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癌症的“早診斷”,需要不需要?

(2015-03-25 10:50:22) 下一個

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癌症的“早診斷”,需要不需要?

2015年3月25日 08:53 新浪博客

                     

筆 者從事癌症研究30多年,熟知癌症防治有朗朗上口的“三字訣”——那就是世界衛生組織80年代倡導的“早預防、早診斷、早治療”。但從90年代後,在諸多 的論著或科普書籍(含講座)中,早預防依然是筆者十分強調的;早治療則要看癌是“什麽”類型;對早診斷則很不以為然,認為盲目強調,很可能是個巨大的“陷 阱”。因此,近20年來,筆者絕不再提癌症的“早診斷”問題。

韓啟德院士有感於今天臨 床對慢病危險因素的過度控製及對癌症的過度篩查(即俗話說的早診斷)之利弊,2014年10月在南京醫科大學講課時,他強調說:人們所公式化認定的癌症 “早發現”並沒有證據表明能夠降低癌症死亡率。“麵對癌症,很多人都有個觀念:要早發現、早治療。人人都去檢查,健康體檢都要帶上癌症指標的檢查,這個有 沒有用呢?”結論是否定的。

他並以充分的循征醫學證據來論證這一點。

他 先以前列腺癌為例,用PSA(前列腺特異性抗原)來篩檢前列腺癌被認為是十分可靠的。因此,80年代中後期至今,PSA得到了廣泛應用。美國有一個很規範 的循證醫學研究,對7.6萬多例55~74歲男性進行追蹤,其中,一半人入篩檢組,每年做一次血液PSA檢測,外加直腸指診(肛門手指觸診,是傳統的前列 腺檢查方法);另一半人為對照組,不做任何篩檢。92%的人完成了10年隨訪,近六成人完成了13年隨訪。結果顯示:定期篩檢組中發現前列腺癌108.4 例/萬人年,對照組中97.1例/萬人年,篩檢組較不篩檢組多查出12%的病人。但死於前列腺癌的人數,篩檢組為3.7例/萬人年;與對照組的3.4例 /萬人年沒有顯著差別,而篩檢組死亡率似乎還高出10%。因此,顯然缺乏明確的意義。(見博文《中國科協主席韓啟德灼見:醫學許多觀念需要顛覆》)

歐 洲多中心的前列腺癌篩查隨機研究結果略有不同。他們研究了18萬名中老年男性,其中72890人每4年做一次PSA檢查,其餘為對照組,不做相關檢查。近 9年的隨訪中,累積發病率在篩檢和未篩檢組分別為8.2%和4.8%,有些差別,篩檢組的死亡率相對下降約20%。但如作進一步思考,死亡率相對下降 20%意味著每篩選1409人才能減少1例死亡。而根據發病率之差,每篩選1409人,將多檢出49例病人,其中48例屬過度診斷,患者常活在恐懼中。故 韓院士認為,綜合性地看,篩檢者並沒有從早診斷和隨後的早治療中獲得明顯的益處。

進一 步以肺癌為例:美國一項45萬人群的薈萃研究,比較了運用各種篩檢肺癌檢查的效果。與不篩檢組比較,每年X-線胸片檢查,肺癌死亡率沒差別;每年兩次以上 檢查組,肺癌死亡率反而增高;如果胸片加痰細胞學檢查與單獨胸片檢查比較,死亡率似乎降低,但沒有統計學顯著差異。僅在吸煙和曾吸煙(戒煙短於15年)的 肺癌高危人群,顯示CT檢查與胸片檢查相比,肺癌死亡率有所降低。而與前麵歐洲前列腺癌降低20%死亡率例子一樣,落實到個體則意義不大,沒有說服力。故 普通人做肺癌篩檢,並不能減少肺癌死亡人數。而抽煙者肺癌篩檢則有一定意義。

2014 年,權威的《柳葉刀》醫學雜誌發表了加拿大研究人員者的結果,他們在近9萬人的研究中發現,按照先前美國建議的40歲以上女性每年接受一次乳房鉬靶檢查, 在5年到25年之間,盡管發現的乳腺癌病人有所增加,但因此死亡的人數卻沒有變化。故他們否定了每年一次鉬靶篩檢的意義。盡管美國等的學者對此有異議。因 為他們先前的研究表明:鉬靶篩檢能使乳腺癌10年死亡率降低30%。即便如此,從絕對數看,人群中乳腺癌死亡率隻是從0.33%降到0.23%。即每年每 篩檢1000個人,才減少一人死於乳腺癌,似乎同樣可忽略不計。

韓院士還提及了國外 2011年的一項研究:50歲男性意外檢出的腫塊,包括肺、腎、肝及甲狀腺在內,99%左右都不是致命性的癌症,10年死亡風險幾乎都小於0.1%。鑒 此,他指出一些終生沒有征兆/症狀、不產生麻煩的癌,以當前的篩查手段進行幹預,將造成過度醫療。早診斷的科學價值並沒有充足的證據。

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