合並慢性腎病的高血壓治療

性腎病的危害

慢性腎病患者死於心血管病的風險＞終末期腎病，因此，慢性腎病被認為是冠心病等危症。高血壓，糖尿病，慢性腎病變與心血管病關係密切。

                                       

圖：高血壓、糖尿病與慢性腎病以及心血管病風險的關係

因此，降低血壓是防止腎功能進一步惡化，保護心、腦以及動脈係統免於損傷的最有效措施。

 

慢性腎病的降壓目標

美國腎協會推薦：根據尿蛋白與尿肌酐比率，確定目標血壓（適合於各個階段的慢性腎病）：隨機尿白蛋白/尿肌酐比率=尿白蛋白（>30mg）/g(尿肌酐）比率。低尿蛋白患者：尿白蛋白/尿肌酐比率<70：目標血壓應當<140/90mmHg；英國(NICE)建議目標血壓應當130-139/<90mmHg；美國腎髒協會推薦，高蛋白：尿白蛋白肌酐比>70：目標血壓<130/80mmHg；英國(NICE)推薦，目標血壓120-129/<80mmHg。

美國JNC-8（2014）推薦，除了年齡大於65歲的患者以外，任何情況下目標血壓<140/90mmHg；歐洲心髒學會與高血壓學會指南（2013）推薦無蛋白尿慢性腎病患者目標血壓<140/90mmHg；慢性腎病有蛋白尿的患者目標血壓<130/90mmHg。慢性腎病降壓藥首推血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。

 

確診高血壓合並慢性腎病

確診高血壓合並慢性腎病最常用的方法兩種

1.估測腎小球濾過率＜60ml/分（根據血清肌酐，體重，年齡計算）；

2.在3-6月內收集化驗2次清晨尿（睡前排空膀胱，早晨醒來的第一次尿），均證明尿白蛋白與尿肌酐比率升高，且排除尿路感染；或3月內收集3次尿，2次化驗結果符合微量白蛋白尿或蛋白尿的診斷標準，即可診斷為慢性腎病。

因為有些患者估測腎小球濾過率降低，但不一定存在蛋白尿，有些患者出現蛋白尿，但估測腎小球濾過率不一定低，因此最好兩種方法結合使用。但是，隻要其中任何一項結果陽性，且3個月內檢查3次，2次或2次以上陽性，均可診斷為慢性腎病。其他一些評價腎功能改變的方法，可以應用，但是沒有達成共識意見。

此外，高血壓、糖尿病互為危險因素，兩病也常常並存。如果並存，對腎功能的損傷程度加重。糖尿病腎病變具有一些獨特的特點，應當引起重視。

 

慢性腎病使用ACEI或ARB的指征

隻要患者尿白蛋白與尿肌酐比率＞30（高血壓、糖尿病合並高血壓、血壓正常糖尿病患者，尿白蛋白≥30mg/g，或處於糖尿病腎病高危或進展期），就是使用ACEI或ARB的適應症。

正常血壓的糖尿病患者伴尿白蛋白水平升高，沒有長期研究結果，推測阻斷腎素血管緊張素係統治療，會阻止糖尿病腎病變的發生或進展。阻斷腎素血管緊張素係統治療可能會獲益的情況包括：(1)微量白蛋白尿，尿白蛋白水平較高或大量蛋白尿，(2)估測腎小球濾過率下降，(3)存在視網膜病變，(4)血脂升高及或尿酸升高，(5)高血壓家族史，(6)大血管病變，(7)糖尿病腎髒病變。

雖然有報告ACEI與ARB聯合應用，雙重阻斷腎素血管緊張素係統，可以明顯降低尿白蛋白，但是，不推薦兩類藥物聯合應用。因為有研究發現，聯合使用增加副作用，特別會增加腎功能障礙與高血鉀。2期臨床試驗AVOID試驗的受試對象為2型糖尿病患者伴微量尿白蛋白，阿利吉侖聯合科素亞治療，確實會降低尿白蛋白。但是，3期臨床試驗ALTITUDE將受試2型糖尿病患者分為3個亞組：1)尿白蛋白≥200mg/g（尿肌酐）；2)估測腎小球濾過率30-60mL/分/1.73m²伴尿白蛋白/肌酐比率≥20mg/g（尿肌酐），但尿白蛋白定量仍然＜200mg/g（尿肌酐），3)估測腎小球濾過率30-60mL/分/1.73m²伴有心血管疾病。結果發現，阿利吉侖與科素亞聯合治療，不但無效反而有害，增加腦中風、高血鉀、低血壓風險，增加終末期腎病與腎病死亡風險，試驗提前終止。因此，不推薦直接腎素抑製劑與ACEI或ARB合用。2012年4月美國藥物食品管理局簽發阿利吉侖禁忌症：糖尿病患者不能把阿利吉侖與ACEI或ARB合用，因合用增加腎功能障礙、低血壓、高血鉀風險。

 

使用ACEI或ARB的注意事項

使用ACEI或ARB要監測血清鉀，血清肌酐：治療前若血鉀超過正常，不要用ACEI，也不要用ARB。治療1-2周後，每當增加ACEI或ARB劑量，都要監測血肌酐與血清鉀。如果用ACEI或ARB後血清肌酐比用藥前高＞30%（通常用ACEI或ARB兩周內會升高10%-20%，但是一過性的），或腎小球率濾過率降低＞25%；（用ACEI或ARB後腎小球濾過率通常會降低，但降低不超過20%），要重複檢驗結果，或停藥找原因。如血容量耗竭，用非類固醇抗炎藥均可導致腎小球率濾過率降低。如果找不到原因，檢查是否存在腎動脈狹窄。如果估測腎小球濾過率降低不足25%，血清肌酐升高不到30%，可以繼續使用ARB或ACEI類降壓藥。

當血清鉀＞6mEq/L時，停止一切可能造成高血鉀的其他藥物，如非類固醇抗炎藥，保鉀利尿劑。檢查飲食因素，有些低鹽飲食配方可能用氯化鉀取代氯化鈉，如美國的LoSalt以及中國的碘鹽。解除引起高血鉀的原因後，血鉀仍高，應當停用ACEI或ARB。

當存在急性腎衰風險時（如急性血容量減少），應當停用ACEI或ARB。當血容量恢複後再使用（美國腎協會）。目前沒有指南設置禁用ACEI或ARB的血清肌酐與估測腎小球濾過率的水平。

ACEI與ARB在降低血壓的同時，均不同程度的降低腎小球濾過率，減少尿蛋白。但是，目前在合並慢性腎病的高血壓患者中，使用ACEI與ARB仍不夠多，因醫生擔心ACEI或ARB會使腎功能惡化。其實隻有存在下列5種情況，使用ACEI或ARB才可能導致腎功能急性降低：1）血壓已經處在低水平；2）存在過度利尿導致的血容量減少或非腎髒原因導致的血容量減少；3）兩側腎動脈狹窄，4）腎血流降低，5）特別同時使用非類固醇抗炎藥或環胞黴素。一般用ACEI或ARB兩周後血清肌酐與估測腎小球濾過率才趨於穩定，隨後隨著療程的延長而逐漸獲益。

多數指南指出，血清肌酐水平升高＞30%，應當找原因或停止ACEI或ARB，指南均沒有闡述血清肌酐達到何等水平，列為ACEI或ARB禁忌（JNC-7指出，血清肌酐2.5-3.0mg/dl，250umol/L，謹慎使用ACEI或ARB）。

晚期慢性腎病患者使用ACEI/ARB，很容易造成高血鉀，特別糖尿病伴高血糖或高鉀攝入，用保鉀利尿劑，醛固酮拮抗劑，β阻滯劑，肝素等情況下，再使用ACEI或ARB極易造成高血鉀。這些患者不宜常規補鉀或常規使用保鉀藥。處於慢性腎病III-V期的患者，使用ACEI、ARB前及使用之後數周，應當密切監測血清肌酐，血鉀，血清電解質，計算估測腎小球濾過率。如果用ACEI或ARB後第一個月，血壓得以充分控製，在血清肌酐沒有明顯變化的情況下，如果不增加利尿劑劑量，或不加用非類固醇抗炎藥，或不出現血容量損耗問題，一般不會出現急性腎功能不全。

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來源：《全科醫學論壇》201503期；

作者：中國醫學科學院阜外醫院高血壓中心，國家心髒中心  惠汝太