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微侃醫林 77: 過度檢查過度治療 I

(2022-08-07 14:57:25) 下一個

病人 1: 男、40 多歲。急診室醫生打電話,要我收這個病人。他說:病人昨天來到醫院,抱怨左臂左臉麻木。 入院診斷是中風,腦袋CT陰性。病人入院後恢複正常,自行出院。今天又來到醫院,說他又發生左臉麻木。急診室醫生又作了CT, 沒有異常。

我想,昨天麻木好了,今天又麻木了? 這種麻木中風的可能性太小。也許不是中風,而是精神問題。 先在計算機上查了一下。病人4年前有個中風,MRI 發現右側顳葉有一個小埂塞灶。以後病人每年要來醫院一兩次。 每次都是左臂或者左臉,或者左臂加左臉麻木。每次來都是CT、CT 造影、MRI、心髒超聲波。 每次都正常。看完這些資料,我的印象是: 這個病人幾次來,不是中風,不是一過性腦缺血(TIA),而是精神障礙。

去看病人。 病史說他左臉還是麻木。沒有其它症狀。 問他有沒有什麽家庭或者工作方麵的壓力,回答沒有。查體:模樣有點神經質。四肢感覺力量都正常。左臉右臉都有感覺,但是抱怨左臉麻木。讓他笑一笑。一笑,右邊嘴角往下垂。我想,奇怪了。你左臉麻木。如果真是中風,應該是左側嘴角向下垂,而不是右嘴角。而且右嘴角下垂特別厲害,超過一般中風病人的下垂。

問完病史查完體。 
判斷(Assessment):
1 沒有中風。沒有TIA。
2 左臉麻木病因不知道。可能的原因是: A 三叉神經異常。 B 精神異常。 C 裝病。
計劃(Plan)
觀察一天,沒有變化就出院。
我特別寫道: 這個病人已經作了多次CT, MRI, 心髒超聲波。每次都正常。 沒有必要再作。

中風病人,一過性腦缺血病人,常規作頸動脈造影,心髒超聲波,24小時心電監測。 目的是發現原因:頸動脈狹窄,心髒結構異常,心律失常。 然後糾正或者治療病因,減少再次中風或者嚴重中風的發生率。但是這個病人已經作了多次,以前頸動脈、心髒正常,現在不可能突然不正常。這種病人一入院,總是要作這些檢查,即使明顯地毫無必要。 我寫的目的,隻是表示我不支持這種作法而已。

隻要涉及中風,就得找神經科會診。神經科會診,要求作MRI, 心髒超聲波,加上腦電圖。結果都正常,沒有什麽奇怪。

第二天,病人說他的臉麻木消失。 出院。估計過半年一年,病人又會來急診室。又重複同樣的檢查。沒有幾個人會想一想,究竟有沒有必要作這些檢查。

這個病人,估計就是精神有點毛病,隔一段時間就要來醫院,不來不舒服。如果拒絕他一兩次,大概就不會來了。 但是誰也不會拒絕。急診室醫生不會拒絕,推給住院醫生就行。住院醫生包括我也不會拒絕。爭論的時間比收病人的時間還長。收進來,第二天打發出院,比在急診室直接讓他出院還省事,更重要的是不得罪人。

群友1:弱弱的說一句想法:那個半邊臉麻木又排除中風的病人,根據主訴和體征(口角下垂歪斜),可否考慮麵神經炎(甚至麵癱)解釋,中樞性是對側、周圍性是同側。炎症輕微的是可以治愈或自愈的。
清醫:這個病人是左臉麻木,右嘴角下斜。 鑒別診斷可以包括左側三叉神經,右側麵神經異常。 但是很少發生這種情況。往往隻是三叉神經,或者隻是麵神經異常。 病人左臉麻木,每年來一次,太規律,和病毒引起的三叉神經炎症,時間病程不符合。 病人說話沒有嘴角下斜,叫他笑,他的右嘴角就下斜了。 裝病的可能性更大。

病例 2: 男,50多歲。急診室醫生在電話上說: 病人早晨2點突然胸痛。呼吸性胸痛。來到急診室。心肌酶正常,心電圖異常。作了CT,沒有肺動脈栓塞。已經找了心血管醫生會診。心血管醫生說,病人有心肌梗塞。可以收入院,他們作冠脈造影。

先查了一下這個病人的資料。 過去史:高血壓、糖尿病、哮喘和慢性疼痛。最近作了膽囊切除,兩年前作了胃旁路手術治療肥胖。沒有冠心病史。

然後去看病人。先問胸痛。他說: 早晨兩點,突然發作胸痛。位於胸骨下方,放射到左臂。疼痛是壓力性。呼吸時疼痛加重。嚴重程度10/10(最痛)。到了急診室,給了硝酸甘油,疼痛有一點緩解,但是很快又發作。問病人有沒有冠心病,心肌梗塞。答沒有,去年作了運動試驗,正常。

查體:沒有什麽發現。 胸骨下部有壓痛。 問他和早晨開始發作的胸痛有什麽區別,回答說沒有。

查完病人,回頭再查他的資料。兩年內作了兩次冠脈造影,一次運動試驗,都正常。

急診室的檢查: 心肌酶正常。心電圖導聯 III 有一點T波倒置,急診室醫生認為這是心肌梗塞。在我看來,這麽一點倒置,沒有臨床意義。CT 沒有肺動脈栓塞。 左前降支有鈣化。 心髒超聲波正常。

這個病人胸痛是什麽原因?
不是心肌梗塞。 因為胸痛發作6小時後,心肌酶仍然正常。
不是非穩定性心絞痛(unstable angina),  因為病人沒有心絞痛病史。
CT排除了肺動脈栓塞。
心電圖、心肌酶、心髒超聲波排除了心包炎。
唯一的可能就是胸壁軟組織炎症。但是為什麽突然發生軟組織炎症? 不清楚。

如果是軟組織炎症,怎麽治療? 很簡單,消炎鎮痛。不過,急診室已經找了心血管會診。他們要作什麽就作什麽吧。 等他們做完了,再來作我的。心血管的診斷是非穩定性心絞痛,計劃作冠脈造影。冠脈造影正常。

下午護士來短信。 說病人冠脈造影正常,還是胸痛。硝酸甘油沒用,怎麽辦?我告訴護士: 停掉硝酸甘油,上消炎鎮痛藥 ibuprofen。第二天,病人胸痛降到3/10 (病人開始是10/10, 最痛等級)。 我讓病人出院。

上麵兩個病例,一個所謂中風,一個所謂心肌梗塞或者非穩定性心絞痛。 稍微留心一下病史,就知道不是那些診斷。稍微注意一下,就會看到,病人以前有類似的症狀,CT, MRI, 運動試驗,冠脈造影都正常。再作也會正常。但是這些神經科醫生,心血管醫生,沒有一點猶豫,一來就下診斷,中風,  TIA, 非穩定性下降。 隨之就來CT, MRI, 冠脈造影。腦電圖更荒唐。完全沒有癲癇的表現, 作什麽腦電圖?

是思維慣性,思維惰性? 還是貪婪,多作造影多掙錢?神經科醫生作那些,掙不了多少錢。冠脈造影倒是可以掙不少錢。也許下意識中想多作造影掙錢,於是有意無意把診斷往那個方向推。到了後來,心血管醫生,自己都不知道怎麽診斷,鑒別診斷胸痛。隻要病人胸痛,條件反射診斷心肌梗塞,計劃冠脈造影。自己還以為是正確的處理。

病例 3,女, 70 多歲。過去史:糖尿病,肥胖,高血壓,據說還有舒張性心衰。曾經腰椎骨折,作了手術。腰部仍然疼痛。來到急診室。急診室發現下肢水腫3+ 。 診斷慢性舒張性心衰急性加重。 腰痛成了次要診斷。

入院以後,上了一兩天利尿劑速尿。入院時肌酐是1.1 mg/dL,入院後兩天升到1.5左右。於是找腎髒科會診。腎髒科習慣性地停掉利尿劑。

利尿劑為什麽導致肌酐上升?
1 利尿導致血漿濃縮。肌酐顯得高。腎功並沒有下降。
2 利尿導致血容量減少,腎髒灌流減少,腎小球濾過減少,肌酐濾過減少。
這都不是大問題,隻要肌酐不是上升太多,隻要尿量正常。

過了兩天,我接手,準備讓這個病人出院。護士告訴我,腎髒科醫生準備給病人作透析。
見怪不怪。我也不想爭論。隻是發了個短信,說我準備讓病人出院。透析好像沒必要。

腎髒科回答說:病人下肢水腫加劇,尿量減少,所以需要透析。透了幾天。病人尿量越來越少。也不知道病人還要透析多久。

實在忍不住。有一天,我問腎髒科醫生說; 病人有點水腫,上了利尿劑。你把利尿劑停掉,說怕引起腎功不良。利尿劑停掉,水腫增加,於是你給病人透析。透析純粹就是廢棄腎髒。這時候你又不擔心腎功不良了? 你的邏輯是什麽?另外我告訴腎髒科醫生,病人進水量太少,又在透析。小心病人脫水。

這麽一說,腎髒科再次透析的時候,進水2500,出水300。這種透析,不是排除體內液體,而是增加體內液體。腎髒科醫生透析的借口是消除水腫,排除液體。現在還有什麽透析的借口? 這一次透析後,病人終於出院。 但是腎髒科醫生還要隨訪。什麽時候又拖去透析我也不知道。

可憐這個病人,到醫院來,腎髒好好的。 東整西整,不是腎衰也整成了腎衰。 這樣的病人,不知有多少。

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閱讀 ()評論 (11)
評論
楊和柳 回複 悄悄話 樓主麻煩貼個華夏文摘的網址,可以過去看啊,寫得真好!
鍋沿 回複 悄悄話 我說呢,怎麽從77開始,原來把這頭忘了。
aunt4 回複 悄悄話 MALPRACTICE LAW SUITE
並州客 回複 悄悄話 謝謝各位閱讀評論。昨天在華夏文摘貼這篇文章時,突然想到我在文學城有一個戶頭,為什麽不把文章也貼在這裏。 看來是一個聰明的決定。 美國醫療界的種種弊病,大概是全世界醫療界的通病。 不知道其它行業,如金融,律師等等怎麽樣。
cwang28 回複 悄悄話 為有責任感有良心的好醫生點讚!
alpha123 回複 悄悄話 平安活著不容易,防火防盜防contractor防doctor………
智商不夠活著都不平安
frederickj 回複 悄悄話 像您這樣有良心的醫生太少了。
portfolio 回複 悄悄話 不是過度檢查過度治療,而是為了賺錢贏利而專門設計出來的坑蒙拐騙術——無需的檢查,無效的治療。所謂的現代醫學/醫療,從治病救人蛻變成賺錢害人。
零不是數 回複 悄悄話 如果指導意見中包括某項檢查而醫生沒有做,將來有可能被告。
醫生沒有時間和精力去打那些狗屁官司,結果就是和保險公司和解賠錢。
luck86 回複 悄悄話 象樓主這樣有責任心,會費心去分析的醫生變得少,很多真的是在照本宣課,根本不願過腦子。
6ba6 回複 悄悄話 Codes of practice 照本宣科,撇清責任,保持高薪啊
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