東坡學士
國遠家離已卅年，蹉跎歲月過雲煙。書生漫道無一用，經緯書齋自有天。
來源：決策與信息
李玲，北京大學國家發展研究究院/中國經濟研究中心經濟學教授，博士生導師、北京大學“十佳教師”。曾任美國馬裏蘭Towson大學經濟學院副教授(終身職)，並在美國匹茲堡大學經濟係、香港理工大學管理係任教，目前兼任中國衛生經濟學會副會長、國務院醫改專家谘詢委員、衛生部政策與管理研究專家委員、國務院城鎮居民基本醫療保險試點評估專家，北京市政府顧問、廣東省醫療衛生改革顧問，中國老年協會副會長等職。其目前的主要教學和研究領城是：衛生經濟學、老年經濟學、公共財政和經濟增長。同時，在國際和國內發表了大量學術文章和專著，曾參與中國醫改方案製定。
瑪雅，《鳳凰周刊》執行主編、美國政治學博士。著有《戰略高度中國思想界訪談錄》、《當代中國思想界國是訪談錄》(海外版)、《親曆美利堅家庭寫真、社會繪本、政治影像》;主編《聚焦當代中國價值觀》、《人民共和國六十年與中國模式》、《美國的邏輯，意識形態與內政外交》、《美國的邏輯，中國可否複製?》(海外版);在美國出版英文論著《中國民主進程中的國家與社會》(State and Society in China’s Democratic Transition，Routledge，NewYork)
7月18日，世界衛生組織總幹事陳馮富珍在中國衛生部和世衛組織於北京舉行的《患者安全教程指南》中文版發布會上，稱讚“中國醫改是以人為本的好政策”。陳馮富珍說：“現在全世界都在醫改。中國有 13億人口，醫改的難度更大，但過去 5年取得的成績舉世矚目，醫療保障覆蓋率從30%上升到 95%。”她還說，這不單單是她個人的看法，很多獨立專家都認同“中國政府在這方麵做得很好”。
此前不到一個月，美國最高法院 6月 28日做出裁決，總統奧巴馬兩年前簽署的醫改法案核心內容強製參保條款不違憲。2010年初，憑借當時民主黨控製國會參眾兩院的“天時地利人和”，奧巴馬力推的醫改法案獲得通過。但其後，全美有 26個州相繼出現違憲訴訟。對奧巴馬而言，醫改法案是他最重要的一大政績，但也是對手羅姆尼極力想要命中的標靶，最高法院力避違憲的終裁，使他在總統大選的對決中躲過一劫。
對於任何現代國家來說，醫療保障作為最大的民生問題之一，都是不可忽視的政治議題。一國的醫療保障體係反映其政府的執政理念和執政能力，是檢驗其政製合理性和政策有效性的一個硬指標。從這個意義來看，中國 60多年來醫療保障體係的總體發展如何?相比美國資本主義市場化體係，社會主義醫療保障體係有何優勢?美國醫改的一波三折對中國醫改有何借鑒?中國在市場化轉型中，醫療保障體係經曆了怎樣一個損毀與重建的過程?都值得探討。為此，專訪李玲教授，聽聽她的見解。
中國的健康水平超越經濟發展水平
瑪雅：世界衛生組織總幹事陳馮富珍近日稱讚說，中國醫改取得了舉世矚目的成績。你長期研究中國以及世界各國的醫療體係，中國 60多年來醫療保障的總體情況如何?在世界國家中處於什麽水平?
李玲：談中國 60年來的醫療保障，要分為前30年和後30年。前30年我們創造了一個中國奇跡，因為沒有哪個國家可以花那麽少的錢，就解決了老百姓的基本醫療問題。而且我們走的路真正是叫中國模式，它改變了工業革命以後的西方醫學模式。工業革命以後的醫學模式是，科學技術越來越發達，新藥、新設備、新儀器，專業化、正規化，醫生一定要經過高精尖的培養，整個醫學模式是往高精尖走。對於發展中國家來說，這就造成了越來越多的人看不起病，因為個人沒錢，政府也付不起。而中國走的恰恰是另外一條路，農村的赤腳醫生，這是中國人的一大創舉。赤腳醫生不是正規的醫生，按照今天的標準根本就沒有行醫的資質。但是毛澤東當時說過一句話，這總比去廟裏拜菩薩、求香火好，比沒有好。後來西方在經濟學裏有個理論叫“幹中學”，其實赤腳醫生就是幹中學的產物。用很短的時間給他一個培訓，然後他就邊幹邊學，雖然不正規，但是出不了什麽大事。一來他是處理常見病、多發病，二來是用中醫手段，治不好病也出不了大問題。但是不會像現在，一針打進去，一刀開下去，搞不好就鬧出人命。
瑪雅：照這麽說，中國能走出一條不同於西方醫學模式的路，主要得益於中醫?
李玲：我覺得，更多的是因為共產黨的組織形態。共產黨為什麽能勝利?就是它超強的組織能力，把基層百姓組織起來，亦兵亦民，人民戰爭，無堅不摧。農村合作醫療就是將這種組織能力、組織資源與傳統的中醫結合起來，實際上靠的是群防群控，也就是發動群眾，讓每個人都成為健康的生產者。赤腳醫生不是真正的醫生，他們是維護農民健康的發動者和組織者，給農民健康的普及教育，預防疾病，治療一些常見病。城市裏的工廠有醫院或者衛生室，廠醫的工作和赤腳醫生相似，主要是預防疾病和促進健康。一些小毛病，也是用最簡單的中醫的方法治療，效果非常好。所以，中國 1949年人均預期壽命隻有35歲，到1978年已經是68歲了。
國際衛生組織 1978年在阿拉木圖召開年會，那是一個裏程碑式的大會。參會各國的政要們簽署了“阿拉木圖宣言 ”，主要內容是到 2000年實現 health for all。這個可以有兩種翻譯，一種是人人享有健康，另一種是人人享有基本醫療衛生。它的背景就是推廣中國經驗，因為中國解決了這個問題，走出了發展中國家的路，這給了國際衛生組織極大的鼓舞。後來大量發展中國家都是學的中國經驗，你到印度尼西亞、馬來西亞、泰國去，他們說，我們的醫療體製是學的你們中國，包括印度也是學的中國。
但是曆史的詭異之處就是，1978年中國開始轉型，國際衛生組織最推崇的農村合作醫療製度以及赤腳醫生隊伍 1978年開始土崩瓦解。因為這個製度依附的是集體經濟，集體經濟沒有了，它也就失去了存在的基礎。
瑪雅：由此帶來的前後3 0年的最大變化是什麽?
李玲：在我看來，最大的變化是，前 30年醫療衛生的重點是在農村，在基層，醫療資源的配置，包括人才的培養，都是想方設法來解決健康普及的問題，城市大醫院的醫生都下農村巡回醫療。但是1978年以後走的另外一條路，醫療衛生的重點逐步從農村轉為城市，優質資源都往城市集中，農村漸漸被淡忘了。在這個過程中，不可否認，城市醫院發生了翻天覆地的變化，樓越蓋越好，設備越來越先進。尤其是大城市的大醫院，這 30年的醫療技術確實跟上了世界水平，甚至在超過。有能力或者有權力的人享受到的醫療服務是國際一流水平，這是毫無疑問的。然而，我們犧牲的是大多數人的利益，農民基本沒人管了。包括城市不在社會保障係列中的人群，基本上是小病拖著、大病扛著，醫療完全變成了個人的事情。
在這個過程中，隨著國有企業改製，政府稅收不斷削減，政府在醫療上的投入也逐年下降。1978年政府投入占總的衛生投入 30%以上，再加上企業投入，個人的醫療負擔平均不到 20%。但是到了 2002年，政府投入下降到 17%，這在全世界都是最低的。個人醫療費用比例高達 60%以上，也是世界之最。
縱觀 60多年中國醫療保健的發展，實事求是地說，作為我們這個人均收入水平的國家，我們的醫療水平，包括健康指標，是高於收入水平的。但是前後 30年走的是完全不同的路，各有利弊。如果從健康績效來衡量，後 30年是遠遠低於前 30年的。前 30年人均預期壽命從 35歲增長到 68歲。後 30年，根據我現有的數據，1978年到 2003年，人均預期壽命隻增長了 3歲多，也就是 71歲左右，增速低於國際平均水平，遠遠低於發展中國家。你可能會說，68歲就很難再增長了，但是香港、台灣、日本都比我們基數高，其增速都比我們快。
瑪雅：為什麽會出現這種差距?
李玲：我認為，和我們後來的製度安排有很大關係。健康績效的下降很大程度上不是城市，而是農村，因為我們基數最大的是農村人口。農村合作醫療瓦解後，公共衛生沒有了，農民回歸到有病不看了。特別是生孩子，有些地方去醫院生不起，接產婆到家裏接生，死亡率上升。
瑪雅：這是一個倒退。
李玲：的確，健康績效一下子就下來了。
2003年 SARS的發生是個轉折點。SARS以後，中國政府開始注重醫療衛生。那場傳染病可以說是中國發展中的一個重大轉折點，在那以後才提出科學發展觀。我覺得，是 SARS給了政府和公眾一個反思的機會，意識到僅僅抓經濟是遠遠不夠的，必須轉變發展方式。
瑪雅：災難震動了政府，帶來了變革。
李玲：災難推動曆史前進。2003年以後，政府對醫療衛生的重視程度加強了。農村新型合作醫療開始實施，健康績效提高很快，產婦、嬰兒的死亡率大幅下降。2000年國際衛生組織給我們的公平性排位是 188位，全世界倒數第四。2003年以後情況不斷在改變，如果在國際上排位，是可以往前排一些的，不過目前還沒有最新排名。總體來說，中國的健康水平超越我們現在的經濟發展水平。我們走過一段挫折的路，現在重新回到正確的方向上來了，正在往前走。
社會主義醫療體係遠遠好於資本主義
瑪雅：從你的分析來看，一國的醫療保障體係與它的發展模式相關，那麽換個角度來說，一國醫療保障的發展對其總體經濟發展有什麽影響?
李玲：這是至關重要的。一個國家醫療保障體係的發展對總體經濟發展非常重要，因為健康的勞動力是經濟發展的推動力。有一個好的醫療體係，就意味著可以用比較低的成本產生比較高的健康水平，從整個宏觀經濟來說，運行成本就很低。較低的成本能夠產出較高的健康，就像我們前 30年那樣，那你想，這麽多健康的勞動力怎麽能不促進健康的經濟發展呢?我們做過研究，中國這 30年經濟能夠快速發展，健康、有知識的勞動力是最大的推動力，二者顯著相關。
對比美國，奧巴馬上台正好趕上金融危機，他為什麽把醫改作為首要任務?就是因為整個美國的醫療服務體係費用太高了，人均 8000美元，占GDP的 18%。一個人一年看病就花去 8000美元，你想想這是多高的費用?這就是勞動力的成本呀。所以奧巴馬說，這已經使美國經濟失去了競爭力。而且美國 1/3家庭破產都和醫療相關，一場病也會像我們中國說的，造成一個家庭因病致貧、因病返貧。所以，一個國家的醫療體係對它的總體發展，不論從人力資本的角度，還是社會成本的角度，影響都非常大。
一國的醫療體係與經濟增長也是聯在一起的，醫藥、耗材、設備等所有和健康相關的產業都是新的經濟增長點。現在生物製藥、設備耗材，比如核磁共振、CT等，整個世界市場被美國、日本、歐洲占領，市場非常大，利潤非常高，這就是他們新的經濟增長點。為什麽我們要調整經濟結構?我們現在的結構太不合理了。我們靠過去積累下來的健康、年輕、有知識、遵紀守法、勤勞肯幹的勞動力，給全世界生產低端產品，供全世界人消費。結果，破壞了我們的健康，汙染了我們的環境，消耗了我們的資源，完了呢?掙來那三瓜倆棗的，因為利潤很薄嘛。可是這錢幹嗎去了?買藥吃呀，買儀器設備回來治病呀。我們國家現在進口藥占 70%，設備耗材基本上是進口的，支架、鋼板、核磁、彩超、CT，都是進口的。掙來的三瓜倆棗一下子就都還給人家了，虧不虧呀?為什麽美國人那麽舒舒服服的，他那個國家就能發展得挺好?他都是利潤極高的產業。你在美國多年，你能看到 made in China的藥嗎?所以，我們的經濟結構一定要改變，包括健康這個產業，否則中國經濟走不出目前的困境。中國 13億人的市場為什麽不吃自己造的藥?為什麽不用自己生產的耗材、自己造的儀器設備?
瑪雅：說到美國，美國以及西方各國的醫療體係經曆了怎樣的發展過程?與資本主義國家相比，社會主義醫療保障體係有什麽優勢?
李玲：從來沒有人問過我這個問題，因為現在講“普-世-價值”，不提社會主義了。這麽說吧，社會主義醫療保障體係遠遠好於資本主義，資本主義國家現在做得比較好的都是學的社會主義。但是我們很多人，包括很多領導幹部，對這個毫無概念。在他們腦子裏，凡是社會主義的都是不好的，資本主義的都是好的。事實上，整個社會福利體係是社會主義國家建立的。西方的醫療保險產生於工業革命以後，現代化大工廠生產造成極大的健康風險，出現了與行業相關的疾病，比如煉鋼造成的肺病。最開始在工廠裏是一種互助的形式，我們哥幾個關係好，每個人放一點錢在那裏，當中誰病了，就用這筆錢。慢慢的，這種形式演化為商業保險，有一個機構專門來做這個。但是商業保險機構是要賺錢的，通常隻願意賣保險給健康、有錢的人，所以它的覆蓋是有限的，不可能做到全民覆蓋。1882年，德國俾斯麥政府立法，要求所有德國老百姓都加入醫療保險體係，買不起的，政府給予補助。德國是第一個實行社會保險的國家，用政府的力量來給全體百姓提供一個保障。當時的英國、後來的日本都是學的德國。蘇聯 1917年十月革命勝利後，蘇聯人覺得，幹嗎要去搞個醫療保險體係?國家的一切礦山、資源、企業都歸全民所有，政府直接辦醫院不就得了嗎?老百姓看病都是免費的，完全把醫療做成了一種福利。這就是蘇聯的公費醫療體係，或者西方人所稱的國家醫療服務模式。
這個模式的好處在於，醫療衛生不再是按錢(價格)來分配，而是按需分配。醫療服務由公立醫院提供，核心是搞定了醫生。保險是個分擔財務風險的方式，你病了，有人替你付錢，你看得起病了，但是它沒有解決醫生的問題。在這個體係中，醫生是要掙錢的，因為他有各種成本。所以來了病人，醫生都有激勵機製，多給你看，多看就從保險公司多拿錢，以至於它永遠是一個費用不斷攀升的體係。但是蘇聯解決了這個問題。醫生護士由國家培養，給他工資，相當於國家養著他，讓他為老百姓提供醫療服務。這種服務沒有金錢交換的關係，也就沒有促使醫生提供過度服務的激勵機製。當然可能存在我們中國人說的，不願意幹的問題，但是當時社會主義國家都有思想教育工作，以及較高的報酬和待遇。特別是職業榮譽感，把病人治好了，醫生也得到了快樂。
瑪雅：蘇聯建立的這套體係對西方國家產生了什麽影響?
李玲：對整個西方世界可以說是震撼無比。英國二戰後在 1948年建立了國家醫療服務體係(National Health Service system)，或者叫全民醫療體係，就是學的蘇聯。蘇聯的公共衛生也做得非常好。蘇聯為什麽有那麽多療養院?都是給工人建的。蘇聯一開始也是搞工業化，也有疾病風險問題。這方麵他們做得非常好，煉鋼工人工作一段時間，就被送到黑海去療養，就能得到恢複，減少了職業病。
我在美國時讀過白求恩傳記，白求恩為什麽會成為一個共產主義者?他是受到蘇聯的影響。白求恩是加拿大人，在底特律行醫，是美國非常有名的胸外科大夫。他發現窮人看不起病，無論醫生良知有多高，給窮人免費治療，都解決不了這個問題。他就在北美積極呼籲，寫議案，要求政府解決這個問題。但是在 30年代大蕭條時期，美國政府、加拿大政府都不理他。1935年白求恩去蘇聯參加一個國際學術會議，去了以後眼前一亮，發現他多年來在北美呼籲的事情，蘇聯早已經實現了。他用了很多時間考察蘇聯的醫療體係，回去以後就加入了加拿大共產黨。後來他受加拿大共產黨和美國共產黨派遣，不遠萬裏來到中國。白求恩從一個醫生變成一個社會活動家，又變成一個共產主義的信仰者，根源就是到蘇聯去看到了公費醫療體係，深深感受到社會主義製度確實比資本主義好。
瑪雅：蘇聯解體後，醫療保障體係變了嗎?
李玲：這點非常有意思。蘇聯解體後，什麽都賣掉了，可是醫院沒賣。醫療、教育、住房，都還沿用過去的體係，這保證了它社會沒有整個崩潰。幾年前我去莫斯科，感到很吃驚，莫斯科的酒店是我住過的最貴的酒店，當時 400美元，法國、德國都沒這麽貴，紐約也沒這麽貴。莫斯科房子也很貴，我問俄羅斯人，你們怎麽買得起房?他們說，我們沒人買房，有錢人、暴富的商人才買房，我們過去的體製下人人都有房，包括用水用電用氣，都是免費的。
俄羅斯的醫院跟我們完全不一樣，硬件比我們差得多，但仍然是免費的，是按需配置，醫療還是個福利體係。醫院裏沒有多少病人，不像我們的醫院，菜市場似的。但是人家的軟件人文關懷和平等理念，讓我很感慨。醫院雖然是老房子，但門口放一束花，放著輕音樂，就醫環境非常安靜。當然，他們現在也麵臨問題，也要改，就是醫生的待遇。在普遍市場化的環境裏，醫生還是過去政府管的體係，待遇肯定低。他們很可能會走上我們曾經走過的路，放手讓醫生去掙錢。
瑪雅：蘇聯易幟，背離了社會主義，居然社會福利體係保留了下來。
李玲：因為要選總統，他不敢變。如果取消社會福利，老百姓就沒活路了，就會是一場革命。所以，俄羅斯經濟崩潰到那種程度，老百姓還能有一個最低保障。相比之下，我們中國老百姓太本分了，我們當年也有低水平的福利體係呀。農村有赤腳醫生，城市無論是公費醫療還是勞保醫療，家屬享受一半的福利，看病半價。我最近查閱文件，從來就沒有一個政策說，這個福利取消，但是客觀上就沒有了，老百姓也都接受了。我們的人民為改革做出了巨大的犧牲，如今改革的成就舉世矚目，我們應該重建社會保障體係，讓全體人民共享發展成果。
瑪雅：上世紀三十年代大蕭條時期，羅斯福用社會主義的方法挽救了資本主義的美國。現在聽你介紹，資本主義國家是效仿蘇聯建立了全民醫療體係。
李玲：但是現在話語權都在西方發達國家手裏。所有的衛生經濟學教科書，一分類幾大體係：英國體係、德國體係、美國體係。英國是國家醫療服務體係，德國是社會保險體係，美國是市場化體係。其實英國的國家醫療服務體係，就是公費醫療體係，正宗的發明者是蘇聯，比他們早 30多年，但是蘇聯完全沒有話語權。這就是我們現在知識的盲點，從上到下都是崇-美的，崇-拜-西方。2006年我給政治局講課的時候談到，國家醫療服務體係的創始者是蘇聯。它是社會主義製度的一部分，老百姓人人得到醫療保障，這是社會主義製度的優越性之一。
到目前為止，無論是社會主義國家還是資本主義國家，采用全民免費醫療體係的績效都高於醫療保險體係，第一投入低，第二效率高。比如，德國是保險體係，費用占它 GDP的 12%;英國 9%，但健康績效更好。再如美國，那就不能比了。英國的費用隻有美國的 1/3，但是健康績效更好，人均預期壽命、嬰兒死亡率等指標都遠遠好於美國。
瑪雅：所以英國人對他們的醫療體係感到很驕傲，作為“英國特色”和對世界的“獨特貢獻”搬上了今年的倫敦奧運會。導演博伊爾說，英國全民保健是“值得慶賀的驚奇事情”。
李玲：是的。雖然 NHS製度的原創者是蘇聯，但英國的貢獻在於，在市場經濟的背景下，建立了按需分配的免費醫療製度，而且堅守 60多年，不斷發展完善，使之越來越好!但是現在美國是老大，話語權比較大。英國專家跟我說，美國人妖魔化他們的醫療體係。他們爭辯說，英國現在所有的問題，比如看病排隊的問題，是因為投入的錢不夠。英國的費用隻是美國的 1/3，如果達到美國的費用，他們就是 perfect system(完美的體係)。美國現在已經花費那麽多錢，還是個千瘡百孔的體係。
從醫療的角度，最能區分出的社會主義和資本主義的差別是，資本主義說到底是一切變成資本，一切變成商品。特別是美國體係，非常典型，就是把看病完全作為一個商品、一個服務。這就造成了宏觀效率非常低，因為醫生為了賺錢一定會過度診治，擴大病人的病情，多開藥，動輒手術。我是八十年代中期去美國留學的，當時和美國中年女性交流，發現她們大多數都沒有子宮，開刀摘掉了。我很奇怪，美國人怎麽這樣呀?八十年代到現在，30年，現在中國很多女性也沒有子宮。越是城市越這樣，到醫院一查，子宮肌瘤，切掉。你看現在中國的醫院多喜歡動手術呀，其實很多手術完全沒必要。這就是這種逐利的機製帶來的後果。所以，有些東西可以變成商品，有些是不能的，這就是社會主義和資本主義的根本區別。正如《資本論》所言，如果把律師、教師、醫生這種職業都變成掙錢謀生的手段，這個體係一定出問題。
很多資本主義國家都比我們早認識到這個問題。日本是資本主義國家，日本立法規定，不允許營利性的醫院，醫院絕對不能掙錢。加拿大，我覺得他們社會主義成分比我們多。加拿大 1965年建立了國家醫療保險(national health insurance)，隻要你是加拿大公民，你交稅，看病就由國家買單。這和德國的社會保險不一樣，社會保險有很多私人機構在做，加拿大全部由政府提供。加拿大 1965年同時立法，不允許商業保險。為什麽這樣做?沒有商業保險，大家看病，政府是唯一的買單人，政府就有極強的力量控製醫院。任何一個醫院違規，政府讓你關門，你就隻有關門。所以加拿大的國家醫療保險做得很好，加拿大人最驕傲的就是這個，費用比美國低得多，健康指標非常好。加拿大的保險好到什麽程度?我一個朋友在加拿大做子宮切除手術，國家出錢請護士，請護工照顧她，根本不用她自己找人，完全是根據需要提供服務。回到你的問題，社會主義和資本主義醫療保障體係的最大差別就在於，醫療服務是按需配給，還是按錢提供。
美國醫改對中國醫改的借鑒意義
瑪雅：醫療改革，做得好的國家我們不學，偏偏學美國，把醫院推向市場。
李玲：你們《鳳凰周刊》是香港媒體，香港醫療就是英國體係。香港是最市場化的社會，可它的醫院都是政府的，私立醫院很少。可我們卻不學香港，反學美國。說到底，是領導幹部的素質問題。不懂曆史，不懂國際，不知道什麽是政府的責任。如果政府僅僅是賣光、拆光、招商引資，那是對現代社會治理的極大諷刺。
瑪雅：從官方到民間，很多人認為，美國代表人類的發展方向，美國走過的路、創造的模式，中國跟著走就成功了。
李玲：美國都走到坑裏了，還跟著走？美國模式不可複製，美國是上帝給人類的禮物。那麽大一片土地，那麽一點人，就是一張白紙，美國所謂的國父們不就是在一張白紙上畫的畫嗎?把印第安人都給滅了，綜合各個國家的優勢建立了那套製度，哪個國家可以複製呀?哪個國家沒有曆史?有曆史就有路徑依賴的問題，不可能把前麵的曆史全清空，重新來。
瑪雅：誰都不可能簡單照搬別人的模式。
李玲：而且美國有那麽多的優勢、那麽好的資源，它的模式今天也困難重重。醫療體製就是走不出來，費用太高了，完全沒辦法控製。昂貴的醫療費用使美國失去了競爭力，奧巴馬的醫改方案也解決不了問題，因為利益格局已經形成了。奧巴馬想做公共保險(public insurance)，根本做不成，商業保險集團的勢力太強了。還有醫藥集團，這兩大力量就把他搞死了。
瑪雅：共和黨還攻擊他的醫改法案違憲，試圖推翻。最高法院判他不違憲，才算躲過一劫。
李玲：所以，美國在這個坑裏出不來，醫療費用還會不斷上升。你能設想一個國家 1/5、1/4，甚至將來 1/3的 GDP都用來看病嗎?美國將被不斷上升的醫療費用拖垮。
瑪雅：美國醫改不成功，對中國醫改有什麽借鑒意義?
李玲：借鑒意義非常大。市場在醫療衛生領域是完全失靈的。什麽樣的體製適合中國，什麽樣的不適合，我們要清醒，不要盲目去學。美國市場化體係的負擔連它都已經承擔不了，中國能承擔嗎?尤其我們現在麵臨的是個老齡化的社會，你把老人放到現代儀器設備上照一照，都有病，你就治吧。美國現在最大的問題就是它的 medicaid和 medicare這兩大政府醫療保險，一個窮人的，一個老人的。我們很多學者說，醫療，政府根本不要管，政府給弱勢人群買單就行了。那美國就是呀，窮人、老人，這是弱勢人群。但這兩大計劃美國政府現在就是背不動，它的債務危機跟這是聯在一起的。為什麽背不動呢?在一個完全市場化的醫療服務環境裏，某個特定人群由政府來買單，你想想醫院會怎麽做?大幹快上呀。來了窮人來了老人拚命治，治完由政府買單。政府想方設法控製這兩個人群，但是根本控製不了，因為控製不了醫院。美國 1965年建立這個計劃，半個世紀了，政府想出各種招兒把費用壓住，但是壓不住，因為醫院總有辦法對抗。你控製掛號費，他就通過檢查的費用把錢弄過來;你控製總額，他就推諉給你，不給人看病了，說你給錢太少，讓病人上街去跟你鬧。1983年美國政府被逼得搞單病種，一個病，我就給你這麽多錢，你不能再獅子大開口。醫生又想出什麽招兒?給病種升級。明明是普通肺炎，他說是病毒性肺炎，還有並發症，反正得把錢弄到手。
美國的 medicare和 medicaid詐騙層出不窮。佛羅裏達是美國老人最多的州，medicare病人多，已經形成了一個產業鏈，出租車司機-老人-醫院 /診所。每隔一段時間，出租車司機就拉著老人去醫院或診所，刷一下卡，政府就得買單。然後醫院拿大頭，給老人十塊二十塊，出租車司機也拿到錢了。
瑪雅：在利益驅使下，合夥欺騙政府也成了產業。
李玲：隻要有利益驅使，它就變成了一場騙保的“人民戰爭”。其實美國政府也明白，但是那麽多的醫院、診所，怎麽管得過來呀?而且管的成本得多高。我覺得，美國經驗值得我們特別借鑒的就是，醫療是一個市場完全失靈的領域，政府應該承擔責任，不能放任地讓那個逐利的機製興風作浪，否則老百姓遭殃，政府也遭殃。我通常稱它“政府買單的市場化”，這是最可怕的。美國最值得我們吸取的教訓就是這個，千萬不要走向政府買單的市場化。
這和我們的餐飲業有相似性。我們現在狠批三公消費，要是和 1978年比，我估計現在是個天文數字。為什麽過去沒有這麽高的三公消費?僅僅是現在的官員貪嗎?你有沒有想過這個問題?其實就是政府買單的市場化—市場化的餐館，公款消費政府買單，費用越來越高。
市場化改革對醫療保障體係的影響
瑪雅：醫療不能放任於市場，那麽中國的市場化改革給醫療保障體係帶來了什麽影響?
李玲：市場經濟對中國醫院的發展起了很大的促進作用，特別是大醫院。隻要是靠市場機製，資源一定往高端走，因為人們對醫療服務的要求是趨高的。如果病人把醫療服務作為商品來消費，他一定去最好的醫院，看最好的醫生，用最好的藥和耗材，以一萬來防萬一，那麽資源當然就往高精尖走。從這個機製來說，中國醫院的發展確實是跨越性的。尤其是最近十幾年，不要說北京的大醫院，就是省級的三甲醫院，配置上、技術上都趕英超美。這是市場的功勞，極大地促進了醫學科技的發展。但是費用越來越高，老百姓的負擔不斷加重。
另一方麵，它同時掏空了基層。隻要是好一點的醫生，村裏的被鎮裏拔走了，鎮裏的被縣裏拔走了，縣裏的被省裏拔走了……基層現在奇缺合格的醫生。而且在市場機製下，現在哪個大學生是往回走的?我到農村調查，一些老人講，現在縣裏、鄉鎮，村裏就更別提了，醫生的水平不如七十年代，甚至不如五六十年代。那個時候協和醫學院的畢業生都有可能分配到縣裏，分到鄉鎮，現在根本不可能。這就是市場的力量，它使資源往上走，基層都空了。但是大量的病人是在基層，所以就必然陷入小病拖著，大病扛著，因為真正能從基層走出來看病的人是少數。
回答你的問題，市場經濟對我們整個醫療保障體係的影響是非常大的。某種程度上，它提高了城市人的醫療服務水平。但是醫院的發展是靠掏病人的錢，而且過度醫療、用藥的問題普遍存在，這個代價是巨大的。它帶來的結果是民怨沸騰，從八十年代改革開始，老百姓越來越感到看病貴、看病難，很多家庭因病致貧、因病返貧。總結起來，市場機製對每個醫院的微觀效率是非常好的，但是對整個醫療保障體係的宏觀效率，要打一個很大的問號。
瑪雅：也就是說，中國前一次醫改的不成功是市場化的必然結果。
李玲：其實前次醫改並沒有一個真正係統的改革，它就是一個放的過程。政府降低投入了，說醫生捧著金飯碗討飯吃，就把他們推向市場，讓他們自己去掙錢。一開始醫生是不願意的，但是把他推下去以後，他如魚得水，發現各種錢嘩嘩的就來了。當時衛生部很多人是反對的，說這樣會把這個體係衝垮，毀了這支隊伍。不幸被他們言中了。把醫院和醫生推向市場後，受到最大傷害的是這支隊伍。實事求是地說，中國醫生隊伍中大多數人還是很好的，因為選擇從醫的人慈悲心懷比一般人要強，他是為人家服務嘛。但是在這種市場化的大環境中是一種逆向淘汰，老老實實堅守的人是守不住的。
瑪雅：風氣壞了，把人心也帶壞了。
李玲：現在這支隊伍在老百姓心目中已經失去了他們應有的形象，這就是為什麽今天醫患關係這麽緊張的根源。
基層醫改是社會領域改革的一個偉大實踐
瑪雅：前次醫改失敗，才有了新醫改，已經搞了三年。你對新醫改有何評價?對陳馮富珍的看法是否有同感?
李玲：新醫改，你應該多下點筆墨來寫，這三年的成績真是了不得。它不僅僅是就醫療而醫療，解決一個看病貴、看病難的問題，我的評價是，它為我們未來的改革開啟了一條新路。
這三年從 2009年開始，我從頭都參與了。老實說，2009年醫改方案剛出來的時候，我挺擔心的，因為方案可操作性不強，背後還有利益博弈，以及官員們的糊塗認識。當時有財政部的官員說，醫療，讓市場解決。我跟他說，如果讓市場解決，你第一個下崗。財政部門的錢是老百姓的稅錢，是公共財政，如果連醫療這樣的問題都讓市場去解決，那老百姓給你交稅幹什麽?談到醫改，他說，我們不能養人，要養事，養人他就不幹活了。要是在美國，像這樣的官兒第二天就得下台。憑什麽不能養醫生，要養你?你是不是老百姓養的?你比醫生強在哪兒?他自己被老百姓養著，他一點感覺都沒有，說得堂而皇之。
當時中央說了，政府主導、公益性，方向原則都很明確，但是在內容上，醫改方案一點不具備可操作性，基本上是你想怎麽做都可以。大家開玩笑說，我們的醫改叫“特奧會”，槍一響，人往四麵八方跑，因為不知道目標在哪。比如昆明，繼續賣醫院，還成為公立醫院改革的試點城市。那叫政府主導嗎?叫公益性嗎?賣誰不會呀，把祖宗的東西賣了，套現錢，這叫改革嗎?
但是後來做起來，我發現基層有很多人真會幹事兒。上麵不大好操作的方案下來，基層能創造性地落實，中國發展的真正動力在基層。有些地方做得很好，比如陝西神木縣，搞全民醫療。我和神木縣委書記聊過，他很有思想。他們是煤炭縣，很有錢，他說，政府有錢了，不就是給老百姓謀福利嗎?所以他率先實行免費教育、免費醫療，特別受歡迎。但是財政部門有官員質疑他，怎麽能免費呢?全民免費是兜不住的。但是神木做到了，人均 400元人民幣，縣委書記和普通農民待遇完全一樣。現在我們有些離休幹部，一個醫療卡全家吃藥，因為他知道馬上就沒有了，所以在家裏拚命存藥。其實像神木那樣，老百姓知道，什麽時候有病都能看醫生，不要花多少錢，他幹嗎還要存藥啊?費用反而下來了。
中央領導人去神木，老百姓都圍上去歡呼。老百姓對領導人那麽熱情，因為他們得到了甜頭。經濟發展以後，免費教育、免費醫療，神木老百姓發自內心說共產黨好，人民政府好，共產黨應該永遠執政。
像神木這樣的隻是星星點點，因為隻是一個縣，醫改做得最好的是安徽省。當時安徽的常務副省長孫誌剛，他真去幹，真去改，落實基本藥物製度。當時國家定了307種基本藥，這些藥在基層用，要取消加成，實施零差率。
瑪雅：取消加成，實施零差率是什麽意思?
李玲：我們允許醫院對藥品加成15%賣給病人，落實基本藥物製度，實施零差率，就是在基層這 15%不能加了，進什麽價賣什麽價，這 15%由政府補貼。
孫誌剛下去調研，發現鄉鎮衛生院基本上是靠藥養著，根本不是 15%的加成，100%的都有，平均在 70%以上。也就是說，落實基本藥物製度，如果隻取消 15%的加成，根本無濟於事。它還是在以藥養醫的舊製度上運行，隻不過 15%由政府掏，那醫生更要多開藥了，所以還是個無底洞，根本解決不了老百姓的醫療問題。
孫誌剛發現醫改方案不可操作，他就自己設計。他的設計是，要真正解決百姓看病問題，鄉鎮衛生院一定是不能賺錢的，必須要回歸公益性，變成真正是政府舉辦的鄉鎮衛生院和城市社區醫藥服務中心，政府保證它的運行經費、人員工資。回歸公益性機構後首先是人的問題，如果還按舊的機製，養了很多庸人，可能會回歸大鍋飯，幹好幹壞一個樣。所以他設計了競爭性的用人製度，讓所有社區、鄉鎮衛生院的醫生重新上崗，定編定崗不定人，把沒有資質的人員都分流了，將近2萬人。而且很平穩，沒出任何事，給他們出路，讓他們心服口服離開。然後是激勵性的分配製度，首先嚴格崗位定位，你上崗後要完成什麽職責，對你怎麽考核，幹得好拿多少錢，幹得不好拿多少錢，實行優勞優得。
他最厲害的一套設計是藥品的招標采購。為什麽我們現在藥品越來越貴?因為都是假招標，都是利益。所謂招標是要以量來定價，但我們現在沒有量價掛鉤，因為不知道一個藥用多少量，所以招的都是虛標。什麽叫虛標?就是一個藥，一招標幾十家藥廠都中了，用誰家呢?這些藥廠就二次公關、三次公關 ……為什麽給醫院和醫生送錢?你要用我的藥呀。孫誌剛的設計，是把這中間虛的部分給擠掉，因為不是藥貴，而是在流通過程中價格漲了幾十倍甚至上百倍。他就想出一招，真是中國人的智慧。他說，我是 6800萬人的市場，我給市場。一個藥我隻招一家，你中標以後這個市場全是你的，你不需要公關了。這樣一下子就把藥價給殺下來了。
所以，安徽醫改的整體設計是環環相扣的，是綜合醫改。它不是一個單項政策，而是一係列的政策來保證基層老百姓有了病，去鄉鎮衛生院能看得起、看得上，而且看得好。安徽醫改是一個係統的重新構造，破除了以藥養醫的舊製度，建立了保障公益性的新製度。從某種程度來說，安徽醫改救了中國的醫改。所以，對中國的事有時不要太灰心，總有人能夠在關鍵時刻站出來。
瑪雅：共產黨裏不乏真正幹事兒的人。
李玲：這就是為什麽我們的製度是有希望的。李克強副總理這次推醫改功勞很大，他很好地利用了我們製度的優勢，動員、組織各級幹部落實醫改。比如他首次開辦了各省常務副省長學習班，認真學習醫改的相關理論和政策。他親自與這些省長們座談，並和他們簽訂落實醫改責任書。他還多次召開醫改現場會，從各地的實踐中總結經驗教訓。在這個過程中，他很快就發現了安徽經驗，並不斷指導和推進，最終將安徽經驗上升為全國模式。2010年底，孫誌剛被調到北京，擔任國家醫改辦主任，負責推動基層醫改。我們的體製就是應該大力提拔這樣的人，不能是那些跑官賣官、不幹正事的人噌噌往上升。
瑪雅：安徽模式已經在全國推廣了?
李玲：是啊。基層醫改 2009年開始，2010年起色不大，2011-12年，安徽模式在全國推廣，基層醫改的效果一下就顯現出來了。
我前一陣子跑了一趟基層，普遍反映好極了，農民現在真的看得起病了。各種渠道全國人大、政協的人員下去調查，回來都說，基層醫改真是了不得，老百姓普遍叫好。農民說，這些年共產黨幹了兩件好事：義務教育和醫療改革。
我覺得，基層醫改就像一場靜悄悄的革命，徹底從過去那種創收、趨利的機製改為現在的公益性機構。而且還建立了一整套機製，來保證它既是公益性的，還要有效率，給老百姓提供好的服務。陳馮富珍說的沒錯，我們的醫改，它的意義了不得，真的是在基層破了一個舊製度，建了一個新的製度。而且，安徽一個省能夠設計出整個改革的路徑和方法，這套方法對其他領域的改革也適用，就是要做好一個頂層設計，然後係統地來推動，讓相關聯的每一個部分都和你的目標相契合。
基層醫改是社會領域改革的偉大實踐，創造性地探索出一條係統化改革的新路。與前 30年在經濟領域“摸石頭”，“放權、讓利”的改革不同，社會領域的改革需要整體設計，統籌兼顧。因此，對新醫改，中央有頂層設計：定目標方向和原則方案，然後地方去探索實現的路徑。這種自上而下，自下而上，上下聯動，允許試錯、政府可控的中國式改革，既使得中央政府能夠把握方向目標，又充分發揮地方的積極性和創造性，因地製宜地探索改革的方法和路徑，是實踐，認識，再實踐，再認識的典範。這也是中國改革的模式，如果我們遵循這樣的模式，就沒有解決不了的問題。
基層醫改也給下一步中國醫改探出了一條路。從現在開始，“十二五”規劃期間基層醫改的城市版已經在北京、深圳起動。這兩個城市開始動真格的了，一定要把趨利的機製給破掉，讓醫療回歸救死扶傷的本質，讓醫生回歸救死扶傷的本職。
瑪雅：你對北京公立醫院的改革有什麽評價?據報道，7月 1日北京友誼醫院率先進行醫藥分開試點改革，當日醫保患者次均費用下降了 10%，人均減少花費59.9元。
李玲：北京醫改很有創造性，在探索如何綜合醫保、醫療和醫藥作用，調整醫院的收入結構，使醫院回歸公益性。現在醫院要掙 15塊錢，得開 100塊錢的藥，有 15%的加成。北京怎麽改?通過醫保直接付給醫院 15塊錢，100塊錢的藥你就省了吧。現在一個普通掛號是 42塊錢，有醫保的人還是出 2塊，40塊錢由醫保出，相當於看一個普通的門診是 42塊錢服務費，醫院直接就進 42塊錢。過去醫院隻拿到 2塊錢掛號費，40塊錢醫生得開 300多塊錢的藥掙回來。現在北京的思路是，你別開這 300塊錢的藥了，40塊錢我直接給你。這 40塊錢，他們準備一半給醫生，是他的勞務費。
我覺得，北京醫改是動了核心利益的，但還需要像基層醫改那樣環環相扣，有個一攬子方案。其中關鍵是對醫生的激勵機製，在保證他正常收入的同時，要把他的後門堵住，因為醫院不拿 15%加成了，醫生還會通過多開藥拿回扣的。那你怎麽把這個後門堵住?靠醫生的覺悟?有人送錢給你，你會不要嗎?而且這麽多年也拿順手了。關鍵是要像安徽那樣，把藥品生產流通中虛的部分給擠掉，讓藥廠和醫藥公司沒有錢給回扣。
瑪雅：安徽機製對北京這樣的大城市也適用?
李玲：完全適用。醫改一定要建立一個新製度，讓醫療回歸它的本質。這樣醫生的價值取向就變了，通過為老百姓服務來獲得收入，而不是通過藥品和耗材。那樣不是在治病救人，是在坑人。
我認為，公立醫院就是政府的第二支部隊。軍隊是保衛國土安全，醫院這支部隊是保衛人民健康的安全，同樣很重要。任何大災大難的危機時刻，都是軍人和醫生衝在前麵。有人說，把醫生養起來，他就不幹活了。那軍隊為什麽養著呢?不是一個道理嗎?我們現在這種趨利機製，把醫生“逼”得一天到晚狂看病，甚至在製造病。
瑪雅：對下一步醫改，你有什麽政策建議?政府和社會還需要做哪些努力，來完善醫療保障體係?
李玲：實事求是說，基層醫改是社會領域改革的先行者。短短三年時間，破除一個舊的製度，建立一個新的製度，而且一切都運行得很好，隻有中國人的智慧能夠實現這一切，隻有中國的體製可以做到。一些國外同行在與我交流時，最佩服的就是中國醫改的高效率和強大執行力。在國外，即使設計出來了，也不可能操作。從基層醫改的經驗我們看到，中國醫改是大有希望的，因為我們的政治製度決定了，隻要想幹，我們的執行能力是非常強的，有能力破除不合理的利益格局，真正為老百姓提供保障。
我對醫改的政策建議是，加快城市公立醫院改革，或者說加快把基層醫改的經驗推廣到城市。從基層醫改實踐來看，醫改不是醫療領域的技術問題，它是一個政治社會問題。醫改能不能做好，第一在於政府的執政理念，第二在於執政能力。隻要有這兩條，醫改一定能做好。
瑪雅：也就是說，政府和市場這兩個輪子，醫改是不是應該由政府來推動?
李玲：你看安徽醫改，它是政府主導，充分利用市場機製。競爭性地用人、激勵性地分配、規範性地招標采購，這些都是市場機製。醫改是一個政府主導的製度設計，肯定不能讓趨利的市場機製放任自流，因為涉及人民的健康，人命關天。這個問題，我比較認同北歐的觀點，該市場的就市場，該政府的就政府。經濟領域就放手給市場全球化的競爭性的市場。但是社會建設領域，教育、醫療、養老、基本的住房，這些應該是社會福利，就應該由政府統籌安排，係統改造，讓每個老百姓都有個定心丸。三年基層醫改的成績證明，我們完全可以重建社會主義醫療保障體係，不需要花多少錢，甚至比市場機製更省錢，因為資源配置更合理，更有效率。
瑪雅：三年基層醫改是一次給執政黨加分的實踐?
李玲：應當加太多分了!某種程度上，這三年醫改鞏固了黨在基層的執政基礎。政府不是萬能的，但是民生領域是政府應盡的責任。我們過去忽悠“不找市長找市場”，什麽都到市場去找，這是因為我們對經濟和社會發展的認識有局限性。所有資本主義國家，社會領域基本上都是社會化管理，而不是市場化管理。奧巴馬的醫改法案能通過，因為全民醫保的社會化管理是一個大趨勢。而我們很多人的理念是，社會領域還是要分，賣醫院，賣學校，放棄了政府的責任。這個理念一定要改變，醫改能不能成功，很大程度上在於理念的共識。政府到底應該幹什麽?以什麽樣的路徑和方式來實現給老百姓提供民生保障?怎麽能把社會主義國家的優勢充分發揮出來?而不是把我們的優勢丟掉，去學別人的劣勢。奧巴馬為什麽沒這麽幹?他幹不了。他要是有我們這麽一批公立醫院在手上，睡覺都笑醒了。我們有公立醫院，卻要賣掉，這是本末倒置。所有民生領域的建設和創新都是社會主義國家的最大優勢，你把優勢丟掉，你的執政基礎在哪?
瑪雅：前麵你提到 2006年給中央政治局講課，你的印象如何?可不可以說，中國最高領導層是一個善於學習的集體?
李玲：中央政治局集體學習的製度是中國式的創新，真的是非常獨特的。我當時身在其中，感到一種震撼!中央政治局委員加上各部的正部長，七八十個人在一起學習，這確實是中國特色。雖然講的內容不完全是我想講的，但是我覺得，可能這恰恰是個優勢。因為每個學者有自己的觀點，完全去談自己的觀點可能是個誤導。而組織一個班子來準備講稿，最後的結果可能會有一個平衡。應該說，最後講的內容還是經得起檢驗的，並不是偏頗的看法。而且政治局每個月都在一起學習，至少在這個領域，他們花了一個下午的時間，掌握的知識量也比較大，對每個專題所講的內容有比較深入的了解。
但是可以改進的地方也很多，比如我當時建議，為什麽不用多媒體 PPT?用 PPT的效果要好很多，信息量會大很多，比傳統的念稿的方式要生動。另外討論交流也還可以再多一些，鼓勵更多的幹部利用這個機會建言獻策。這樣既學習了，又能集思廣益，還能考察幹部的水平。講課老師也可以是來自基層的幹部和群眾，讓基層的創新成為學習的鮮活材料。總體感覺，中國這種學習模式非常好。中國改革已經沒有現成的理論和模式可以效仿，但隻要領導人不斷學習，發現問題，針對問題找出答案，積極解決問題，我們的領導力就能與時俱進，不斷加強。
國外各方麵的人經常來中國訪問，我在跟他們的交流中發現，他們基本上都評價，就單打單的水準來說，中國領導人比美國領導人水平高。我想，這是因為我們領導人的學曆比較高，還有中國的事情太複雜，他們在實際操作中得到許多經驗，人才是用出來的!我們的領導人不斷在學習和實踐。而美國是一個相對穩定的社會，領導人就管那一點點事，所以惰性比較強，與時俱進的本事不夠大。這一點，我比較讚成香港中文大學王紹光教授總結的邊學邊幹的模式。
瑪雅：王紹光教授認為，中國模式的一個關鍵詞就是“邊學邊幹”。
李玲：其實中國醫改就是邊學邊幹的模式，是在邊學邊幹中取得了今天的成績。
瑪雅：報道說，新醫改方案從最初醞釀到定稿通過，經曆了一次政治局集體學習、三次國務院常務會、一次政治局常委會，從基本理念、基本原則到基本路徑的確定，都是在中央和國務院的直接領導下完成的，是頂層的科學設計。
李玲：中央對新醫改確實非常重視，政治局先後兩次集體學習，一次是 2006年研究醫改方案的時候，第二次是在 2010年實際推進階段。在落實醫改的過程中，安徽通過深入調研，設計出一係列配套政策。
基層醫療機構公益性保障製度、競爭性的用人製度、規範化的藥品招標采購製度，等等。安徽這種創新精神和製度設計得到中央的肯定，被認真加以總結並在全國推廣。現在回頭看，這整個過程就是一個從中央到地方學習、實踐、總結、推進的過程，是邊學邊幹的模式。所以我認為，與其他同期開展醫改的國家相比，中國醫改的運行、推進機製與眾不同，可謂獨具匠心，實際上是一條具有中國特色的社會改革的操作路徑。三年醫改的成功經驗，充分證明了“中國模式”的可行性。這種模式不僅適用於醫改，也為今後其他領域的改革提供了有益的啟示。
(作者瑪雅文成於2012年 8月、北京)
