常常喜樂
人 若 賺 得 全 世 界 、 賠 上 自 己 的 生 命 、 有 甚 麼 益 處 呢 ． 人 還 能 拿 甚 麼 換 生 命 呢 。
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和癌症作鬥爭 (十三)：乳腺癌，那些新聞中提到的和應該提到的
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歌 手姚貝娜的去世造成的輿論影響非同尋常，主要是因為她是名人，非常年輕，同時又惡化非常突然，對大家的震撼比較強烈。上個禮拜我見到和乳腺癌相關的科普文 比我識字以來見得的都多，各種“專家”如雨後春筍，看得我目不暇接，偶爾還目瞪口呆。我本來不想趟這個渾水，但是我看了好多篇廣為流傳的文章，發現多為炒 冷飯，除去在第一段提到了姚的名字以外，後麵段落一般翻譯一下國外的老文章，或東拚西湊一點網上的各種女性養生大法，完全沒有科學性和獨立思考能力，這如 果也能成為科普，那成本真的太低了。
我 不談太多哪些因素能增加乳腺癌概率，一來網上信息已經很多，二來我覺得知道這些知識固然重要，但是實踐意義非常有限。因為沒有任何一個因素像吸煙和肺癌關 係那麽密切，且可以改變。比如說提高乳腺癌風險的因素包括：家屬中有得乳腺癌的；月經初期提早、絕經延遲的婦女；大齡未婚、未育、未哺乳的婦女。家裏人是 否得乳腺癌，月經啥時候開始結束，你都沒法改變，至於是否結婚，生育，哺乳，和乳腺癌的關係大概隻增加5%~10%的風險，有多少人會為了這點風險去結 婚，去生育，去哺乳？當任何事情不是100%的因果關係的時候，大家的僥幸心理一定會占上風。吸煙和肺癌如此，缺乏鍛煉和肥胖高血壓如此，極限運動和死亡 也是如此。
所以我還是來點幹貨，說點對更多人有實踐意義的。
首 先大家增加自我檢查意識，洗澡沒事就東摸摸西摸摸，越早發現治愈幾率越大，這個推薦大家看“丁香醫生“等靠譜醫生群體的科普文章，就不累述了。我隻想強調 一點，癌症檢查不是要大家花錢每年去整高大上的PET-CT或驗血查癌基因，那都是扯淡的（中國的好多”癌症體檢“是奇葩中的奇葩，有空再具體寫）。
接下來我想分析一下新聞中出現了哪些值得探討的科學問題，先要聲明一下，我並不了解任何內情，下麵幾段是我看新聞報道後的反應和分析，但我非常清楚新聞不一定是事實，所以我無意攻擊任何個人或醫院。
”姚手術後所有的結果都顯示非常優秀.“《北京青年報》
很 多人對做了全乳切除還會迅速轉移和惡化表示不理解，以為是手術不幹淨。事實上，腫瘤的轉移可以發生在非常早期，就這個例子來說，應該發生在2011年做手 術之前。我認為手術本身是成功的，這點從姚的乳房切除部位並沒有發現原位腫瘤複發可以證實。可惜當時少量癌細胞已經轉移，且沒有發現（這個極難發現），手 術後的治療也沒有能夠殺死這些轉移到肺部和腦部的癌細胞，導致3年後的爆發。手術像是關門打狗，但是如果有狗提前溜了，那是很麻煩的事情。
“憑 著常年的經驗，他直接建議姚貝娜馬上做手術。此後，姚貝娜出於謹慎考慮，又去了別的醫院，而別家醫院的診斷都是“正常”，頂多是炎症或者纖維瘤……在他看 來，姚貝娜很容易被誤診，因為姚貝娜實在是太年輕了，29歲的年齡怎麽會和癌症有關係，而且她以前得過乳腺炎。”《北京青年報》
這 件事情如果是真的絕對讓人吐血。姚去的醫院必定都是中國頂尖醫院，高級儀器買了如此之多，居然判斷是否是癌症還是炎症還要”憑借常年的經驗“？！而且還隻 有一家正確判斷了是癌症的事實。另外，病人年輕在大眾看來是得癌症幾率比較低，作為醫院的專業腫瘤科醫生們，見過的年輕乳腺癌患者難道還少麽?
”曹迎明建議她做化療，“如果是四五十歲的高發人群，手術後有這樣好的檢查結果，我們根本就不會讓她再做化療。”……患者都會定期去醫院複查，每次都是曹迎明和姚貝娜聯係，“你該來醫院複查了。”"《北京青年報》
姚 在成功的手術後放鬆了警惕，這是不爭的事實。但除此之外，這段話還體現了另一個讓人擔憂的現實，也是中國應該向美國癌症醫療學習的一個地方：美國分工明 確，腫瘤外科醫生負責手術，腫瘤內科醫生決定化療方案和病人跟蹤。曹是姚的外科醫生，但是居然還要負責內科醫生乃至護士應該幹的事情。我一方麵覺得中國大 夫真心不容易，另一方麵也暴露了國內醫療分工不明確的問題。所謂術業有專攻，每個人的精力都是有限的。也許曹醫生是少有的全才，但是這絕不應該是常態。
”曹迎明很反感“既然是癌症，治不治都一樣”這樣的說法，“雖然科學發展還不能攻克癌症難關，但是還是需要治療，治療癌症的關鍵是一個‘早’字，這是大的概率的指向。”《北京青年報》
這 段話我完全同意，癌症該治還得治，關鍵是選對治療方式。這兩天網上突然冒出一篇什麽日本xx權威說癌症就別治了的文章，大家傳得不亦樂乎。首先那篇文章裏 麵通篇沒有一個引用，誰也不知道這是日本專家說的，緬甸專家說的，還是索馬裏專家說的。大家記住，沒有引用文獻的文章肯定不是出自嚴謹科學家之手，嘩眾取 寵罷了。回到事情本身，手術本身顯然沒能治愈姚，但是並不說明它沒用。根據姚的癌症特性，如果當年不是良好的手術，她的癌症生長會非常瘋狂，也許我們兩年 前就在討論這個問題了。所謂科學的東西，都是需要在群體裏麵重複檢驗的，一個人癌症沒治好，就馬上說都不要治；一個人癌症治好了，就馬上說xx是神藥。中 國科普事業真的還有很長路要走。
“姚 峰太愛女兒了，一家三口都是O型血。聽醫生說可以抽取血液進行細胞培植，進行生物治療，姚峰很早就要求抽了自己的血。“隻要能救她，我的所有拿去給她都行 啊。”細胞培植需要15天的時間，姚峰一直在祈禱女兒能夠堅持到細胞輸入。可是終於等到了前幾日進行生物治療，姚貝娜依舊沒有任何起色，反而出現發燒發熱 等症狀。"《深圳日報》
這段話信息含量非常大。首先，生物治療如果我沒猜錯，就是我分析過的DC-CIK之類的免疫療法，也就是從親人身上抽取免疫細胞，輸入病人體內，希望能夠幫助攻擊癌細胞。這種療法在臨床上單獨使用已經被證實了是沒有效果的，現在隻是又多了一個例子。
另 外，出現發燒發熱症狀是可以預想到的，這說明輸入的免疫細胞和病人體內的細胞在互相攻擊，這是非常危險的事情，如果控製不好，這會加速病人的死亡。雖然無 法證明生物療法是否直接幫了倒忙，但是可以肯定的是，這次它沒有起到很多醫院和公司宣傳的神奇抗癌作用。這裏提到的全家都是O型也很有意思，是一個典型知 識誤區。平時輸血我們主要看血型，那是紅細胞的配型，不是免疫細胞的。在純免疫細胞移植過程中，有完全不同的另一套配型係統，更接近骨髓移植使用的8位係 統，絕不是血型相配就可以的。同父同母的兄弟姐妹之間8位配型成功率是25%，其它任何直係親屬，包括父母和子女，配型成功率幾乎為0。這是為啥骨髓移植 手術絕大多數需要外來捐贈者，對於中國獨生子女一代，對外源的需求幾乎是100%。因此，從概率來講，姚爸和女兒的免疫配型是不可能成功的，由此才會出現 發熱發燒的排異反應。
上麵就是我讀新聞後的一些想法，再說一遍，這純粹是分析“新聞”，而不是分析“事實”，大家當科普乃至科幻小說看就好。我們都不知道真相，無權對姚家人，醫生或醫院進行惡意的揣測和中傷。
而現在開始才是我最想寫的東西，因為幾乎所有新聞報道和科普文章都沒有提到一個重要問題：姚為何這麽年輕得了如此惡性的乳腺癌？根據我們現有的知識，能有更好的治療辦法麽？
乳腺癌分類方式很多，也比較混亂，但按照基因特性和目前治療方式可簡單分為三大類：ER/PR激素受體陽性，HER2陽性，三陰性（也就是ER,PR,HER2三種蛋白都沒有）。這三種類型的癌症生長速度，病人存活時間和現代治療方式都截然不同。
（圖）乳腺癌的分類，風險和治療方式（來源網絡）
ER/PR 激素受體陽性乳腺癌是最常見的一類，它占乳腺癌中大概60%~70%，而且也是發展最緩慢的一種亞型。對於它的治療主要是手術+化療+內分泌治療。因為這 類乳腺癌的生長離不開雌激素，因此通過藥物抑製體內雌激素活性，就能很好地抑製癌症生長。最常用的藥物是抗雌激素（他莫昔芬）或芳香化酶抑製劑。內分泌治 療一般需要持續5到10年，以保證完全殺滅腫瘤細胞，這類病人的治愈率很高，這是乳腺癌患者中的大多數，因此乳腺癌整體存活率比較高。姚並沒有接受連續的 內分泌治療，應該不是這種亞型。
HER2 陽性乳腺癌占大概20%。這種亞型的乳腺癌過量表達癌蛋白HER2。這類癌症比上一種生長更快，也更容易轉移。幸運的是，在過去10年有好幾個新型靶向藥 專門用於治療HER2陽性乳腺癌，效果很不錯。其中包括大名鼎鼎的2002年上市的第一代HER2靶向藥曲妥珠單抗（赫賽汀），2012年上市的第二代 HER2靶向藥帕妥珠單抗等。對於這類病人的標準治療就是手術+化療+HER2靶向治療。姚也沒有接受這類靶向藥物治療，所以也應該不是HER2亞型。
三 陰性乳腺癌最少見，大概隻占10%，但這是最讓人頭痛的一類。一方麵，它激素受體或HER2都是陰性，因此內分泌治療和新的HER2靶向治療對它幾乎無 效，目前一般隻用普通化療藥物，效果不理想。另一方麵，它又恰巧是所有乳腺癌中最惡性的一種，發展迅速，容易轉移和複發。40歲以下的乳腺癌患者隻占患者 總數的5%，但這類患者裏三陰性惡性乳腺癌比例最高，因此年輕乳腺癌患者的複發風險比40歲以上患者更高（1）。根據這些特性和姚的治療方式，我幾乎可以 肯定她得的是比較少見但非常危險的三陰性乳腺癌。
那我們有什麽更好的辦法麽?
由 於其極度惡性和巨大的市場需求，對於三陰性乳腺癌的新藥開發一直是藥廠的重點，近年來總算有了一些進展。最大突破源自對三陰性腫瘤基因組的研究，大家發現 年輕三陰性乳腺癌患者很多都有BRAC1或者BRAC2基因突變，這倆基因不是致癌基因，相反，他們是防癌基因，病人身上丟失了這種防癌蛋白，因而更容易 得癌症。
BRAC1 突變乳腺癌在年輕患者中特別多，而且容易早期轉移，這些特征都符合姚的情況，因此我再大膽推測姚是BRAC1/2突變的三陰性乳腺癌，是乳腺癌中最危險的 一類，運氣真的非常不好。BRAC1突變可以遺傳，因此如果家族中有多位女性年輕時（小於45歲）就得乳腺癌，應該要引起注意。著名影星安吉麗娜·朱莉就 是因為家族中遺傳BRAC1突變才在38歲事業頂峰時，主動切除了雙乳和卵巢。對比這倆故事，不禁讓我感歎不已。
在 過去10年，藥廠一直努力開發特異性藥物來選擇性殺死丟失了BRAC1/2基因的癌細胞，很多年以後，最終開發出了一類新的抗癌藥物叫“PARP抑製 劑”。在一個月前（2014年12月），FDA剛剛批準了第一個PARP抑製劑，阿斯利康的奧拉帕尼（Olaparib）上市，用於治療BRAC1突變的 卵巢癌，如果不出意外，很快也會被批準用於治療BRAC1突變的乳腺癌，目前還有好幾個類似的PARP抑製劑在晚期臨床，效果也都差不多。
可惜奧拉帕尼剛剛在美國上市，國內根本還沒有，醫生不可能使用。而且即便要用奧拉帕尼治療，最好的治療時間也應該是在她2011年手術後和化療一起使用，而不是等到腦轉移惡化以後。到了後期，奧拉帕尼也回天乏術。我們晚了至少3年。
化療，靶向治療，加上新型免疫治療，乳腺癌的治療手段和選擇會越來越多。所謂的個性化治療，就是大家應先確定到底是哪種類型的乳腺癌，結合其特點和臨床積累的知識，再選擇合適的一種藥物或多種藥物的組合，爭取達到最佳效果。
1：Partridge AH, Goldhirsch A, Gelber S, Gelber RD. Chapter 92: Breast Cancer in Younger Women, in Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the Breast, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. - See more at: http://ww5.komen.org/BreastCancer/Treatment_References.html#sthash.1KJZKNWo.dpuf
題圖：姚貝娜代言“粉紅絲帶”，來自網絡。
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