行醫原則之一，總是持懷疑之心。 這個診斷是不是正確？ 是不是有足夠的證據支持？這個藥物有沒有必要？ …… 很多醫生沒有這個習慣。看他們無憂無慮，信心飽滿， 有時候我感到自己是沒事找事。
病人1：20 多歲女性，過去史癲癇和IgA 腎病、腎衰透析、一年前腎移植。 病人在餐館打工洗盤子。 一天，幹了8個小時將要下班。突然失去知覺幾分鍾。 周圍的人說她像是發作癲癇。收進醫院。 病人本來就在上癲癇藥。 入院後把劑量加大。
第二天接手，先看入院誌和門診藥物紀錄。這個病人還在服抗凝藥 Eliquis，但是從過去史看不出這個病人為什麽要服抗凝劑。寫下查房要問的問題： 1 究竟是不是癲癇發作？ 2 為什麽服抗凝劑？
查房，病人神智清楚。 問她昨天發作怎麽回事。回答和入院誌差不多。她自己記不清楚發作的情況, 但是清醒後記得發作前的事情。癲癇大發作，發作以後往往有一段時間嗜睡模糊。 這個病人沒有這種症狀。又問她以前癲癇是怎麽回事。她說：曾經有幾次，透析要完的時候，四肢打抖。“有沒有四肢抽搐？ ” “沒有。” 再問她為什麽服用抗凝劑。 她說以前透析的時候，服抗凝劑好像是為了防止透析管凝血。 但是腎髒移植以後，不知道什麽原因沒停。
我認為這個病人： 1 不管是以前的癲癇史，還是昨天的所謂癲癇發作，疑問太多，很難說是不是癲癇。2 這個病人沒有服抗凝劑的指征。沒有透析服抗凝劑的用法。 即使有，腎髒移植以後，也不需要抗凝劑。可能是腎髒移植以後，沒有醫生注意她為什麽在服抗凝劑，病人冤枉服了一年多抗凝劑。
神經科醫生自然在會診。 我告訴神經科醫生，我懷疑這個病人有沒有癲癇。神經科醫生說： 他也懷疑。 但他還是建議繼續用抗癲癇藥。行，我也不想爭。讓病人住院24小時，沒有癲癇。出院，繼續服抗癲癇藥，停止抗凝劑。
我想，這個病人一年多，不知道看了多少醫生。 家庭醫生，神經科醫生，腎髒科醫生，為什麽沒有一個醫生問一問，她為什麽在服抗凝劑？ 指征是什麽？此外， IgA 腎病20歲就腎衰透析換腎太少見，不知道她是不是真的該透析該移植。不過，也沒辦法追查了。
病人 2：男， 60多歲： 過去史：高血壓，GERD，纖維肌肉痛（Fibromyalgia）。
1個月前早晨醒來，發現右側肢體軟弱。可以走路，可以舉手，但是拿杯子不穩，經常摔倒。逐漸加重。不能梳頭。
病人有多個部位嚴重肌肉疼痛，但是沒有變化。 沒有什麽造成精神緊張的事情。
查體： 右側肢體力量4+/5，稍微弱一點。左側正常5/5。腦袋MRI 正常。
神經科會診。作頸椎骨髓MRI， 發現頸部 C 3-5 椎管狹窄。 左側和右側 C 5-6 椎間孔狹窄。神經科找神經外科會診。 神經外科決定馬上作頸椎前路椎間盤切除融合術 (anterior cervical discectomy and fusion ACDF)。
這種病人名義上是我的病人，實際上是神經科、神經外科的病人。我每天去說聲Hello 就行。 仍然習慣性地問病史查體，讀神經科神經外科的記錄，讀化驗MRI 報告，看看MRI 圖像。 然後開始自我發問：一側肢體無力，往往是中風。但是腦袋MRI正常。這個病人頸椎椎管狹窄，應該是兩側上肢疼痛無力，而不是一側上下肢都無力。 另外，椎管狹窄，椎間孔狹窄，往往是逐漸發病，逐漸加重。 不是突然發病，除非有什麽外傷。更不是一覺睡醒就突然發作。 好像睡眠導致椎間盤突然向前突擊，或者脊椎一晚上暴長。 另外，
和他的纖維肌肉痛有什麽關係？病人在服用 Pregabalin and duloxetine。 這是治療纖維肌肉痛的最佳組合， 我沒法再調整藥物。
第二天早晨病人就作了手術。下午我去看病人，右上肢力量更弱。第三天，病人右側上下肢機會完全恢複正常。 這時候我才注意到，病人有點神經質。第四天，病人出院。神經科神經外科醫生，對他們的診斷沒有一點疑問。既然手術如此成功，還有什麽疑問？ 即使手術不成功，診斷也沒有錯。 隻是病人椎管狹窄太嚴重，或者脊髓已經受損，手術無法修複。
難道病人右側上下肢軟弱真的是脊椎狹窄造成？我仍然不相信。 病人也許是精神有點毛病，軀體化障礙（somatization disorder）。Somatization disorder 的意思是病人有症狀有體檢異常，但是無法用病人被發現的疾病解釋。心理障礙心理治療，ACDF 手術也許起了安慰劑作用。 如果真是如此，這是天價安慰劑。
病人 3： 60多歲男性。過去史：心衰、射血分數 25%，類風關10 多年和吸毒。
一天到下麵的醫院。 說他的類風關治療了半年，沒有改善。 又說他下肢疼痛水腫，越來越重。那裏的急診室查了一大堆，包括下肢CT 血管造影。CT 血管造影報告說下肢血管狹窄。趕快把病人轉到這裏，說需要血管外科診斷治療。
該我收這個病人。先把轉院記錄看了一下，特別是CT 報告。CT 報告說： 下肢深部股動脈血流正常，淺表股動脈狹窄。我想，既然深部股動脈正常，還有什麽必要找血管外科？ 這個病人沒有搭橋或者放支架的指征。
去看病人。他主要的抱怨是類風關治療了半年，反而越來越嚴重。下肢紅腫熱痛，手也紅腫熱痛。問他服什麽藥治療類風關，回答說methotrexate (甲氨蝶呤)。甲氨蝶呤是治療類風關的主力。我遇到的病人用甲氨蝶呤，好像都有效。 不過，我也隻遇到幾個類風關。
查體： 雙手掌指關節，近端指關節，嚴重紅腫熱痛，典型的類風關。再看下肢，兩側小腿前麵，一大片斑塊，紅腫熱痛。不是典型的類風關，而是典型的炎症表現。
這個病人，我認為主要是類風關治療不好。如果確實是下肢動脈狹窄，症狀應該是行走疼痛，體征是皮膚蒼白冰涼。
治療是繼續服用甲氨蝶呤，再加柳氮磺胺吡啶（Salfasalazine）和羥氯喹。 這叫三聯治療。當然要查查類風關因子，查CCT 證實一下。既然是衝著血管外科來，還是得找血管外科會診。血管外科說： 沒必要作手術，繼續藥物治療。病人住了幾天院，紅腫熱痛改善，出院。
轉院醫生一看到CT 造影報告下肢動脈狹窄，馬上就認為病人下肢症狀體征，是動脈狹窄所作。完全看不到病人症狀體征所表現的，是完全不同的疾病。也沒有仔細讀報告，究竟是什麽血管狹窄，狹窄的程度。
沒有習慣發問的醫生，不斷收病人轉病人，不斷開藥開貴藥不斷增加劑量, 不斷作胃鏡腸鏡不斷作手術，不斷掙錢掙大錢。我不斷沾光沾大光。
