病人，89 歲老太太。一天，突然惡心嘔吐，來到急診室，收入院。根據入院誌： 病人惡心嘔吐、胸痛、嘴翻泡沫。急診室發現尿瀦留，插入導尿管後，導出1500 ml 尿液。現病史再也沒有其它內容。入院診斷： 1 惡心嘔吐。 2 尿瀦留。3 胸痛
這個入院誌讓我莫名其妙。這個所謂入院診斷，是症狀，而不是診斷。一個病人來到醫院，抱怨發燒，你的入院診斷就是發燒。 這個診斷誰不會，還要醫生幹什麽？ 診斷是什麽疾病，而不是症狀。惡心嘔吐是症狀，病因是什麽？ 病毒感染？ 食物中毒？食道狹窄......?
尿瀦留，原因是什麽？ 老年男性尿瀦留，常常是前列腺肥大。但是女性少有尿瀦留，除非脊柱脊髓急性損傷，如外傷、骨折、腫瘤轉移。 這是急症，需要馬上找到原因，馬上治療，否則病人就會終身下肢癱瘓。胸痛原因是什麽？ 心肌梗塞？ 心包炎？ 肺動脈栓塞？ 這個入院誌，看不到一點線索，看不到一點在問病史查體時，有什麽思考。這種入院誌，如果是實習生，我就打回去重來。
這個病人收在觀察病房，nurse practitioner (NP) 在管。這種病人，我一般查查病人。 寫一個簡短的逐日誌，告訴NP我的診斷和治療計劃是什麽。另外，簡短的逐日誌，也是讓我總結，記住這些病人的主要問題。
我在逐日誌上寫道：
1 惡心嘔吐，原因？
2 胸痛， 需要更多細節。
3 尿瀦留，原因？
查房，剛走到這個病房外麵，就碰到NP。 她說她已經查了病人，搞清楚了原因。這個病人發生偏頭痛，因此惡心嘔吐。病人沒有胸痛，而是上腹部痛, 因為惡心嘔吐。病人早晨喝了一大杯咖啡，急著到醫院，沒有拉尿，因此有那麽多尿液。NP 最多花了5分鍾，就把這些問題問清楚了。
我去問了一下這個病人。她的症狀是突發惡心嘔吐，加上頭痛。這個病人可能有偏頭痛，也可能有反複嘔吐綜合征（Cyclic vomiting syndrome）。頭痛消失，嘔吐控製，知道診斷，知道病因，我可以放心讓她出院。
這個收病人的醫生是個Locum。醫院第二天在醫生群裏發電郵，說症狀不能作為診斷。好像也給這個醫生打了電話。他以後的入院誌好多了。原來醫院隨時都在讀我們寫的東西，而且有所行動。有所行動讓我詫異, 也許隻是對小魚而已。
