不少醫生，因為急診室醫生告訴他/她什麽診斷，或者因為自己的專科慣性思維，或者因為其他人遇到類似病例都那麽診斷治療，還沒有接觸病人之前，對於病人是什麽疾病，已經有了概念。 以後問病史查體，都在有意無意尋找甚至想象需要的證據，支持自己先入為主的診斷（Cherry picking），對相反的證據視而不見。實習生匯報病例時，我總是想糾正他們這種習慣，希望他們養成思考質疑的習慣。 但不少時候，我自己也犯同樣的錯誤。
病人 1： 40 歲左右，男。過去史，抑鬱症躁狂症（bipolar), 癲癇。妄想型恐懼兩個多星期，來到急診室。急診室總是要查一大堆檢查，包括腦袋CT。 發現病人血鈉122。妄想症是精神科醫生的事。但是血鈉低，就成了內科的事情。 即使這個病人因為精神病需要收入精神科，也得等內科毛病控製了才能轉到精神科。
低血鈉主要有兩個原因，或者是腎髒吸收水分太多，或者是喝水太多。很多抗精神病藥物，特別是抗抑鬱藥選擇性五羥色胺再攝取抑製劑類（Selective serotonin reuptake inhibitors SSRI）。 不少抗癲癇藥也導致低血鈉。 這些藥物主要是引起抗利尿激素（ADH） 分泌增多。 ADH使腎髒集合管水通道開放，腎髒吸收水增加。 這叫抗利尿激素分泌不當綜合征（Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion SIADH)。
Nurse Practitioner (NP) 收這個病人。我先查了一下。病人有幾個抗抑鬱藥，還有一個抗癲癇藥，可以引起SIADH。給NP發了個短信，告訴她這個病人很可能是SIAHD，暫時停止那幾個藥，找精神科會診，是不是繼續用那幾個藥。另外就是限製病人入水量，每天不超過1000 ml。
病例似乎很簡單。 我還是去看了一下病人。一看就是典型的精神病人，緊張，又好像在探查我的內心活動。 問他是不是喝了很多水。他說沒有。
查完病人半個多小時，NP來報告病例。說她還下了醫囑檢查血液和尿液滲透壓。我說沒必要查滲透壓，查也行。又過了幾小時，查了一下這個病人的化驗結果。病人尿液滲透壓隻有100 多，血液滲透壓還沒有出來。病人血鈉低，尿液滲透壓低。這是典型的多飲導致的低血鈉。精神病人，恐懼妄想，往往喝水很多。血液稀釋，尿液也稀釋。這是腎髒的生理反應，排出過多的水分。治療和SIADH 一樣，限製水攝入。
我開始太自信，查了藥物就認為是SIADH，不想再查是不是有其它可能。特別是病人否認他多飲。大部分醫生和NP, 習慣作一大堆檢查。這個 NP 並不知道為什麽要查滲透壓，鑒別診斷是什麽。 隻是每次收低血鈉病人，慣例得查滲透壓，所以她就要查滲透壓。 慣例很多時候是浪費，但偶爾也會抓住我漏掉的診斷。
這個病人，當天血鈉升高到127，第二天升高到133，已經可以了。精神科醫生說病人沒必要到精神科住院，停了幾個藥，保留了一個。再問病人，他說他那幾天口渴，喝水很多。我告訴他，一天喝水不能超過1000 ml。 然後讓病人出院。
病人 2： 50 多歲，男。20多年前作過什麽腸子手術。沒有其它過去史。身體健康，工作是管道修理工。一天，出去修水泵，突然感到呼吸困難。以後呼吸困難逐漸加重，一活動就呼吸困難。沒有其它症狀。沒有心悸、胸痛或頭暈目眩。
病人到當地的急診室。急診室發現病人房顫，心率160，血壓240/110。趕快注射鈣通道阻斷劑Cardizem。 心率降到110 左右，血壓降到 160 左右。那個醫院要把病人轉過來。我對那裏的急診室醫生開玩笑說： 這個病人你處理的很好， 他可以回家了。
病人來了以後，去看病人。現病史和上麵差不多。查體： 肌肉發達，身體強壯。 表情很緊張。 心跳不規則，典型的房顫。 肺上沒有囉音，下肢沒有水腫。NT-pro 腦鈉肽180， 正常。 CT 報告有點肺水腫。 看了一下CT，看不出有多少肺水腫。隻是右肺上葉中葉之間有點液體。
查完病人，看完資料，我的診斷是： 1 房顫心動過速。 2 高血壓危象。上Cardizem (鈣通道阻斷劑） 靜脈滴注，馬上控製心率血壓。 同時上β阻斷劑metoprolol， 降壓藥 Lisinopril (血管緊張素轉換酶抑製劑），利尿劑氫氯噻嗪。 後麵三個是口服藥。 等口服藥起效後，逐漸降低Cardizem 滴注速度，盡早停止滴注。
房顫治療，除了控製心率，還要考慮是不是抗凝。計算公式是 CHADS2VASC分數。 這個病人隻有1 分，高血壓。 不需要抗凝。
收完病人，就沒我的事了。過了幾天，偶然想起，查了一下這個病人。接手的同事找心血管醫生會診。 這是常規。我有時候不喜歡常規。 這種病人，控製了心率血壓就可以出院。毫無必要找心血管會診。心血管會診，來了就是那一套。 超聲心動圖，運動實驗，冠脈造影，經食道超聲波電擊除顫。除了超聲心動圖，其它都沒用，除了撈錢。
新發現的房顫，常規作超聲心動圖，目的是看心髒有沒有結構異常。99% 都不會發現結構異常。病人運動實驗，冠脈造影都正常，不是什麽意外。但是超聲心動圖發現病人射血分數35%。 這個病人有心衰。高血壓加心衰，這個病人CHADS2VASC分數變成2，應該抗凝。 心血管醫生作經食道心髒超聲波電擊除顫時，發現左心耳內有血凝塊。 不能除顫。上抗凝藥。 出院。
發現心衰出乎我意料。仔細一想，這個病人的症狀，是典型的心衰症狀，一動就呼吸困難。我忽略了。為什麽忽略了這個診斷?
1 轉院的急診室醫生告訴我病人房顫心動過速，血壓特別高。我先入為主，認為病人就是這兩個毛病。
2 體檢沒有心衰的體征。 腦鈉肽正常，CT 沒有明顯的肺水腫。
3 心髒超聲波是不是有錯？在這裏無法隨意看心髒超聲波，無法肯定或否定。
不管怎麽說，如此典型明顯的症狀，不應該忽略,至少得作一個超聲心動圖確診或排除。
病人 3： 男 50多歲。嗜酒，肝硬化，高血壓，糖尿病。一天，神智變化，來到醫院。入院診斷是酒精性肝炎，肝性腦病。
第二天我接手，查房。 病人看起來煩躁不安，脾氣暴躁。開口就要這個止痛藥，那個鎮靜藥。我懷疑這個病人是到醫院找嗎啡的。打定主意，觀察一天就讓他出院。
從病房出來。護士告訴我： 這個病人右嘴角下斜，神智有點模糊，應該作一個MRI。我說： 我沒看出嘴角下斜。神智模糊不是中風的臨床表現，不需要MRI。說完又轉念一想。作就作吧，省的我明天讓他出院時找麻煩。
查完房，找個地方坐下來，寫逐日誌，開處方下醫囑。那個護士過來說： MRI 報告病人有中風。 又把報告給我看。報告說： 病人左側顳葉缺血性中風。我想，這個護士的眼睛還真厲害。我沒看出來她看出來了。
把MRI 看了一下，左側顳葉好像有一點點異常。再去檢查病人，看不出嘴角有什麽下斜。 右側肢體力量稍微弱一點。4+/5. 正常是 5/5。這一點減弱，很難說是中風。即使懷疑，既然MRI 報告有中風，還是得照中風處理。首先表揚護士能幹。然後就是幾個檢查：腦動脈頸動脈造影，超聲心動圖，遙測心電圖。 阿司匹林，它仃，找神經科會診，控製血壓低於180/100.
自然不能讓他出院了。過了兩天，病人每天都是同樣的行為，多種抱怨，要這個藥那個藥。 或者一看見我馬上就變得昏睡不醒。我把他以前的病曆看了一下。兩個星期以前，這個病人來到醫院。說是象癲癇發作。管他的醫生兩天就讓他出院，說他裝病。
我想：我是不是也要把他剛出院？他的表現更像是裝病。 但是MRI 報告有中風又怎麽解釋呢？算了，不趕他出院。 告訴Social worker，找個康複醫院，把他送去吧。如果他是裝病，這一次成功了。
病人 4： 女，80 多歲，太平洋一個島嶼的人。 急診室醫生說： 這個病人突然發生左上肢紅腫熱痛，患了蜂窩組織炎。看病人前，先查了一下記錄。病人幾年前也住過院，入院診斷也是蜂窩組織炎。第二天就出院。
去看病人。 語言不通，通關網絡找到一個翻譯。 沒辦法詳細問病史，隻是知道一點降低情況。病人沒有什麽過去史。早晨起來，突然左手紅腫熱痛，然後迅速向上蔓延，一直到肘關節。 查體： 左手拇指關節突起很高，下麵是嚴重的炎性水腫。整個左前臂，紅腫熱痛非常嚴重，4 度水腫，皮膚燙人，深紅，一摸就叫痛。
我想，病人究竟是什麽病。蜂窩組織炎不可能半天就從零發展到那麽嚴重，那麽大麵積。 如果不是蜂窩組織炎，又是什麽？血管炎？血管炎是係統性疾病，多個係統器官異常，不可能隻是左前臂。 自身免疫性疾病？沒有什麽自身免疫性疾病會如此突然發病。自身免疫性疾病也應該有其它部位器官異常。想來想去，想不出原因。決定按蜂窩組織炎治療，如果兩天沒有改善，上皮質激素當非傳染性炎症治療。
第二天其它醫生接手，找傳染科會診。傳染科說：這個病人是痛風。 傳染科沒停抗菌素，但是馬上給皮質激素。又過了一天，病人幾乎完全恢複正常，出院。
我想：這個病人的症狀是典型的痛風。隻有痛風才能解釋他的發病過程。 我怎麽會漏掉呢。 唯一的解釋是病變發生在左前臂。如果發生在左腳右腳，特別是發生在大拇趾，我大概不會漏掉。 又查了一下記錄。上次病人出院記錄，寫的清清楚楚：痛風。我隻讀了入院誌，沒讀出院誌。
第一個案列，SIADH，化驗結果urine osmolarity 是應該升高，是吧。 另外，這個case， bipolar， 他用lithium嗎，如果用的話，lithium 應該是利尿的，diurerics 效果，為什麽會出現相反的呢？ 如果沒有用的話，能夠直接上lithium 嗎，這樣一舉兩得？