回家路的博客
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目前已明確導致心衰發生發展的基本機製是心肌重構。在初始的心肌損傷以後，腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS）和交感神經係統興奮性增高，多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環。因此，治療心衰的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構。
慢性心衰（CHF）的治療在20世紀90年代以來已有了非常值得注意的轉變：從短期血流動力學/藥理學措施轉為長期的、修複性的策略，目的是改變衰竭心髒的生物學性質。心衰的治療目標不僅僅是改善症狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機製，防止和延緩心肌重構的發展，從而降低心衰的死亡率和住院率。
根據心衰發生發展的過程，從心衰的高發危險人群進展成器質性心髒病，出現心衰症狀直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個階段。這四個階段提示心衰是一種慢性、自發進展性疾病，很難根治，但可以預防。
A前心衰階段
“前心衰階段”，包括心衰的高發危險人群，但目前尚無心髒的結構或功能異常，也無心衰的症狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心髒的、近年來的流行病，此外還有應用心髒毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史, 或心肌病家族史等患者。
治療措施：這一階段應強調心衰是可以預防的。治療應針對控製危險因素和積極治療高危人群原發病：如積極治療高血壓、降低血壓至目標水平，戒煙和糾正血脂異常，有規律的運動，限製飲酒，控製代謝綜合征等；有多重危險因素者可應用ACEI、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。
B前臨床心衰階段
前臨床心衰階段，患者從無心衰的症狀和（或）體征，但已發展成結構性心髒病，例如：左室肥厚、無症狀瓣膜性心髒病、以往有MI史等。這一階段相當於無症狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級。由於心衰是一種進行性的病變，心肌重構可自身不斷地發展，因此，這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關鍵是阻斷或延緩心肌重構。
治療措施：包括所有階段A的措施。ACEI、β受體阻滯劑可應用於左室射血分數（LVEF）低下的患者，不論有無心肌梗死史。心肌梗死後伴LVEF低，不能耐受ACEI時，可應用ARB。冠心病（CHD）合適病例應作冠脈血運重建術；嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補術；†埋藏式心髒除顫複律器可應用於MI後、LVEF≤30%、NYHAⅠ級心功能、預計存活時間大於一年者。
C臨床心衰階段
臨床心衰階段患者已有基礎的結構性心髒病，以往或目前有心衰的症狀和（或）體征；或目前雖無心衰的症狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。
治療措施：所有階段 A 的措施，並常規應用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑。為改善症狀可加用地高辛。醛固酮受體拮抗劑、ARB、硝酸酯類等可應用於某些選擇性患者。 CRT、ICD可選擇合適病例應用。
D難治性終末期心衰階段
難治性終末期心衰階段患者有進行性結構性心髒病，雖經積極的內科治療，休息時仍有症狀，且需要特殊幹預。例如：因心衰須反複住院，且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心髒移植者；應用心髒機械輔助裝置者；也包括部分 NYHA Ⅳ 級心功能患者。這一階段患者預後極差，平均生存時間僅3.4個月。
治療措施：治療包括所有階段A、B、C的措施，並可應用以下手段：心髒移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解症狀；如果腎功能不全嚴重,水腫又變成難治性,可應用超濾法或血液透析。應注意並適當處理重要的並發症，如睡眠障礙、抑鬱、貧血、腎功能不全等。
來源：《全科醫學論壇》
作者：西安交通大學醫學院第一附屬醫院心內科 白玲 馬愛群
