病人，男，近 40歲，煙齡酒齡毒品齡20多，丙肝陽性。
根據入院誌：入院前3天停止喝酒，隨後腹痛嘔吐。持續3天，病人終於來到醫院。
實驗室檢查： 膽紅素3.3 （正常 < 1），INR 1.8, 轉氨酶 AST > 8000, ALT >9000, 對乙酰氨基酚 <3 (正常範圍）。
入院診斷：可能在急性肝炎及長期喝酒肝功進行性退化情況下，丙肝導致的急性肝髒衰竭。
我認為這個病史太不詳細，診斷也有問題。首先看看肝功指標。 膽紅素升高，INR 升高，表示肝功不好。既可以是因為肝硬化，也可以是因為急性肝功衰竭導致肝功不良。轉氨酶升高是肝損傷的指標。因為肝細胞破壞，肝細胞內轉氨酶釋放到血液。肝細胞損傷可以有很多可能，酒精中毒、病毒性肝炎、腹部疾病、 腹部外傷和心衰肝髒灌流下降。這個病人轉氨酶高的難以想象。 我遇到過最高的轉氨酶，是2000 左右。這已經是非常嚴重的肝損傷。往往是急性心肌梗塞，心衰，導致肝髒血流嚴重下降，稱之為休克肝。 這個病人轉氨酶超過8000-9000，毫無疑問是急性。因為不可能有長期如此高的轉氨酶，長期如此嚴重的肝損傷而不死。
急性肝髒衰竭，病因究竟是什麽？
丙肝？ 病人有慢性丙肝， 沒有治療則可能逐漸惡化， 但不是突然惡化。
其它肝炎？甲肝是急性。甲肝是第三世界國家的疾病，糞口傳播，在美國很少。甲肝的轉氨酶有可能超過1000，但是很少，大部分400-500 左右。幾乎沒有達到8000-9000的。
長期喝酒。 長期喝酒導致脂肪肝，肝硬化。 肝硬化轉氨酶往往正常甚至低於正常，而不是突然升高。
是不是心衰？ 從入院誌看，病人沒有心衰病史，也沒有心衰症狀體征：呼吸困難，水腫 等等。
從入院誌找不到病因是什麽。 我決定查房時，仔細問問病史。
查房。病人看起來不錯，不像是轉氨酶8000-9000 的人。 臉也不黃，神智清楚，回答問題清清楚楚。他說他天天喝威士忌。入院前3天，喝得醉醺醺的，摔在地上，把腦袋碰傷。開始吃Tylenol (泰諾), 10小時內，吃了10片。問他一片劑量是多少，他不知道。 10小時後開始昏睡。不知道睡了多久。醒過來，別人說他看起來像是有重病。他自己惡心，嘔吐，嚴重腹痛。拖了3天，才來到醫院。
Tylenol (泰諾)，化學名叫 對乙酰氨基酚（Acetaminophen ），解熱鎮痛常用藥，是很安全的藥物。但是，劑量過大，特別是短時間內服用，可以損害肝髒。
對乙酰氨基酚在肝髒內，大部分與硫酸鹽、葡糖醛酸結合，從尿液中排出。小部分原型從尿液排出。另一小部分，被肝髒細胞色素酶CYP2E1轉化為N-乙酰基對苯醌亞胺（N-acetyl-p-benzoquinoneimine NAPQI）。NAPQI有毒。但是肝髒內有穀胱甘肽（glutathione）和NAPQI 結合，轉換為無害代謝物，從尿液排出。 如果Tylenol 劑量太大，部分NAPQI 漏網，則損害肝髒。NAPQI 和含有半胱氨酸的蛋白質結合，特別是線粒體酶，使肝髒不能產生ATP，缺乏能量供應。 同時產生氧自由基，破壞細胞膜。
Tylenol 最高劑量每天4 克，推薦每天3克，特別是連續服用7天以上者。肝功不良者，每天最好低於2克。一次超過150 mg/kg ( 或者 >7.5克, 不管體重) 是中毒劑量。另外，可以根據對乙酰氨基酚血液濃度及服藥時間，查表（nomogram） 判斷病人是否中毒。 這個病人來醫院時間太晚，查表已經沒用。
這個病人服了多少不知道。美國市場上的Tylenol，一片可以是325毫克、500 毫克或者650 毫克。假設這個病人服的是650 毫克一片。他10小時共服了6.5克。 超過推薦最高劑量，但是沒有達到中毒劑量。也許他吃了不止10片。
病人是酒君子。 酒精與Tylenol 競爭肝髒細胞色素酶CYP2E1，減少Tylenol 毒性代謝物NAPQI的產生。 在服Tylenol時，同時喝酒也許有保護作用。 但是長期喝酒，可以誘導肝髒細胞色素酶CYP2E1的產生，並耗竭穀胱甘肽（glutathione）, 從而增加NAPQI產生。理論上說，可以加重Tylenol 對肝髒的毒性作用。回顧性研究發現，一次服用過量Tylenol, 慢性酒君子並不加重Tylenol 毒性。 連續服用Tylenol 幾天，即使劑量低於中毒劑量，慢性酒君子加重Tylenol 毒性。
這個病人是慢性酒君子，可能加重Tylenol 毒性。又在服Tylenol 的時候喝酒，或者剛喝完酒就服Tylenol, 這時候酒精有保護作用。 他10小時服了10 片Tylenol或者更多，究竟算一次服用，還是連續服用？ 酒精是否加重Tylenol 的肝毒性？ 正反都有支持和反對證據。
病人有丙肝，肝功低下，使Tylenol 半衰期延長，也許可以加重毒性。 但是肝硬化又使細胞色素酶CYP2E1下降，減少NAPQI產生，也許有保護作用。
我認為，這個病人服用接近毒性劑量的Tylenol, 加上長期嗜酒，導致嚴重肝損傷，肝功衰竭。 支持這個診斷的證據，並不充分。但這是唯一可以接受的診斷。
治療？ 治療就是靜脈注射/滴注或者口服N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）。N-乙酰半胱氨酸提供穀胱甘肽，和NAPQI結合，使之變成無害產品，從尿液排出。但是N-乙酰半胱氨酸要有效，必須在Tylenol引起損傷以前，就把NAPQI結合排出。 如果肝損傷已經造成，N-乙酰半胱氨酸沒有作用。對這個病人，用N-乙酰半胱氨酸是死馬當活馬醫。
趕快給這個病人輸N-乙酰半胱氨酸，肝髒沒有恢複。最後轉到另一個醫院，排隊等肝髒移植。
