病人，男，50 多歲。過去史： 高血壓、高血脂、糖尿病、慢性腎功不全III 期，非酒精性脂肪肝。
幾個星期食欲差，吃喝很少，身體虛弱。來到醫院。急診室一查，肌酐11，血鉀6.6。 收入ICU，入院診斷： 1 急性腎衰。 2 肝性腦病。 3 乳酸血症。 自然找腎髒科會診。 腎髒科的診斷是： 急性腎衰。 治療方案：持續透析 （CRRT）。透析的理由是肌酐11，血鉀6.6.
肌酐高從來不是透析的指征。血鉀6.6，稍微高一點。不需要透析。藥物治療後，血鉀不下降，才需要透析。病人急性腎衰，病因是什麽？不追查病因，不治療病因。就像一個人呼吸困難，不管你是肺炎還是肺水腫。一來就插管上呼吸機，其它什麽都不管不治療。就像一個人心衰，不管是心肌梗塞，還是心室肥厚，一來就上人工心髒。再也沒有藥物治療。
病人血壓88/54左右，當天上去甲腎上腺素。
第二天我接手。首要問題是，病人腎衰原因是什麽？ 原因顯而易見，幾個星期進食太差，脫水，腎髒灌流不好。 這叫腎前腎衰。 另外，病人有脂肪肝，肝硬化，也導致腎髒灌流不好。 這就肝腎綜合征（hepatorenal syndrome）。 治療是什麽？ 不是透析，不是去甲腎上腺素，而是輸液。 既然是脫水，就得補液，道理並不深奧。透析隻能讓腎功越來越差（？）。去甲腎上腺素讓血壓正常，但是如果沒有足夠的液體，隻能讓組織灌流，腎髒灌流更差。因為收縮小動脈血管，使進入組織的血流減少。
查房，沒有什麽新信息，隻是證實了我的診斷。下醫囑輸液 150 ml/hour。腎髒科醫生已經開始了透析，沒辦法阻止。肌酐高，血鉀高，他似乎理直氣壯透析。腎髒科醫生不是在診斷分析病人是不是有透析的指征，而是在尋找理由是不是可以透析。至於腎功不好的原因是什麽，他們毫無興趣。也許他們根本就不想找病因治療病因，好讓病人終身透析，終身送錢。
第三天早晨一看，腎髒科醫生把我的輸液停了。給他發了個短信。沒有回答。一看不在線上。另一個腎髒科醫生值班。
馬上又開一個輸液醫囑。專門寫道：如果要停止輸液，請先和我討論。 下文5點，ICU護士來短信，說腎髒科醫生停掉了輸液。 這個ICU護士隻是告訴我，並不是問我同意不同意。醫院文化，專科醫生高普科醫生一檔，護士習慣聽專科醫生的話。雖然照理說，我是負責的醫生，應該以我說的為準。 和我打交道多的護士，有的要聽我的話。有什麽專科醫生要改我的醫囑，她們要我同意才肯改。ICU 的護士交道不多，沒辦法讓她們聽我的。如果把官司打到醫院，還是專科醫生贏。該下班了，我也懶得管了。
第四天，到ICU 找到那個護士，告訴她應該聽我的。她說，我應該和腎髒科醫生談。先給腎髒科醫生發了個短信。隨後在走廊上碰到他。我告訴他：這個病人腎衰是因為脫水，輸液是唯一治療病因，挽救腎髒的治療。他說：已經給病人快速輸液（bolus）500 ml， 沒有效。 我說： 病人脫水幾個星期，500 ml 遠遠不夠，沒有什麽治療可以立竿見影。他回答： 他剛接手，不了解情況。他要去ICU，查了病人再決定。
一個小時後，護士來短信說：腎髒科醫生停止了輸液。 他似乎存心不讓病人腎髒恢複。那天是我最後一天管這個病人。就由他吧，眼不見心不煩。
以後跟蹤了一下這個病人。一直沒有輸液。每天液體進出量是600 ml左右。出來的液體都是透析出來的，沒有尿液。如果加上出汗呼吸，病人每天液體負平衡至少是300 ml。 病人繼續脫水。
我在逐日誌上寫了肝腎綜合征。腎髒科醫生找胃腸道會診。胃腸道醫生一來，再上兩個升壓藥： midodrine 和 Octreotide（收縮內髒血管，治療肝腎綜合征的主要藥物）。 胃腸道醫生自然不會要求輸液。既然是肝腎綜合征，上這兩個藥就夠了。不可能注意到病人脫水問題。
又治療了幾天，病人血壓一直低，仍然沒有尿液。 胃腸道醫生說：病人肝腎綜合征嚴重，應該作肝髒移植。 於是和州立醫學院附屬醫院商量。真的把病人轉過去，等候肝髒抑製。
一個也許輸液就可以恢複的腎衰，這麽一折騰，腎髒完了。還可以工作一段時間的肝髒也完了。
