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心髒支架手術那些事

(2014-12-02 09:00:43) 下一個

心髒支架手術那些事1：揭秘支架的發展史與手術全過程

2014-11-17 心血管科醫生 心血管科醫生

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前段時間有同道吐槽，急性心肌梗死患者相信謠文《可怕的心髒支架》，拒絕植入支架耽誤治療險喪命。才知此前微博盛行後轉戰微信謠文的危害竟之大之廣。覺得實在有必要對於心髒支架手術進行一下科普。本文全麵解讀：冠心病患者為什麽要放支架？支架是國外淘汰的手術嗎（全麵解讀支架的曆史）？支架是如何置入心髒血管？

一、冠心病為什麽要放支架？

支架手術是針對冠心病的介入治療手段，冠心病的治療有三駕馬車組成：藥物治療、介入支架手術和外科搭橋手術。什麽是冠心病呢？冠心病主要是為心髒供血的血管也就是冠狀動脈發生動脈粥樣硬化形成狹窄。動脈硬化是大魚大肉和垃圾食品吃多了，不運動不消耗，多餘熱量轉化成膽固醇，膽固醇沉積到血管壁形成斑塊造成血管狹窄，如同水中雜質變成水垢阻塞管道一樣。血管狹窄超過50%，則可診斷為冠心病。狹窄超過70%，影響心肌供血引發心絞痛；斑塊破裂形成血栓完全堵塞血管，心肌壞死就是心肌梗死，引發猝死！置入支架可以將已經狹窄或閉塞的血管撐開，恢複冠狀動脈的血流，從而恢複心髒的供血。

圖1 圖解冠心病

二、支架手術是國外淘汰的技術嗎？（支架的發展曆史）

冠心病早期治療沒有別的方法隻有藥物治療，藥物治療並不能去除血管的狹窄，效果並不理想。直到1969年，Favaloro完成了首例開胸外科搭橋手術，開創了冠心病外科手術治療的先河。但是早期外科手術治療需要心髒停跳，創傷大，圍術期死亡風險較高，有一定局限性。世界心髒病專家們一直在探尋治療冠心病的新方法。德國醫生Grüentzig是一位具有非凡創新精神與頑強毅力的臨床醫生，早在1974～1977年就用球囊擴張下肢動脈的方法治療下肢缺血，他靈光一閃：球囊擴張是不是也可以擴張冠狀動脈治療冠心病？他製作了擴張冠狀動脈的專用球囊，也要說服他的導師和其他專家。遺憾的是他並沒獲得所期待的支持，被批評為癡心妄想。在美國心髒學會年會公布的動物實驗結果也受到冷嘲熱諷，不少人認為他瘋了，但Grüentzig頂住了壓力執著於他的理想，對於批評和嘲弄一笑置之。1977年，他選擇了一例左前降支近端狹窄的冠心病患者，實施世界首例經皮冠狀動脈球囊擴張（PTCA）（Lancet.1978;1:263-264）。他用冠狀動脈專用球囊導管在左前降支狹窄部位擴張了2次，狹窄明顯改善，病人反應良好。手術成功了！此後不久，Grüentzig成功完成了第2例，邀請全世界心髒病專家觀摩手術，推動了介入治療的普及和發展，開啟冠心病治療的新時代。

早期介入手術的主要問題術後急性閉塞高達3%，術後再狹窄率更高大約30%～50%，影響介入療效。80年代，科學家們發明冠脈支架降低了術後急性閉塞發生率，減少了急診搭橋和急性心肌梗死，再狹窄的發生率也降至20%～30%，是介入心髒病學第二個裏程碑。但再狹窄仍是影響冠心病介入療效的主要問題。21世紀科學家們發現在支架表麵負載抗增殖藥物可使再狹窄降至10%以下。2001年9月，歐洲心髒病學會年會公布第一項藥物洗脫支架（DES）臨床試驗RAVEL結果的公布標誌冠心病介入治療翻入新篇章，雷帕黴素洗脫支架置入後6個月再狹窄率為0，榮登當年美國心髒協會十大研究進展榜首（N Engl J Med. 2002;346:1773-80）。2012年，新英格蘭醫學雜誌將Grüentzig開創的冠心病介入治療與藥物洗脫支架的發明列為改變冠心病治療進程的偉大技術，推動了心血管疾病死亡率的下降（N Engl J Med 2012;366:54-63）。2010年，美國共完成支架手術49萬例次（Circulation.2014;129:e28-e292）。2013年，美國前總統小布什於在得克薩斯州達拉斯市一家醫院在診斷為冠心病，成功接受心髒支架手術。

你還會認為支架是歐美淘汰的技術嗎？

圖2 冠心病治療發展史上的偉大技術

三、支架是什麽樣子的？

臨床上應用的支架絕大多數是由不生鏽的金屬材料製成，支架的壁非常薄約在90～120微米，金屬支架小梁撐起血管，防止血管的狹窄再回縮回來。支架呈網狀結構設計，避免把發出的分支堵塞。支架上還有肉眼看不到激光打出的微孔道，通過載體負載預防再狹窄的藥物，置入血管後釋放藥物預防發生再狹窄。支架有直徑2.25～4mm和長度8～36mm各種型號，以適應不同粗細的血管和不同長度的病變。