近期降壓治療領域的幾個關注點

高血壓是一種常見病，降壓治療是一個永恒的話題。看似簡單的一種疾病，卻依然存在太多未知。正因如此，近年來與降壓治療有關的爭議性話題不斷。近日，以下幾點值得關注：

 
 

1. β受體阻滯劑在降壓治療中的地位

 

近年來，圍繞β受體阻滯劑應否繼續作為一線降壓藥物的爭論從未中斷。但在很多文章或專家講座中，這一爭論時常被有意無意的偷換概念。無論英國、美國、日本還是加拿大指南，認為β受體阻滯劑不適於作為一線降壓藥物是有前提條件的，所指的對象是無合並症的高血壓患者。對於合並心絞痛、急性冠狀動脈綜合征和慢性心力衰竭的高血壓患者，β受體阻滯劑當然應該作為一線降壓藥物，這是毫無爭議的。β受體阻滯劑能否作為無合並症的單純性高血壓患者的一線治療才是爭論的核心。近期AHA/ACC/ASH剛剛發表了冠心病患者降壓治療的科學聲明，其中突出強調了β受體阻滯劑在合並冠心病的高血壓患者治療中的地位，這與以往相關指南的觀點是一致的，並非新觀點、新建議，不應將其視為給β受體阻滯劑正名或“平反昭雪”。

 

2. 老年人降壓治療——積極適度

 

高血壓是老年人群致死和致殘的主要原因之一。65～94歲人群收縮壓>180 mmHg者比<120 mm Hg者冠心病危險高3倍。與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發生心腦血管事件的危險顯著升高。HYVET研究等臨床試驗證實將老年人收縮壓控製在150 mm Hg以下可以顯著獲益，因此對於老年高血壓患者同樣應該積極的控製血壓。但在降壓治療過程中，還應遵循“適可而止、過猶不及”的原則，過於嚴格的血壓控製（<140 mmHg甚至<130 mmHg）可能無益，甚至有害，對於高齡老年患者尤為如此。我國現行指南將老年人降壓目標值設定為<150 mmHg是理性的、務實的。關於老年人的降壓治療，近日發表了兩項研究說明了同樣問題。Mossello等研究發現，與血壓水平較高的患者相比，日間收縮壓<128 mmHg的老年患者認知功能障礙更為嚴重[ JAMA Intern Med.2015; 175（4）:578]。幾乎同時發表的PARTAGE研究則顯示，應用≥2種降壓藥物將老年人血壓降至<130 mmHg，可能會增加死亡率[JAMA Intern Med. Published online February 16, 2015]。這些結果再次提示我們，不應對老年高血壓患者進行過於激進的血壓控製。
 

3. 糖尿病患者控製目標——應該適度放寬嗎

 

近來歐美國家相繼放鬆了糖尿病患者的血壓控製目標（由<130/80 mmHg）放寬至<140/80或140/90 mmHg），我國一些學者也對此亦步亦趨。然而，不同國家與地區的流行病學背景有著很大的區別，不加區分的照搬外國指南的做法是不可取的。在此方麵，日本學者的很多做法值得我們學習。日本在醫學領域一直堅持自己的原則。例如在他汀的劑量方麵、華法林抗凝治療強度方麵等均有別於美國指南。關於糖尿病患者的降壓治療，日本新指南仍然堅持<130/80 mm Hg的目標值，其理由是日本卒中高發，嚴格控製血壓會更多獲益。新近，Emdin等發表了一項涉及10萬餘例患者的薈萃分析，再次證實對糖尿病患者進行積極的降壓治療有助於降低死亡率以及大血管和微血管並發症風險[JAMA.2015;313（6）:603]。對此，著名糖尿病專家、上海長海醫院鄒大進教授在其微博（@鄒大進）中評論到：“糖尿病患者降血壓目標寬鬆至140/90 mm Hg，要看人群。不宜一刀切！應該個體化！中國是腦卒中大國，CDS指南（注：即中國糖尿病防治指南）對普遍的糖尿病患者血壓控製目標放鬆應該更慎之又慎，不能完全跟著歐美指南修訂！”。
 
 

4. 關於“AHA/ACC/ASH的科學聲明”

 

近日關於“AHA/ACC/ASH冠心病患者降壓治療的科學聲明”這一新文件的介紹與解讀頻頻見於網絡與新媒體，人們談論最多的是降壓目標值以及β受體阻滯劑、RAS阻滯劑、CCB等降壓藥物。實際上，這一科學聲明最值得關注的不僅僅是這些，其中關於噻嗪類利尿劑的推薦是更值得關注和借鑒的。該指南性文件認為，合並穩定性心絞痛的高血壓的降壓治療方案中應該包括噻嗪類利尿劑（噻嗪樣或噻嗪型）[I，A推薦]，合並慢性心力衰竭的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑更是一舉雙得，部分急性冠狀動脈綜合征患者亦應聯合應用利尿劑治療。噻嗪類利尿劑是一類安全有效證據充分的降壓藥物，但在我國臨床實踐中並未得到應有重視。在降壓治療中合理應用噻嗪類利尿劑有助於改善降壓效果並降低醫療費用。

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