常常喜樂
人 若 賺 得 全 世 界 、 賠 上 自 己 的 生 命 、 有 甚 麼 益 處 呢 ． 人 還 能 拿 甚 麼 換 生 命 呢 。
正文
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【科普抑鬱症】之一 為何抑鬱症患者容易走上絕路？
【筆者按】
兩年前的此時，我重度抑鬱症病愈。此後，我閱讀了很 多相關書籍，采訪過多位醫生，接待過十幾位找我谘詢的抑鬱症患者或他們的親屬，有了一些心得。目前，中國抑鬱症發病率在5%左右，抑鬱症真的就在我們身 邊！故此，我結合自己的體會，撰寫這組文章，希望對需要的人們有所助益。
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很多抑鬱症患者都會把自己封閉起來，封閉是他對抗外部世界的本能防禦方式。封閉可以緩解患者的傷痛，但卻會構成新的心理障礙。自殺是另一種防禦方式，或許可以稱之為終極防禦。這種防禦最快捷、最有效，也最徹底，隻不過，它帶來的是毀滅。
中國有病曆記錄的抑鬱症患者超過3000萬人，如果加上未曾就診的患者，保守估計約9000萬。抑鬱症患者最嚴重的後果是自殺。據一項統計，在中國自殺和自殺未遂的人群中，50%－70%是抑鬱症患者。
上海精神科醫生顏文偉曾經有一個估計：抑鬱症患者如果不予治療，約三分之一會自然恢複正常，大概需時半年到一年；另三分之一會反反複複，拖成慢性；再三分之一最終會選擇自殺。
這兩年，有不少抑鬱症患者或其家人來谘詢我，我往往會詳細詢問他是否有過自殺意念。在我看來，抑鬱症患者產生自殺意念，再正常不過。
曾經有一個朋友，因為嚴重失眠、情緒長期低落來找我，讓我判斷他是不是抑鬱症。我詳細詢問後，最後問了一個問題：“你想過自殺嗎？”他回答：“自殺……自 殺是唯一嚴肅的哲學問題……”我打斷他：“不談哲學，就說你最近有沒有具體想過自殺。”他回答：“沒有。”我說：“恭喜你！你還算不上抑鬱症。”
那麽，為什麽抑鬱症患者都想自殺？抑鬱症患者自述“生不如死”，是誇張還是現實？答案當然是後者。原因，我來一一解析。
我個人的體會（不代表全部），首先，抑鬱症和其他疾病一樣，患者的軀體經受著痛苦折磨。很多人認為，抑鬱症是心理疾病，殊不知抑鬱症首先表現為生理疾患，那時，患者完全不會知道自己得的是抑鬱症。
比如，頭痛。這種疼痛是一種鈍痛，不劇烈，但沉重，有重壓感。它有如一片烏雲，盤踞在你的大腦裏。有時候突然消失，就像是被風吹走；但你不敢輕鬆，因為你知道，它還會不宣而至，你恐懼地等待著它的到來……
再如，胸悶，胃痛，肩頸痛，耳鳴，心慌，食道堵塞感和燒灼感，等等。不同的患者，會有不同的軀體症狀；同一個患者，在不同的時期也會出現不同的症狀。有一個患者曾經電話裏對我哭訴：“我現在全身沒有哪一塊地方是好的。”
最奇異的，是一位廣西患者，他的軀體症狀是肛門疼痛。後來，這竟然成為他複發的前兆。
當病程發展，且出現服藥副作用後，病人又會合並程度不同的行動障礙。手抖，走路不穩，觸覺敏感，易驚跳，坐立不安。類似於焦慮症狀，醫學上稱之為“精神運動性不安”。
再往後，會發展到思維障礙、閱讀障礙、語言障礙；怕風、怕水、怕聲音……全身心的痛苦，稱之為度日如年，絕不誇張。
其次，專屬於抑鬱症的一個特點，是快感阻斷。當發展到重度階段，屬於人類的所有快樂，各種欲望，統統消失了。患者每天情緒極度低落，覺得做任何事情都毫無意義。對於他，人生不再是新鮮和快樂的旅程，而變成痛苦的煉獄。
有一位患者，他的朋友們努力讓他開心起來，帶他去吃美食、旅遊，讓他幹適量的工作以獲得價值感，等等，百無一用。後來，一個朋友嚐試著問：“假如你所有的願望都實現，你會高興嗎？”他聽了，想了一會，無力地搖了搖頭：“沒有願望。”
為什麽會這樣？原因很簡單，大腦的器質性病變切斷了他欲望的通道。
第三，與快感缺失相關的另一個特征是絕望。這是抑鬱症患者的又一共性。自我評價無限降低、自責、自罪，患者普遍覺得未來一片灰暗，看不到任何希望。痛苦和巨大的無價值感，足以吞噬他的一切。
我認識一位患者，僅僅是疾病早期，就萌生嚴重的不祥念頭。她告訴我，在家裏，看到兒子穿著新衣服活蹦亂跳，心裏就非常酸楚：“媽媽明年這個時候就看不到你這樣快樂了。”
上述抑鬱症患者的軀體疼痛、快感缺失、悲觀絕望，還不是最可怕的。最可怕的，是情感的喪失。
當病程再發展到一定程度，患者會變得麻木、呆滯。抑鬱症的一個基本的表現，就是患者不再能體驗情感和生活的美麗。世界上的一切，喜怒哀樂、愛恨情仇，都與 他無關。親人朋友近在咫尺，他卻遠在天涯。他不但喪失了快樂、希望，最後還喪失了愛的能力、審美的能力。這個時候，人就成了一具軀殼，成了行屍走肉。
我記得，病愈後，我曾經看過一部電影，《畫皮2》。這部電影我並不喜歡，我覺得它有些矯揉造作。但是，電影有一個情節震撼了我。電影中，雀兒對小唯抱怨 說，“做人有什麽好？還不如做妖快樂！”小唯突然發怒，一連串地質問：“你懂什麽？你有過人的體溫嗎？你有過心跳嗎？你聞過花香嗎？你看得出天空的顏色 嗎？你流過眼淚嗎？世上有人愛你情願為你去死嗎？”
這一瞬間，我如同遭遇雷擊，醍醐灌頂。想象一下吧，一個人，如果身體承受著深重的苦難和折磨，一天中沒有一時一刻感到快樂，對未來完全絕望，又無法感知親情、友情，以及色彩、陽光、美和愛，這個世界就不是人的世界，對他還有什麽意義？
2013年2月16日深夜，一位網名叫“ @sienna賽娜”的抑鬱症女孩跳樓自殺。在迎來最後時刻之前，她在自己的微博上留下了一段遺言，冷靜、清晰、痛楚。實錄如下：
“抑鬱症太痛苦，世界變得黑暗扭曲，再努力也感 受不到任何美好，想什麽都想到死。……抑鬱多年，一直沒法完全感受到正常人的樂趣和追求，隻是以為自己生性冷漠被動。元旦高燒三天後，開始經曆抑鬱症爆 發，整夜失眠，興趣欲望全部消失，抗拒交流，變得邋遢懶惰，身心狀態全麵惡化……
春節前在安定醫院確診為重度抑鬱症，發展至今失去大部分記憶、思考、交流和行為能力，沒有方向感，無法組織語言文字，大腦仿佛被綁架，甚至連點餐和發郵件 都難以順利完成，藥物治療的副作用更像惡狗噬咬身心……請大家理解我的掙紮和無奈，原諒我的自私和懦弱。再見，愛你們。”
讓人痛惜的是，生命不再，而死亡並非無可避免。■
科普抑鬱症】之二：如何幹預抑鬱症患者自殺？
抑鬱症是最能摧殘和消磨人類意誌的一種疾病。抑鬱症帶來兩個後果，一是嚴重降低生活質量，患者生不如死；二是真會去死，即自殺。
如何幹預抑鬱症患者自殺，是一個嚴峻課題。許多人不懂抑鬱症，僅有良好意願，瞎出主意，往往收效不大，甚至事與願違。
我從個人經曆出發，給幹預抑鬱症患者自殺提出幾個建議。
首先要積極求治。血的事實告訴我們，抑鬱症必須治療。許多患者的親朋好友認為，抑鬱症隻是心理、情感問題，隻要談談話，疏導疏導，“打開心結”，就能“走出來”。這實在是不懂科學的表現。
至於患者本人，得了抑鬱症，起先不自知；捱了很多時日，才會猶猶豫豫走上求治之路。那時他心理準備不足，當醫生告訴他，療程很長，至少半年以上，甚至兩年、三年，還要不斷複診、複查，他就會畏難、絕望、抗拒，經常不能堅持治療，最終釀成悲劇。
據一項調查，中國有62.9%的抑鬱症患者從未就醫，隻有10%的患者接受過正規的藥物治療。
一旦走上漫漫治療長途，就會有親朋好友來出主意，提出無數建議：西醫、中醫、心理、針灸、瑜伽、靈修、念咒，等等。到底哪一種有效？在此我可以負責任地告 訴大家：西醫的療效最為確切；心理療法應該有效，但受很多條件限製，較難把握；中醫是否有效，尚未得到科學驗證。至於練功、靈修、瑜伽、念咒之類，基本不 靠譜。
因此，一旦發現自己得了抑鬱症，不要猶豫，立刻去看西醫；根據自己的病情程度，請醫生決定，是吃西藥，還是看心理醫生。不要浪費寶貴的時間。在抑鬱症早期，時間就是生命。
其次，幹預抑鬱症患者自殺，最關鍵的是判斷患者何時最有可能自殺。
自殺分三個步驟：自殺意念、自殺企圖、自殺實施。幾乎每個抑鬱症患者都會有意念和企圖，但要走到實施這一步，還需要客觀條件。
依據抑鬱症臨床症狀表現，醫學上把抑鬱症分類為輕度、中度和重度三種類型。輕度抑鬱症患者心境低落，興趣和愉快感喪失，容易疲勞，多思多慮，自卑消極，無 緣無故出現多種軀體不適；到了中度，還會追加腦功能阻滯和精神運動性阻滯，患者感到自己大腦思維功能、行動功能和社會功能下降，不敢見人，人際交往發生障 礙；到了重度，患者情緒極為抑鬱，已無法感知喜怒哀樂，思維動作嚴重遲緩，語速慢，語音低，語量少，應答遲鈍，嚴重者可呈木僵狀態。一天之內，經常不言不 語，不動不吃。
那麽，是不是重度抑鬱症自殺危險最大？
不是。這正是抑鬱症的獨特之處：抑鬱症患者自殺，往往發生在從輕度向中度惡化，以及從重度向中度好轉的階段。真正的重度患者不會自殺。
原因是，抑鬱症藥物治療的特點是，先改善患者的動力，後改善患者的情緒。自殺要具備兩個條件，即自殺的意願和執行的動力。重度患者往往大腦一片空白、體力 不支，不具備自殺能力；而藥物一旦起效，患者大腦的抑製先得以解除（有了動力），可是情緒的好轉要落後一周（自殺意念還在），自殺往往在這一階段發生。
也許患者再堅持一兩天，就能掙脫黑暗，迎來光明。但是，他看不見曙光在前，放棄在最後一刻，功虧一簣，讓人扼腕歎息！
幹預自殺，就要學會識別患者從輕度向中度惡化、尤其是從重度向中度好轉的關口。在這兩個時段，要把病人看好，最好寸步不離。一旦出現閃失，後悔莫及！
曾經有一個患者家屬找到我說，病人吃藥一個月，一直無效，最近拒絕吃藥，在家裏鬧得雞飛狗跳。我立刻意識到，患者有力氣鬧，可能藥要見效了。我叮囑家屬， 由他鬧，不用勸解，隻需做好兩件事：一是督促他每天吃藥，一粒不能少；二是把家裏的陽台、窗戶封好，寸步不離人。又過了幾天，家屬告訴我，他病好了。
意誌比較堅強的患者，則要有自我拯救意識。自殺往往發生在一念之間，很多時候僅靠意誌難以抵抗自殺的衝動，這時，就要有意識地讓自己不具備自殺的條件。一 般來說，割脈疼痛，服毒尋藥不易，投河水麵難覓，自縊程序太複雜。隻有跳樓，簡單易行。所以，一定要讓自己遠離高處，以防一躍而下的衝動。隻要死不那麽容 易，自殺衝動就會再而衰、三而竭。
一位患者病愈後告訴我，他曾經準備跳樓自殺，可是陽台封得太緊，使勁推了幾下，推不開，沮喪得一屁股坐在地上大哭，沒死成。過了這個勁，也就不想死了。
在一天之中，抑鬱症患者多在淩晨自殺。這是因為患者的情緒變化晨重晚輕。患者往往早醒，那時情緒最為低落，想到漫長痛苦的一天即將開始，不知何時才是盡頭，自殺的念頭就會蜂擁而至。
第三，前文說過，在自殺高發期，患者需要看護，最好寸步不離。那麽，如何盡到看護之責？我的體會是：陪伴，而不是說教。
很多人認為，抑鬱症是心理問題，要給患者“打開心結”。豈不知抑鬱症本質上更是器質問題，在中度和重度抑鬱階段，勸他“想開點”“不要死”沒用。要以陪伴 為主，不要講大道理，須知世界上最不缺的就是道理；要讓患者知道，他需要時，有人在；不需要時，就能安靜呆著。別打擾他，喋喋不休，瞎出主意。
記得我在病中，同事們想了無數辦法救我。潔琪強行登門送生魚片；張翔哄我去青島旅遊；徐曉強迫我去看心理醫生；繼偉裹挾我參加文化人聚會（未遂）；舒立安排我編一些稿以恢複自信，甚至打算在順義找一個農場讓我居住，像晚年托爾斯泰那樣參加農業勞動。其心可感，其效全無。
我曾看過一個心理醫生，她高談闊論整整一個小時。我看她越談越起勁，口若懸河，兩眼放光，心想：這是誰給誰治病啊？
曾有一個昔日的女下屬來看我，一見麵，就強拉我出門散步。那時我已步履蹣跚；她挽著我胳膊親切地給我講了很多道理。說著說著，她突然站住，愣愣地看了我幾秒鍾，如夢初醒般說：“嗨，我和你講這些幹啥！這些不都是以前你教給我們的嗎？”
行文至此，最後說一個純粹技術性問題：盡量給患者安排一個陽光充足、色彩鮮明的居室。據我體會，抑鬱症病重時，患者的視覺會發生變化，看任何東西都是灰色的。讓患者的房間光亮鮮明，有助於情緒改善。
我原以為，關於顏色，是我自己的主觀感受。豈知前兩天，我接待了一位前來求助的抑鬱症少年的父親，才知道我的感覺並非個別。這位父親說，兒子患抑鬱症四 年，百藥無效。為了挽救生命，不得不強逼兒子住院，接受電擊療法。就在預定電擊的那天，他一早來到病房，看到兒子已經異乎尋常地起床了，坐在床邊，表情平 靜，眼神清澈明亮。他正驚訝，兒子開口說：“爸爸，我好了。”
他大驚，問：“你怎麽好了？”
兒子指著病房裏的一盆花說：“昨天我看這朵花顏色是灰的，今天看是紅的。”■
【科普抑鬱症】之三：抑鬱症到底是心理病變還是器質病變？
我一直認為，“抑鬱症”這個名字不科學。“抑鬱”是對心境的描述，是心理名詞，很多人望文生義，就認為抑鬱症是心理疾病。包括有些患者，也寧願接受這個判斷，不去看病，幻想著換換環境，調整一下，病就好了。
有沒有這樣的幸運？有。抑鬱症是一種自限性疾病，病情發展到一定程度，有時靠患者自身的生命力量也能自動中止病程。據經驗統計，約有三分之一患者不治療， 耗個一年半載，也會逐漸痊愈。但是，這樣做非常危險。因為這一年半載日子難熬，生存質量低，自殺風險大；而所謂“好了”，隻是不發作而已，它像一把達摩克 利斯之劍，懸在頭頂，不知道哪天還會落下。
時至今日，現代科學已經證明，抑鬱症不僅僅是心理疾病，更是一種功能性疾病。
在人類早期，古希臘人認為，抑鬱症是人體內部的四種體液——血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁的不平衡導致的。這個說法當然不科學，但它把抑鬱症和生理因素聯係起來，是一個天才的猜測。
到了公元前三世紀，對大腦的研究出現突破，發現大腦掌管思考，小腦掌管肌肉運動，神經係統理論由此建立。後來，更進一步的研究認為，“精神障礙即為腦疾病”，如果大腦有個風吹草動，精神障礙可能因之而生。
上個世紀中葉，是人類曆史上一個科學進步時代。抑鬱症的研究出現了革命性變化：研究人員收集並解剖了一些抑鬱症自殺者的腦部標本，通過顯微鏡看到大腦內三 種神經遞質（5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺）的濃度低於常人。由此確定了一個研究方向：尋找抑鬱症和這三種神經遞質濃度之間的對應關係。
先介紹一下什麽是神經遞質。我們知道，人腦中有幾億個腦細胞，稱為神經元。兩個腦細胞之間，有一個間隙。人腦傳遞信息時，前一個腦細胞的神經末梢就會釋放出一種化學物質，其使命是載著信息，跨越間隙，像郵差一樣把信息傳遞下去。這個化學物質，就叫神經遞質。
大腦的神經遞質有很多種，最主要的，就是上述三種：5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺。
這三種神經遞質，其功能不完全一樣。比如，5-Ht掌管情感、欲望、意誌；多巴胺傳遞快樂；去甲腎上腺素提供生命動力。如果這三種神經遞質失去平衡，神經 元接收到的信號就會減弱或改變，人體就會出現失眠、焦慮、強迫、抑鬱、恐懼等症狀，表現為抑鬱症、雙相情感障礙、精神分裂症，以及其他大腦疾病。
抗抑鬱藥物就是在上述理論指導下，針對這三種神經遞質研製出來的。比如，現在最常見的SSRIS係列，全名“選擇性5-Ht再攝取抑製劑”，其功能便是專門抑製大腦對5-Ht的回收，從而保持血液中5-Ht濃度的平衡。
最早抗抑鬱症藥物異煙肼的發現，純屬偶然。那時異煙肼是抗結核病藥物，在做藥物實驗時，意外發現結核病患者服用異煙肼後會出現欣快情緒。順著這個路徑，第 一代抗抑鬱症藥物就被研製出來。如今，抗抑鬱藥物已經進化到第三代、第四代。這些抗抑鬱藥物的有效性，充分證明抑鬱症和這三種神經遞質存在著確切的對應關 係。
近年來，中國對抑鬱症病理的研究，也偶有進展。川大華西醫院放射科、華西磁共振研究中心主任龔啟勇、賈誌雲博士和心理衛生中心教授況偉宏等專家，利用先進的影像醫學技術研究發現，大腦前額葉和邊緣係統等腦區的特征性異常和神經通路受損，可能與抑鬱症自殺行為有關。
他們還利用新型功能型核磁共振技術，募招16例自殺未遂者和36例無自殺行為的抑鬱患者，對他們的大腦灰白質體積和白質纖維的完整性進行研究，通過大腦影像對比，發現這些自殺未遂者大腦內左側內囊前肢部分各項異性值明顯降低，提示該區域白質破壞導致額葉紋狀體通路受損。
不過，這仍然隻是對現象的描述。相關性確實存在，但為什麽相關？機理尚不清楚。抑鬱症的發病機製很複雜，目前僅有一些假說，這些假說都有一些研究結果來支持，但這些假說有時互相矛盾，甚至互相否定。
現在傾向於認為，抑鬱症是一組病因和發病機製不同的異質性疾病，而不是一種疾病。它們各有其發病原因和機製，無法用一種病因和機製做出解釋。
至此，結論很清楚了：抑鬱症不隻是簡單的心理病變，同時還是一組功能性病變。最初，尚無法觀察到大腦是否受到損傷，但如果病程太長，造成患者大腦海馬區體積縮小，這時功能性病變就會轉化為不可逆的器質性病變。此時救治，為時晚矣。
和很多人一樣，我也曾不假思索地認為，抑鬱症是患者意誌不夠堅強所致。現在才知道，未曾患病的人，也許永遠也不能體會患者內心的挫敗、孤獨和蒼涼。由於大 腦發生功能性病變或器質性病變，他遭遇意誌無法控製的精神障礙和痛苦，局外人站在道德製高點上，居高臨下甚至帶有一絲優越感地同情、開導或者指責他們，是 不科學、也是不公平的。
和身體其他疾病相比，抑鬱症還不易被自我察覺。有的疾病，如感冒，因有外來病原體入侵，身體產生免疫反應會發燒、流涕；如果受了外傷，傷口會發炎、腫脹發 出警訊。而大腦病變是悄無聲息的，患者直到情緒嚴重低落，認知發生偏差，才覺得不對勁。這時，還經常自以為隻是心理問題。
寫到這裏，讀者諸君也許可以理解，為什麽我認為“抑鬱症”這個名字不科學。也許應該稱它為“腦功能失調症”。不過，既已約定俗成，名字不改也罷。但我們不能受這個名字的誤導，把抑鬱症簡單等同於心理問題，從而錯失藥物幹預的最佳時機。■
【科普抑鬱症】之四：誰最容易得抑鬱症？
患病之前，我的抑鬱症知識，多來自媒體報道。三毛、張國榮、張純如、崔永元……這一長串名單，讓我想當然地認為，抑鬱症是一個比較“高級”的病。精英，至少是文化人，才容易得這個病。
這個誤解，在我第一次去到安定醫院看病時，就被打破了。
在安定醫院人頭攢動的候診大廳，我看到了一張張有著中國各地特征的愁苦不堪的臉。他們顯然是舟車勞頓，輾轉來到這裏；東張西望，局促不安，一臉的惶惑和驚懼。他們經常長時間枯坐，如泥雕木塑。看著他們，我腦海裏掠過王小波的一句話——“沉默的大多數”。
是的，在中國，即使在抑鬱症人群中，也有沉默的大多數——中國抑鬱症的最大人群，是窮人，在農村。
窮人是抑鬱症最大群體
任何階層成員都可能得抑鬱症，貧困階層受苦更甚。隻因這個階層活在在聚光燈之外，他們的痛苦不為人所知。
研究已經證明，貧困是抑鬱症的一大誘因。貧困使人抑鬱，抑鬱愈使人貧困，二者交互作用，導致精神障礙與孤立。貧困和抑鬱，是一對雞生蛋還是蛋生雞的問題。
抑鬱症最早可以追溯到人類的童年時期。當我們的祖先從狩獵文明向農耕文明演進時，一部分不適應這種變化、不能掌握農耕技術的獵人，成為抑鬱症最早的受難者。
由此我大膽猜測：在社會大變遷麵前，不能與時俱進，被時代拋棄的人，因其焦慮、惶恐、絕望，可能成為抑鬱症的俘虜——這或許可以解釋，為什麽近十幾年來，中國國企下崗人員和農村留守人員，成為抑鬱症高發群體。
另一個旁證是：接受社會救濟的人群中，抑鬱症比例是總人口患病率的三倍。
中國高校的貧困生一直是敏感話題。貧困生進入城市，如果得不到物質和精神上的幫助，其心理疾病的發病概率極高。目前我國高校中，貧困生約占總在校生的15%―20%，其中有心理問題的占65%。
在美國，很多窮人亦受抑鬱症之苦。一項調查表明，美國85%－95%的嚴重心理疾病患者是失業者。
貧困群體的抑鬱症識別率低，是雪上加霜。一般來說，中產階級的日常生活相對優裕快樂，他們得了憂鬱症，異乎尋常的痛苦相對容易被察覺；而生活在社會最底層 的窮人，日子本來就困頓艱難，抑鬱症狀會被掩蓋。他自己也搞不清，他的痛苦到底是抑鬱症，還是來自生活本身。很多窮人得了抑鬱症，始終都不自知，也不為人 所知。
所以，反貧困和抗抑鬱相輔相成。對抗抑鬱，一個重要手段就是幫助窮人擺脫貧困，提升改變命運的能力。
遺傳基因導致抑鬱
在知識階層中，抑鬱症患者也有職業之別。
演員、公務員、媒體人、警察、教師比較容易得抑鬱症——這是安定醫院主任醫師薑濤23年行醫生涯的觀察。
他對我具體闡述：“這幾個行業收入差距大。公務員，有守法的和不守法的；記者有敲詐和不敲詐的；警察有好警察和壞警察……收入差距非常大，他們就容易不平衡，焦慮，壓力大。”
薑濤所說完全是個人經驗描述，未能驗證。不過他揭示了一個現象：內心的激烈衝突和抑鬱症相關。
接下來就可以討論：就個體而言，哪些因素容易導致抑鬱症？
首先是生物學因素。抑鬱症一般被分為內源性和外源性兩大類，內源性抑鬱症往往由軀體內部因素引起，帶有明顯的生物學特點。這個“內部因素”其實就是基因，往往通過遺傳獲得，它是造成大腦中三種神經遞質（5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺）失衡的根源。
在現實生活中，經常可以觀察到，一個抑鬱症患者的直係或旁係家屬中，還有其他精神疾病患者。這說明這個家族遺傳傾向明顯。上海精神科醫生顏文偉認為，在全世界人口中，大約有5%－10%的人有這種遺傳基因，容易得抑鬱症。
薑濤也認為遺傳因素對於抑鬱症致病有重要作用。他給我一個數據：抑鬱症的遺傳度達到80%。所謂“遺傳度”，是指如果你攜帶致病基因，那麽發病的可能性達到80%。
不過，到目前為止，人類對於遺傳因素和抑鬱症的內在關聯，還不能給出科學的解釋。即使再先進的儀器，也無法觀測到大腦內部化學變化的過程。
對生物學因素之說，心理學界反對聲音甚多。他們認為抑鬱症主要是心理疾病。曾有一位心理醫生接受我采訪時，義憤填膺地表示，西醫強調生物學因素，是“想把患者都拉到醫院去”，這是對抑鬱症患者的傷害，會讓他認為是自己的“種”不好，失去對治愈的信心。
人性的“內在懲罰者”
遺傳因素說尚未得到科學驗證，性格因素則可以認定占有比較重要的作用。
不同的人有各式樣各樣的性格特點。相對來說，簡單、敏感、自尊、固執、要強、好勝、求全，習慣於克己、內疚、自責、自省、自罪的人，容易得抑鬱症。
為什麽？尚無科學解釋。我個人的觀察是， 以上性格都易於使情緒處於緊張狀態；而情緒是從心理通往生理的橋梁，長此以往，緊張的情緒就破壞了大腦分泌神經遞質的功能，抑鬱症的種子由此埋下。
心理學認為，自責、自罪最容易破壞人的心理結構，它構成一種內在懲罰機製，對自身進行譴責和製裁。抑鬱症患者的壓抑、自卑、自我評價降低、活力下降，多來源於此。
我也曾認真追溯過自己患病的原因。我最後的結論是，也許和我童年和少年時代所處的環境有關。在我出生前，我父親就因為是右派，被發配到蘇北某地農村勞動。 他在外受到迫害和欺辱，回到家裏就沒有好聲氣。因天性敏感，我從小就對嚴酷的生存環境有著超越年齡的感受，學會了理性、忍耐和克製，以及用約束自我的方式 來抵抗外在的侵略。可是，內在的反叛性，又刺激憤怒的情緒在我內心悄然滋長。少年時代，我其實是在以一種“邊緣不合作”的態度，麵對異己的世界。
考上大學後，很多年來，我一直在用巨大的努力，來克服自小形成的與現實的緊張關係，尋找自我與外部世界的和解方式。我曾自以為成功了，豈知童年和少年時代的陰影，會成為潛意識中的條件情緒性反應，植根於人性深處。
再就是環境壓力因素。比如工作壓力、生活壓力、人際關係壓力等等，它們也應該是以情緒為橋梁，殊途同歸，作用於神經遞質。
不過，我從來認為，僅僅單方麵的壓力不足以導致抑鬱症。如前所說，抑鬱症患者多半能夠自省和克製，乃至自我犧牲。如果壓力隻來自一方，他們還能通過委曲求 全來化解；但是，如果多個不同方向的壓力蜂擁而至，並且這些壓力彼此交錯排斥，即使委曲亦不能求全，抑鬱症就會在這時登堂入室。
前兩天，一位網友來找我，傾訴她的媽媽患病的經曆。她說，她的媽媽性格單純、開朗，生活幸福，工作順利，找不到任何患病的理由。隻有一個意外事件：去年， 外公外婆從她的舅舅家轉到她家生活；而兩個老人，又屬於性格自私怪癖、要求又多又高、根本不會為他人考慮的一類人。於是，家裏安靜有序的生活被打亂了。在 她看來，她的媽媽是因為不能應付自己父母的壓力，精神崩潰，得了抑鬱症。
從這個女孩滔滔不絕的敘述中，我聽出了她以及她的父親，對外公和外婆的反感。對於她把病因單方麵歸於兩位老人，我猶豫了一下，決定坦白地說出我的看法。
我說，即使兩位老人真的自私、挑剔、無理、貪圖享受，也未必能壓垮她的媽媽，畢竟他們是父女、母女情分。問題是你媽媽會不會受到更多的不同方向的壓力？比 如，你的舅舅是不是壓力？你媽媽多年未盡贍養責任，現在外公外婆不滿意，她如何麵對自己的弟弟？你和你爸爸的抱怨，會不會也是你媽媽的壓力源？三方麵都是 她的親人，她怎麽辦？這三方麵壓力交錯、對立，她隻能忍耐、自我犧牲；而如果委曲亦不能求全，她內心的焦慮、自責、自罪、無奈等情緒，就可能匯集在一起， 成為衝垮她精神堤壩的洪流。
“如果你愛你媽媽，你就先停止對外公外婆的抱怨，把你們這一方的壓力撤掉。”我說。
最後一個因素，是創傷性突發事件。比如失學、失業、失戀、親人去世、炒股失敗，等等。不過，突發事件隻是刺激因素，不是真正的病因。抑鬱症植根於你的人性 深處，即使沒有這個創傷事件，也還會有別的事件，差別隻在於爆發的時機不同。當然，如果運氣好，拖個十年、八年，自行消失，也未可知。
綜上，抑鬱症是多種因素共同作用的結果。它不隻是簡單的心理疾病，它的根源是某種錯誤的生活方式，這種生活方式導致了內心的分裂和背叛，你要戰勝它，惟有用另外一種方式把它矯正過來。
找到病因，對於治療抑鬱症具有參考價值。不過，也不必過於糾結病因，追查病因，否則會製造新的壓力和矛盾，對病情不利。在一個短時間內，僅僅個別誘因，不 可能觸發抑鬱症。疾病既已爆發，病因就不再重要。就好像你用火柴點著爆竹，爆竹已經爆炸，你再追究火柴，無濟於事。再如一個女孩病因是失戀，即使男友回心 轉意，她的病一時也好不了。
至於病愈後怎麽處理病因？這是另一個性質的問題，且留待本係列最後一篇“如何重返社會”再討論吧。■
科普抑鬱症】之五：如何準確診斷抑鬱症？
“惺惺相惜”，用這個詞來形容抑鬱症病友之間的關係，再恰當不過了。我曾有一個廣西病友，在網上相識，彼此交流病況後，嗟歎不已。
他的病程長達7年，兩次複發，兩次自殺，受盡磨難。最初，他隻是失眠，覺得胸部有壓迫感，醫治兩年不見效。後來，又出現頭疼和頭暈症狀，醫生懷疑是冠心病 或血脂問題，進行了血流變學檢查、心電圖檢查、大腦多普勒檢查、核磁共振檢查、胸椎頸椎檢查和肝腎功能檢查等，均正常。於是，又去看中醫、吃保健品、請大 仙，百無一效。最後，發展到長期睡眠混亂、頻繁頭痛，胃痛、胸痛、手腳麻木，全身都是病。整整折騰了4年半，直到僥幸碰到一位神經內科醫生，確診是抑鬱 症。對症治療，30天後見效；繼續治療2年，逐漸康複。
我也曾被誤診過，但比他幸運得多。患病前五個半月，我被當成單一抑鬱症治療，無效，且從中度發展到重度，最嚴重時幾乎呈亞木僵狀態。後來，找到安定醫院薑 濤醫生。他在第二次接診時，即否定了單一抑鬱症的診斷，確診我為“雙相情感障礙抑鬱相發作”，立刻大規模調整用藥。換藥19天後，沒有任何預兆和過渡，藥 物起效，我霍然而愈。就像日出的光芒驅散了黑暗，光明在這一刻驟然到來。
這幾年來我和許多病友交流，發現大多數人都有過一次、甚至多次被誤診的經曆。一次即確診、一兩個月內即治愈的病人，少之又少。
關於“診斷”，漢語大辭典是這樣定義的：“從醫學角度對人們的精神和體質狀態作出判斷。”簡單說，診斷就是根據症狀來識別病人所患何病。
鑒於人體科學的未知性和複雜性，診斷完全不失誤是不可能的。和軀體性疾病相比，精神類疾病的診斷更為困難。這是因為精神類疾病發生在大腦內部，不能借助儀器化驗和探查，隻能靠醫生通過問診來采集信息，做出判斷，其診斷具有更強的主觀性。
很多人都幻想，能不能發明一種儀器，來測定大腦中缺乏哪一種化學物質，然後對症下藥？答案是現在不能。如果誰說現在就能，那是騙人的鬼話。
2011年10月，中國“首屆抗抑鬱藥物論壇”在上海召開，會上公布了一個數據：全國地市級以上非專科醫院對抑鬱症的識別率不到20%，抑鬱症誤診率高達50%；即使在上海，綜合醫院的內科醫生對抑鬱症的識別率僅為21％。換言之，將近80%的抑鬱症被誤診或漏診。
準確診斷是治療和康複的前提。這第一步如何走好？
病人該怎麽辦？
準確診斷，需要患者和醫生的合力。
對病人來說，最重要的是直麵現實，對醫生如實交待症狀。
有一個朋友，一次見到我，向我訴說失眠、焦慮、沒有胃口，做事提不起精神。我說：“我看你是焦慮伴抑鬱，去看看醫生吧。”
半年後再見她，骨瘦如柴，麵色灰暗。這次，她述說經常徹夜不眠，幾乎吃不下飯，覺得生趣全無。我警告她：“你現在不是焦慮伴抑鬱，而是抑鬱伴焦慮了。不要再耽擱，趕緊去看醫生。”
後來，我隔兩天就催問她去看病沒有。她今天推明天，這周推下周，實在推不過，去了醫院。一走出醫院就給我打電話，高興地說：“醫生說，沒事，不用吃藥。”
誰願意有事、吃藥呢？我也放了心。孰料，隔了兩三個月，又接到她電話，語調驚惶，語速遲緩，語多悲苦。我大驚，詳細問過她，急了：“你現在應該到抑鬱症中 度了！上次醫生為什麽說你沒事？他到底怎麽說的？”她囁嚅。我追問：“你怎麽和醫生說的？你說了你有自殺意念嗎？”她答：“沒有。”
我明白了：出於對於精神疾病的抗拒心理，她向醫生隱瞞或淡化了關鍵症狀，造成誤診。
與此迥異，是病人滔滔不絕，說得太多，掩蓋了關鍵症狀。
中國有病曆記載的抑鬱症病人約3000萬人，而精神科醫生嚴重缺乏，目前隻有2萬人，缺口40萬人。病人太多，醫生太少，專業醫院醫生分配給一個病人的就診時間，也就5到10分鍾。病人應該在這寶貴的時間裏，抓住重點敘述病情；不要在細枝末節上喋喋不休，誤導醫生。
我曾看到一位病人投訴他的醫生“態度不好”，理由是他在訴說時，醫生屢屢打斷他的話：“揀重要的說！”——醫生的態度可能讓病人難以接受，可是，醫生分配給每位病人的時間就那麽多，病人無效的陳述，耽誤自己，也會占用其他病人的時間。
我在看病時，深知這5分鍾的珍貴，事先是要做功課的。我會列一個書麵提綱，先概述主要病情，隻談事實，不談感想（醫生沒有時間和義務聽病人訴苦）；如果還 有時間，再按照重要性次序抓緊提問，能問幾個是幾個。直到醫生把病曆塞到我手裏做送客狀，嘴裏喊：“下一個——”這時，我知道自己該閉嘴了。
醫生該怎麽辦？
醫患溝通，是一項技能。誤診發生，病人或有責任，但是，歸根結底，仍是醫生“學藝不精”所致。一個好醫生，應該能夠辨別出病人的自述中，哪些是誇大，哪些是掩飾；哪些是重點，哪些是末節。
典型的抑鬱症，診斷難度不大。但很多抑鬱症狀是隱匿的，或者是不典型的，會和軀體性疾病混淆；在精神類疾病中，抑鬱症、焦慮症、精神分裂症、雙相情感障礙，有時候症狀交叉，也容易混淆。
比如抑鬱症和精神分裂症。有些抑鬱症患者的臨床表現不典型，患者就診時不語不答，顯示社會退縮、意誌衰退；如果患者再有妄想和幻覺等，醫生就可能做出精神分裂症的診斷。據估計，約20％的抑鬱症患者因伴隨幻覺和妄想，被誤診為精神分裂症。
雙相情感障礙更為複雜。它是指既有躁狂或輕躁狂發作、又有抑鬱發作的一種心境障礙。它處於抑鬱相時，和抑鬱症幾乎沒有區別；假如其躁狂表征不明顯，即呈“軟雙相”，被誤診為抑鬱症更是常事。也有一部分雙相病人，因其躁狂的表征，會被誤診為精神分裂症。
曾有一位朋友，經人介紹來找我。我問：“你是抑鬱症？”他苦笑，低聲說：“更複雜。一位醫生，還比較有名，診斷我是精神分裂症。”
他告訴我，有一段時間，他曾經出現過幻覺。走在大街上，突然思維紛亂，許多無意義的聯想，奔湧而來。比如，一輛公交車開過，他看到是多少路車，就會從數字 不可遏製地聯想到很多東西；在大街上，看到車水馬龍，也會無限聯想，感覺外界要加害於他，恐怖得從街上狂奔回家，幾天不敢出門。
我聽了，又把他的全部情況仔細問了一遍，大膽說：“你不是精神分裂症。首先，你的理智是健全的，你對自己的狀況有自知，而且積極求治。精神分裂症患者的一 大特點是不自知，不認為、不承認自己有病，更不會主動求助；其次，你說的幻覺，和精神分裂症的幻覺不一樣，隻是思維奔逸，因為你還是有邏輯性的。”
他問：“那我是什麽病？”我說：“我判斷是雙相情感障礙，同時合並了一些精神病性症狀。不過，我說的不算數，我們去看醫生吧。”
幾天後，我帶他去安定醫院。他陳述病情時，接診的醫生似聽非聽，但特意問了幾個在我看來不相幹的問題：“你喝酒嗎？”“喝什麽酒？”“喝多少？”“上次什麽時候喝的？”“喝成什麽樣子？”然後就埋頭“唰唰”開藥。
我抓住這個時間空檔，湊過去，躬下身，小聲問：“大夫，他得的什麽病？”醫生頭也不抬，答非所問：“回去好好吃藥！”
下一個病人已經進來了。我不甘心，稍大聲問：“他得的是精神分裂症嗎？”
這次，醫生抬起頭，倦怠地、不快地瞥了我一眼（醫生大約是不願意凡人侵入他們的領地的），一字一句回答：“雙相情感障礙伴精神病性症狀！”
安定醫院主治大夫薑濤在診斷和治療上很受患者信任，他在接受我采訪時總結說：抑鬱症、雙相和精神分裂患者在社會交往、社會適應及社會功能方麵都是不一樣 的。抑鬱症的病人更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦體驗也很高；雙相情感障礙就有一些脫離主流的表現，會有一些 精神病症狀摻雜其中；精神分裂症患者基本上沒有正常的思路，情感表達很糟糕，完全遊離在一個正常人群之外。如果為精神疾病畫一個譜係，那麽抑鬱症在最左 邊，精神分裂症在最右邊，雙相在中間。從左到右，越來越脫離社會。
交叉複雜的病情，其界線需要細致的拿捏和準確的判斷，醫生如何做到？對此，薑濤也說不出個所以然來。他是個經驗主義論者，把看病說成是直覺。他說：“要積 累經驗，你看的病人多了，心裏就把病人分成許多種類型；看到一個新病人，就能歸到某一類，結合其他相似患者的臨床經驗，就能形成基本準確的判斷。”
話雖如此說，一個臨床醫生，要從理論上升到經驗，從經驗再上升到直覺，談何容易！診斷大義，差之毫厘，謬以千裏，醫生和患者豈可不慎乎！■
【科普抑鬱症】之六：抑鬱症患者如何用藥？
某日，一個慵懶的午後，我無意中在一個網站上瞥到一組漫畫。畫麵上，一個人在巷道裏挖掘金礦。他筋疲力竭，離金礦越來越近，隻剩下薄薄一層礦壁了，隻要再揮一鎬，他就會置身於財富之中。然後，他不知情，放棄了，掉頭而去，垂頭喪氣。黃金永遠被封閉在黑暗深處。
這組漫畫讓我悚然驚覺，一半後怕一半慶幸。對於黑暗中與抑鬱症抗爭的人們來說，這幅畫是一個寓言，它警示你：堅持到底，不要放棄在黎明前的最後一刻！
這是一個信念，同時它需要抓手。這個抓手就是——堅持服藥，足量足療程。
足量足療程
我們已經知道，抑鬱症是患者大腦中三種神經遞質（5－羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺）失衡所致。治療抑鬱症的藥物，大致就是通過改善大腦中三種神經遞質的失衡，改善精神狀況。
經過幾代人的努力，目前抗抑鬱症藥物已經發展到第四代，分成八大類。其中最常用的一類，叫“選擇性5－羥色胺再攝取抑製劑”，簡稱SSRIS。
其作用機理是：大腦刺激產生5－羥色胺後，神經元又會從突觸間隙中回收5－羥色胺。SSRIS係列藥物的功能，就是有效地抑製神經元對5－羥色胺的回收，從而保持5－羥色胺的濃度。
也就是說，SSRIS並非刺激大腦生產5－羥色胺，而是減少5－羥色胺被消耗，維持大腦中5－羥色胺的平衡。
目前，SSRIs係列共有6種藥，其中最著名的是百憂解（氟西汀）。
上個世紀80年代初，百憂解誕生於美國，被譽為世界藥物開發史上一大裏程碑。據當時美國報紙報道，許多原本生性膽小或靦腆的病人服藥後判若兩人，增加了自信心，積極參加社交活動。一些美國報刊雜誌甚至稱百憂解為20世紀的“奇跡藥”（Wonder drug）。
除 了SSRIS係列，還有單一作用於去甲腎上腺素的NE係列，比如瑞波西汀；有單一作用於多巴胺的DA係列，如安非他酮；有雙重作用於5－羥色胺和去甲腎上 腺素的SNRI係列，如文拉法辛；還有針對去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺的Nassa係列，如米氮平，等等。總共大約幾十種藥。
一般來說，西藥發揮作用是“立竿見影”的。可是，抗抑鬱藥是個例外。這是因為，抗抑鬱藥作用於大腦，要經曆一段漫長的旅程。實現改善大腦神經遞質的功能， 既需要足夠的藥量，也需要足夠的時間。任何一種抗抑鬱症起效，至少需要四到六周的時間，有的甚至需要六到八周。這就是“足量足療程”的由來。
很多患者不知此理，服藥三五天後，發現沒有效果，就失望而停藥；也有的患者堅持服藥一段時間，正麵效果沒有顯現，副作用卻先期到來。他看不到前景，又難以忍受副作用的痛苦，中途放棄服藥，何其可惜。
因此，無論選用哪種藥，都必須用足治療劑量。不要期待奇跡發生，要咬緊牙關，堅持一直到藥物起效。
如何選藥？
足量足療程，是靠患者堅持。對醫生來說，需要考慮的是如何為患者選藥，以及確定藥的組合。
安定醫院薑濤醫生曾對我說，選擇恰當的抗抑鬱藥，關鍵是把握抑鬱症是一種特質性疾病。抑鬱症的臨床表現有多種變異性，不同的藥，藥物特點有差別；同一種藥，用在不同的病人身上，反應也有差別。臨床醫生選藥，既要把握某一種藥的藥性，又要能合理評估它對於病人的效果。
這麽多種藥，能不能說哪個藥更好？薑濤認為，不存在明顯的等級關係，關鍵看藥物對於病人的療效，以及耐受性及安全性。作為醫生要積累臨床經驗，積累用藥的感覺。
廣州醫科大學附屬第一醫院餘金龍醫生也認為，藥和藥之間，沒有太大的差別，關鍵看怎麽用。
他撰文稱：“同一種藥物治療同一個病人，有的醫生用起來療效好，並且副作用小，有的醫生用起來不僅療效差，副作用也大。為什麽？經驗使然。有的好醫生，幾 十年來長期大量用某個藥物，就會摸透那個藥物的特性，熟知如何將那個藥物的療效發揮到最佳，如何將其副作用減少到最小。”
他 舉例說， “……中山三院有位老專家特愛用奮乃靜，廣州市腦科醫院已故陳院長特愛用舒必利，還有一位主任偏愛用丙戊酸鈉，這些普通的藥物在這些老專家用來，通常療效 就比其他醫生好，副作用比其他醫生少，為什麽？他們幾十年來長期大量用某個藥物，就會摸透那個藥物的特性，熟知如何將那個藥物的療效發揮到最佳，如何將其 副作用減少到最小。
對醫生來說，技藝高低就在於如何將某種藥的療效發揮到最佳，以及將該藥的不良反應減少到最小。
如何對待副作用？
藥物副作用是患者自我救贖之路上的大敵。毋庸諱言，副作用確實存在，有的表現為口幹、視力模糊、排尿困難、便秘、輕度震顫及心動過速等，有的可能引起直立性低血壓、心動過速、嗜睡、無力等症狀。
不過，副作用也沒那麽可怕。很多患者一打開藥品說明書，就被上麵列舉的密密麻麻的副作用嚇倒，不敢吃藥。其實，西藥對於副作用，是“醜話說在前頭”。西藥 上市前，要進行多期藥物實驗，隻要任何一名患者出現一種副作用，說明書都會把它一一列舉出來。事實上，出現這些副作用的概率非常低。
患者還應區分不適感究竟是症狀，還是藥物副作用。症狀和副作用往往接近，如果把所有的不適都歸為副作用，患者就可能不堪忍受而中斷治療。
副作用也因人而異、因時而異。副作用的大小和患者本身體質關係很大，與他服藥時的內環境有關，包括心理狀態。當患者身體狀況較好時，他對於藥的耐受性就很好。例如躁狂時很多病人不覺得藥物有什麽副作用，抑鬱時就會覺得很難接受。
我個人的觀點是，對於疾病和副作用，應是“兩害相權取其輕”。無論如何，副作用和抑鬱症對人的精神、肉體的摧殘相比，微不足道。
經常是這樣：當你服藥未見效時，你對副作用感受非常強烈，對所服的藥無比仇視，每一次服藥，都要心理鬥爭；一旦見效，藥還是同樣的藥，你再看它，就會覺得非常親切。
一位網友給我留言道： “猶記得自己好的那一刹那，恨不得跳起來跑出去擁抱全世界！”
——當你感受到藥物把你從深淵裏拯救出來，一點點副作用又算得了什麽呢？
換藥和停藥
是不是抗抑鬱藥物統統有效？不是。由於抑鬱症的特異性和患者的個體差異，有些抗抑鬱藥物對某些病人是無效的。
薑濤告訴我，對於單相抑鬱，藥物的有效率比較高，接近70%左右；如果是雙相抑鬱，單純使用抗抑鬱藥物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。
如果一種抗抑鬱藥物療效不佳，或者耐受性不好，就可以考慮換藥。
換藥要特別小心、仔細，考慮到各種風險。舊藥停止服用後，還會在體內殘留一段時間，它和新藥相互作用，往往增強副作用，病人可能會非常痛苦。
這個過程會持續多長時間，因人、因藥而異。比如，舊藥是百憂解，因其半衰期較長，可能持續一個月；半衰期短的藥物，也許需要一到兩周。
因此，換藥時，要緩慢停掉舊藥，等1-2周後再吃新藥。停藥和加藥，不能一蹴而就，可以從四分之一片開始，一點點往上加或減，避免對身體的過度衝擊。
聯合用藥
有的患者，運氣特別糟糕，換藥兩三次都無效果，就可以歸之為難治性抑鬱症。對他們，有時候需要聯合用藥。
所謂聯合用藥，就是把不同係列的藥合並運用，取長補短，形成合力，實現治療效果。聯合用藥因其高難度，對醫生的技能和勇氣都是考驗。
對於聯合用藥，醫界有爭議。北醫六院主任醫師姚貴忠不支持聯合用藥。他對我說，聯合用藥會加重藥物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一種藥起作用，會影響後續治療。
薑濤則認為，單一的抑鬱症不需要聯合用藥，但如果是難治性抑鬱症，聯合用藥效果可能會更好。尤其是雙相抑鬱的患者，更需要聯合用藥。可以在充分使用心境穩定劑的基礎上，短時間聯用抗抑鬱藥物。
至於各種藥之間的相互作用如何處理？薑濤提示，要注意到有一個治療窗口期，即血藥濃度的高低範圍。 副反應與血藥濃度的高低成相關性，隻要合並用藥不會明顯升高血藥濃度，超過治療窗上限，就可以估算出哪個藥在起效，哪個藥在增效，何時會出現副反應。
當然，這需要對藥物的藥理、毒理有準確把握，尤其是對病人的耐受性有判斷。
如何應對這些複雜的情況？薑濤將其歸之於直覺。
他說，一定要積累更多的臨床經驗，同時更多閱讀臨床循證文獻。你見的病人越多，積累的臨床經驗就越多。結合循證醫學的理論指導，把病人分成幾種類型，長期下來，就能找到一些規律，最後形成直覺。”
我的用藥分析
最後，來分析一下我自己的用藥經過。
兩年前的3月，我被診斷為抑鬱症中度偏重。用的第一種抗抑鬱藥是喜普妙（氫溴酸西酞普蘭片）。喜普妙是SSRIs係列的一種，是5－羥色胺的再攝取抑製劑。
服用喜普妙三個多月，足量足療程後，仍然無效。不得已，醫生換了一種新藥，米氮平。
我現在認識到，喜普妙對我無效，可能是兩個原因：一是診斷失誤，選藥缺乏針對性；二是藥量不足。
米氮平屬Nassa係列，是對去甲腎上腺素和5-羥色胺的二次攝取具有雙重抑製作用的抗抑鬱藥物。醫生啟用米氮平，是試圖從另一個通道用藥，探測效果。
換上米氮平後，除了睡眠好轉，情緒和軀體症狀仍然無改善。到了6月上旬，醫生束手無措，勸我住院，接受電擊療法。
我不願住院和電擊，於是換了薑濤醫生繼續治療。第一次就診，他給我換上兩種藥：瑞波西汀和碳酸鋰。
瑞波西汀是單一的對去甲腎上腺素具有強刺激作用的再攝取抑製劑。碳酸鋰是一種老牌的情緒穩定劑，是治療雙相情感障礙的傳統藥物，同時對於抗抑鬱藥物具有增 效作用。我猜測薑濤給我使用碳酸鋰，出於兩個考慮：如果我是雙相，則起穩定情緒的作用；如果不是雙相，則作為增效劑，助力瑞波西汀。
一周後，我複診。此時藥物尚未起效，薑濤有些著急，又開了一種藥，舍曲林。舍曲林和喜普妙一樣，同屬SSRIS係列，但舍曲林不易轉躁，可以和瑞波西汀聯手加強藥效。
在並用舍曲林後第二天，我出現嚴重的副作用。我問薑濤怎麽辦？薑濤回信息說：“堅持，如果實在受不了，就把舍曲林減半粒，一周後加回。”
我想：反正一周後還是加回兩粒，現在減半粒，豈不是浪費時間？於是決定咬咬牙堅持下去。
我現在理解，薑濤治療的最關鍵一步，是正確判斷我處於雙相重度抑鬱期，且生命動力缺乏，因此選用對去甲腎上腺素具有強刺激作用的瑞波西汀，並聯用舍曲林和 碳酸鋰，先將我從重度抑鬱中拉出來；然後，及時察覺我出現轉躁苗頭，確信我是雙相，立刻決定停掉做了重大貢獻的瑞波西汀，減半舍曲林，同時加上奧氮平壓躁 狂。再過一周，又加上拉莫三嗪防抑鬱，從此治療方案穩定至今。整個過程，行雲流水。
薑濤承認，他的用藥風格偏於激進，也有一些同行不認可他。他這樣做，隻是希望病人盡快見效。
很多醫生不願激進治療，是擔心患者不能耐受走上絕路。如果出現這種極端情況，是醫生的失敗。感謝薑濤對我的信任，相信我不會自殺，大膽選藥，恰當組合，為我贏得了寶貴的時間。在他治療的第19天，藥效顯現。
猶記藥物見效的那一天：如同一個密閉的房間，被厚厚的窗簾遮擋，不見一絲光亮；突然，“唰”地一聲，窗簾被一隻手強有力拉開，燦爛的陽光瞬間破窗而入，穿透了整個房間。■
科普抑鬱症】之七：雙相是怎麽回事？
本係列第四篇“怎樣準確診斷抑鬱症”中提到，雙相情感障礙是一種更難處理的精神疾病，可能和抑鬱症相混淆，也可能和精神分裂症相混淆。
雙相是怎麽一回事？先講兩段故事吧。
兩段故事
約一個月前，我接待了一位前來求助的抑鬱症少年的父親。少年原是武漢一所名牌中學優等生，排位年級前五，是北大的料。豈知在高一得了抑鬱症，求治四年，期間還被誤診為精神分裂症，住院三個月。最後，黔驢技窮，家人不得不強逼兒子再次住院，接受電擊療法。
就在預定電擊的那天早晨，可憐的父親一早來到病房，看到兒子已經異乎尋常地起床了。坐在床邊，表情平靜，眼神清澈明亮。父親正驚訝，兒子開口說：“爸爸，我好了。”
父親大驚，問：“你怎麽好了？”
兒子指著病房裏的一盆花說：“昨天我看這朵花顏色是灰的，今天看是紅的。”
真是喜從天降！父親趕緊把媽媽叫來，一家人悲喜交集。而後，兒子雀躍著給昔日的同學打電話，告訴他們病好了。父母欣慰地看著兒子興奮而流暢地打電話，一掃昨日的畏縮、呆滯。
給自己的同學打完電話，兒子意猶未盡，又把爸爸媽媽的手機拿來，翻開通訊錄，不管三七二十一，挨個撥通，滔滔不絕說起來。
父母親臉上剛剛綻開不久的笑容凝固了。他們覺得不對勁，趕緊去找醫生。跡象實在太明顯了，在少年患病四年後，醫生作出了正確的判斷：正在從抑鬱相轉向躁狂相。醫生立刻調整治療方向，少年從此逐漸康複。
至於後來少年又出現什麽問題，本係列將在最後一篇敘述，在此先按下不表。
再說說我自己的故事。上一篇提到，我在經薑濤醫生治療的第19天，霍然而愈，所有失去的社會功能全部恢複。當天夜裏，興奮地一夜無眠；第二天上午，毫無倦意，去紅螺寺爬山。健步如飛，體力健旺。
當晚，我給薑濤發了一個信息，表達謝意。薑濤迅速回信息，就幾個字：“你來找我看看。”我回信：“好，本周六複診我就來。”薑濤又回信息：“不能等到周六，明天就來，讓我看一眼。”
話已至此，我不能不去。第二天，薑濤見到我，隻瞥了一眼，就說：“你有轉相的苗頭，趕緊調藥。”隨後開藥，加奧氮平，停瑞波西汀。當晚，睡眠恢複，逐漸平穩。
我後來一直思索，為什麽薑濤非要我讓他“看一眼”？他看到了什麽？我猜測，這也許就像我讓記者把稿子拿來看一看，外人看不出名堂，可我掃一眼就能看出稿子新聞事實夠不夠，有沒有修改基礎。也許當時我的表情、臉色、舉止中，就蘊含著某種信息，薑濤一望便知是否轉相。
雙相的兩極
從上述兩個事例，讀者也許能明白，患者那種興奮、激越、精力充沛，是雙向情感障礙的特質之一。
醫學書籍載：雙相情感障礙是一種既有抑鬱發作、又有躁狂發作的疾病。躁狂相的特征是興奮、激動、樂觀、情感高漲；抑鬱相恰是另一極端，是悲觀、呆滯、情感低落、思維遲緩、運動抑製。二者可交替循環發病，一個階段化悲為喜，一個階段又轉喜為憂。
臨床醫生們如此概括躁狂相的表現：
（1）心境高漲，自我感覺良好，整天興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開，有感染力，常博得周圍人共鳴，引起陣陣歡笑。
（2） 思維奔逸反，應敏捷，思潮洶湧，有很多的計劃和目標，感到自己舌頭在和思想賽跑，言語跟不上思維的速度，言語增多，滔滔不絕，口若懸河，手舞足蹈，眉飛色 舞。即使口幹舌燥，聲音嘶啞，仍要講個不停，信口開河，內容不切實際，經常轉換主題；目空一切，自命不凡，盛氣淩人，不可一世。
（3）活動增多，精力旺盛，不知疲倦，興趣廣泛，動作迅速，忙忙碌碌，愛管閑事；常揮霍無度，慷慨大方，好為人師；舉止輕浮，常出入娛樂場所，招蜂引蝶。
（4）麵色紅潤，雙眼炯炯有神，心率加快，瞳孔擴大。睡眠需要減少，入睡困難，早醒，睡眠節律紊亂；食欲亢進，暴飲暴食；對異性興趣增加，性欲亢進。
上海精神科醫生顏文偉，記載過一個典型病例。在此簡述如下：
“1996年，有一次，情緒明顯抑鬱。然而， 突然間，情緒出現好轉，覺得思維變得很快，反應迅速。突然變得喜歡與人打鬧，感覺自己的前程一片大好。還發明了“WC”的手勢。又自稱發明了‘小偷可以在 下雪天倒穿著鞋作案，這樣就不容易被捉住了’等方法，感覺自己很不一般，話也多起來，行動也多起來。
……2001 年，因為工作和戀愛問題，曾企圖自殺未遂。同年7月，由北京某院診斷為重度抑鬱症，給服文拉法辛。服藥兩周後，感覺突然好轉，回到單位上班。原來自己不敢 走大路，那天晚上，自己就特意走在路中央，不怕見人。晚上亢奮得睡不著，感覺這下自己好了。第二天到單位，到我們同事的辦公室，滔滔不絕地講個沒完，好像 自己已經找到了解決問題的辦法，似乎一切都是那麽美好……
……2005年，2006年，又多次抑鬱發作，仍被診斷為社交恐怖症，反複住院治療，用帕羅西汀、舍曲林等，效果不佳。2009年，自行停藥，進行心理治療10個月，效果也不行……
2010 年10月再次抑鬱複發，記得在治療中途，有一段時間感覺良好，精力旺盛，沉迷於釣魚，白天做有關周末釣魚的準備工作，晚上上網看有關釣魚的文章和視頻，覺 得睡眠需要減少，很是亢奮。甚至還想進行夜釣，想參加釣魚比賽、成為釣魚高手等等。在這段情緒好的時候，感覺生活非常美好，心情舒暢，行動起來爭分奪秒。 這樣大概持續了一個月後，感到疲憊，情緒又見低落，乏力嗜睡，早上起不來床，一睡一整天。
總 之，在這十幾年裏，多次抑鬱複發。最近幾年，發作越來越頻繁。有時候一個月發作一次，最長不超過兩個月，肯定會有一次情緒低落，四、五天到十天左右。情緒 低落的時候，沒有精神，不想說話，不想做事，思維緩慢，早上起不來床，自責，擔心，恐懼等等。此後，情緒會突然好轉，這時，感覺一切都沒有問題，自己不比 別人差，反而比他們反應快，比他們更聰明，一切都那麽美好，給自己設定了遠大的目標。但是過不了多長時間，又會再次陷入抑鬱和恐懼當中。十幾年來，就一直 這樣地往複循環，曾自殺未遂一次，住過三次院，受盡了病痛的折磨，沒有辦法逃出這個‘魔圈’。”
顏文偉醫生指出：這是一個十分典型的雙相患者。很可惜，不少醫生不認識，隻知道他是抑鬱症，隻知道給他吃抗抑鬱藥，導致患者變成“快速循環型”。
幾個實例
這兩年，我和一些網友，也交流過雙相的表現。時過境遷，對當時自己種種表現，大家哈哈一笑。
一個網友，2000年在哈爾濱冰雪大世界，看到有個四層樓高的由冰堆砌的城樓，城牆上順下幾根麻繩，他認定自己能爬上去，而且非要順著繩子爬上城樓。幾千個遊客沒有一個敢這麽幹的。後來他被他弟弟和妹妹死活攔住了。
某市一個患者，本是一個謙虛謹慎的人，躁狂期屢次去找市長，要和市長談振興本市經濟的大計。被秘書攔住，一次沒見成。
一個大學生，生性靦腆。躁狂期間，突然變得非常自大。他自以為悟到了人生的真諦，去食堂吃飯時，就站在食堂台階上宣講。結果被當成精神分裂症押進醫院，治了半年，才發現其實是雙相。
一個內蒙的網友，2009年夏天跑到草原上露營八天，在漆黑的夜裏安睡，以為自己可以應付一切野獸……
值得注意的是，雙相抑鬱未引起臨床醫生足夠重視，有報道37%的雙相抑鬱患者被誤診為單相抑鬱，長期使用抗抑鬱藥治療，從而誘發躁狂、快速循環發作。
雙相情感障礙與抑鬱症是兩種機理不同的疾病。如果診斷為雙相，就不能隻吃抗抑鬱藥，而必須用情感穩定劑，主要是碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平和拉莫三嗪。如果實在過分興奮，還可用奧氮平等治療精神分裂症的藥物，暫時把興奮情緒“壓一壓”。
隻要堅持服用足量的情感穩定劑，雙相就不會複發，可以恢複到病前狀態。
如何認識雙相？
很多患者病愈後，都會懷念躁狂期那段獨特的生命體驗：心情愉快，情緒高漲，自信心增強，創造力旺盛，工作成績提高……
何以如此神奇？我有一個大膽猜測：人的潛力到底有多大？不知道。平日，人的大腦隻被開發了5%，而雙相躁狂相時，可能大腦內產生了某種化學反應，大腦潛能突然在短時間內被多開發了一部分，種種超常便發生了……
也許有的讀者會問：這不是好事嗎？我還求躁狂而不得呢！別治療了吧？
是的，是好事。但是，天下能有免費的午餐嗎？無數血和淚的事實證明：在躁狂之後，必然有抑鬱；躁狂有多高，抑鬱就有多深。壓躁狂，其實是為了防抑鬱。
關於躁狂，我對自己有一個解釋：人的生命好比一碗燈油，一般來說，每個人擁有的燈油數量都是差不多的（天才除外）。你的生命之燈能燃多長時間，決定於你的 火苗有多旺。當你處於雙相躁狂相時，你的生命火苗突然躥高，燭照你光亮的旅程；可惜，好景不長，你的生命燈油被消耗得很快，結局便是耗竭……
回顧我患病前後的情況，大致可以推定，2011年的夏天，也就是患病前半年，我可能就經曆了一段躁狂期。那時，精力無比旺盛，雖然每天隻睡四五個小時，也毫無倦意；情緒總是高漲，心情總是愉快，思如泉湧，自信從容，隊伍齊整，工作順利……豈知潛埋的炸彈即將引爆……
留存下來的，是那年10月我赴波蘭訪問時拍的一組照片。那是我有生以來拍的最好的一組照片。用的是一個小小傻瓜相機，但取景、構圖、用光，遠超我平常水平。“攝影的本質是發現。” 我回來後洋洋得意地向別人吹噓。
哪裏知道，這是通往抑鬱之路上的回光返照呢！
口說無憑，有據為證。這組照片，後來發在財新網上，http://photos.caixin.com/2011-10-31/100319509.html 有興趣的讀者不妨移步一看。■
【科普抑鬱症】之八：病愈後如何重返社會？
心中的疤痕
上個世紀60年代，美國心理學家曾經做過一個實驗：征集10位誌願者，告訴他們，該實驗旨在觀察人們對身體有缺陷的陌生人的反應，尤其是麵部有疤痕的人。
化妝師首先在每位誌願者臉上畫了一道血肉模糊的傷口，並用鏡子讓他們看到可怕的自己。隨後，心理學家收走了鏡子。
過了一會，心理學家又說，為了讓傷口更逼真，需要再塗抹一些粉末。事實上，化妝師沒再塗抹任何粉末，而是用濕棉紗把假傷口徹底擦幹淨了。
不知情的誌願者們被派到各個公共場合，回來後，他們向心理學家陳述了各自的經曆。他們的感受出奇地一致：陌生人對他們驚訝、厭惡，缺乏善意，總是很無禮地盯著他們的臉。
這個實驗的結果甚至讓心理學家也很震驚：人們關於自身的錯誤認識，竟然如此深刻地影響他們的感知。他們的臉上本沒有疤痕，隻因將“疤痕”刻在心裏，才會感受到外界異樣的眼光。
換句話說，所謂外界的眼光，隻是你內心的投射。
我想，這個心理實驗對於抑鬱症患者應該是有啟發的。許多患者病愈後重返社會，最擔心的問題是：人們將如何看待自己？是好奇？同情？憐憫？還是歧視？
都不是。事實上，每個人都有自己的生活，沒有人那麽重視你。你所理解的別人的態度，其實是你對自己的態度。如一句西諺：“別人是以你看待自己的方式看待你。”
如果你為此忐忑惶恐，需要改變是你的內心。在這個世界上，隻有你自己，才能決定別人看你的目光。
邁出第一步
2012年5月的一天，同事帶我去看某大型醫院一位著名神經內科醫生。這位和藹的女士在家中接待了我。她向我講解了一些知識，囑咐我盡快好起來，“別拖久了，拖久了不好，”她猶豫一下，“怕嚇著你……病在身上，總得找一個出口，搞不好會轉成癌症……”
後來，又談到康複問題，“抑鬱症患者有一種‘病恥感’，害怕和人接觸；越怕和人接觸，病越好不了，惡性循環。重返社會很難。”說著，同情地看我一眼，臉色一沉；我也跟著臉色一沉——我被嚇到了。
不過，事實證明，病愈後重返社會沒這麽艱難。
2012年7月19日，我用藥見效後的當晚，向舒立報喜。第二天上午，舒立即安排我去辦公室。盡管猶豫、忐忑，我還是一咬牙，邁出了重返工作崗位的第一步。
這是重要的一步。坐在久違了5個半月的座位上，看著辦公桌幹淨、整潔，一如舊日；同事們看到我，簡單問好，並無特別的關注。
午飯時，我把病中的經曆和感受說了一遍。王爍饒有興味地聽完，說：“你應該寫篇文章，標題叫‘地獄歸來’。”
當晚，我想起王爍的話，信筆一試。盡管五個多月沒寫東西了，我高興地發現，思維功能並未受損，甚至更好（輕燥？）。
這篇文章對於我重返社會起了重要的作用。通過它，我告訴朋友和同事，為什麽我消失了數月。從此，大家不必再有好奇和猜疑；我也不必再費口舌解釋。
我知道，很多患者特別忌諱提自己得過抑鬱症。他自己諱莫如深，同事朋友們在他麵前也隻能小心翼翼，生怕刺激他。演戲太累，給自己、給他人都無端增加了很多壓力，何苦？
沒什麽不好意思的。首先，這不丟人；其次，即使丟人，大家忙於生計，誰顧得上你？即使有幾個閑人盯著你，他們的興趣又能持續幾天？
不能撤除之手
最重要的，不是別人的眼光，而是自己如何長期保持身體狀態的平穩。
抑鬱症痊愈是一個漫長的過程，千萬不要以為大腦解除了抑製就萬事大吉。未來的路還很長，藥物治療隻能把你從陷阱底部撈上來，接下來會怎麽樣，就看你自己了。
首先，堅持吃藥。一般來說，藥物見效後，還要進行維持治療。
世界衛生組織推薦的最短療程是半年。我認為，為了保險起見，輕度抑鬱最好維持治療6個月以上；中度抑鬱9個月以上；重度抑鬱15個月以上。
很多人認為，抗抑鬱藥吃多了會上癮，這是一個誤解。藥物研究證明，抗抑鬱藥沒有成癮性。之所以要長時間服用，是因為保持大腦中神經遞質的濃度，暫時離不開抗抑鬱藥物。
抑鬱症複發率很高，複發後治療將更為困難。發作一次的患者，再複發率為50%；發作兩次，複發率為75%；三次發作，複發率幾乎是100%。
我多次對病友打過一個比方：就像一個人，本來能直立行走，患了病，站不直了，要往後倒；這時，需要有一隻手（藥物），撐住他的後背，讓他能夠站直並繼續往 前走；這隻手不能輕易撤，要等他恢複了自然直立和行走的能力後，再慢慢地、一點點地撤退。一旦發現他有些搖晃，就要立刻再次撐住，不然前功盡棄。
我知道很多患者，就是因為急不可待地停藥，導致複發。尤其是一些女患友，明知停藥的後果，為了生孩子，鋌而走險，鑄成大錯，悔之何及！
讓鍛煉成為生活方式
和堅持服藥幾乎具有同等作用的，是堅持鍛煉。
體育鍛煉對緩解抑鬱、焦慮和其他慢性心理障礙有很好的效果。 2005年，美國哈佛大學曾經專門研究過這個課題。他們發現，經過3個月的嚴格體育鍛煉，患者的抑鬱症狀有明顯改善，與接受抗抑鬱藥物治療的效果相似。對 中學生的研究也發現，參加體育鍛煉多的同學，其抑鬱症狀相對較少。
其他研究也發現：鍛煉可以改善諸如驚恐障礙、心理創傷和其他焦慮性心理問題。
研究者推測，體育鍛煉可以促進腦內有益化學物質比如“內啡肽”的分泌。這種物質可以使人心情振奮、精神愉悅。
體育鍛煉還能改進自我形象，得到團體成員的幫助，分散對日常憂慮的過分關注，提升對所遇問題處理的自信心。這些都有利於情緒的改善。
鍛煉的好處實在太多，無須多言。這裏我想介紹一點心得：為了便於堅持，千萬不要把鍛煉變成一個苦差，對其望而生畏。
不必太約束自己每天一定要鍛煉多少時間、每次鍛煉一定要出汗等等。要求太高，就堅持不下來。輕鬆點，隨意點，選擇一些簡便易行的方式，比如快走，隨時隨地 可以進行。哪怕每次隻能鍛煉短短10分鍾時間，日積月累，必有所成。當慢慢形成習慣，鍛煉成為你生活的一個組成部分，就不需要“堅持”了。
遵從內心，重建心靈
記不清何時何地，我讀過一句話，大意是說：一種病痛，它本身就包含著治愈的力量。這句話給過我很大的啟發，它是對抑鬱症康複之路的生動寫照。
到目前為止，治療抑鬱症，藥物是首選方式。但我知道，藥物治療有很多局限性：其一，隻治標不治本；其二，有副作用；其三，需要長期維持治療；其四，存在治 療無效的可能。因此，藥物治療隻是一種最不壞的方式，盡管其作用是決定性的，但自己的努力不可或缺。一個患者痊愈的程度，決定於他在多大程度上能夠遵從內 心，重建自己的生活。
我看過一個抑鬱症電視專題片，其中有一段說：抑鬱症也是有積極意義的，它能讓你在人生中的某一階段，停下快速前進的腳步，盤點一下人生，以便將來活得更好些。
今日看來，這個說法是有道理的。病程中，一個人會暫時失去很多社會功能，但大腦從未停頓思考。既已陷入人生最低穀，就沒有必要粉飾和虛誇，而可以直麵內心，用手術刀解剖過去，梳理人生的成敗得失。當再沒有什麽可以失去的時候，轉機就將到來。
一個正常的精神世界，應該有屬於自己的價值體係和精神建構，有包容異見的氣度；能獲得良好的社會支持係統，又能獨立地擔當，不到萬不得已不違背自己的良 知；同時，還能夠看清人世間的紛繁喧擾，以真誠駕駛著熱情，又以泰然超越了焦慮，敢於在自己的生活中選擇、放棄和承擔一些東西。
假如能做到，就會無所畏懼；曾經承受的一切，就不會是白費的。
寫到這裏，已是深夜。窗外，暑氣夢境般流淌，它浸潤著人類的眼睛和心靈。我寫過，而釋然，人生的一段往事，就此滑向生命深處。大起大落，大喜大悲；遙遠荒僻的沉靜中的地方，你或許能找到昔日蒼勁時日的美麗回憶，那種種強烈的情感和矛盾，早已熟稔的幻想、熟稔的悲淒……
謹以此文向那些慈悲心懷、幫助患者重見天日的醫生們致意；
向那些曾經飽受折磨，最終逃出生天（包括我）的勝利者們致意；
向那些正在飽受折磨，但咬緊牙關不言放棄的堅持者們致意；
向那些和自己的親人一樣飽受折磨，在求治之路上辛苦輾轉的家屬們致意。
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