他汀相關的肌肉症狀處理：牢記這十條

 

日前歐洲動脈粥樣硬化學會發布了“他汀相關的肌肉症狀（SAMS）：他汀治療影響評估、病因及管理的共識聲明”。

以下是我們需要記住的十點內容。

1.共識聲明提出了SAMS的臨床診斷標準，但還沒有得到驗證。專家組提出將所有肌肉相關症狀（如疼痛、無力或痙攣）合在一起命名為“肌肉症狀”（musclesymptoms），並根據是否存在肌酸激酶（CK）水平升高進行細分。

2.疼痛和無力症狀通常呈對稱性且多發於肢體近端，一般影響大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。治療時症狀通常發生在早期（開始服用他汀類藥物後的4-6周），可能在再次用藥的早期發生，也可能在數年後發生，更多見於體力活動時。

3.若 SAMS經常出現，CK升高大於10倍正常值上限（ULN），則定義為肌炎。根據他汀種類、劑量和其他危險因素不同，肌炎的年患病率為1/1000～1 /10000。患者注冊研究和臨床經驗顯示，7%～29%的患者曾報告SAMS。一項短期隨機試驗顯示，阿托伐他汀 80mg組SAMS發生率為9.4%，而安慰劑組為4.6%（p = 0.054）。

4.增 加SAMS發生風險的因素包括：大劑量他汀、年齡＞75歲、女性、體重指數較低、亞洲人、急性感染、甲狀腺功能減退、慢性腎髒病、外傷、糖尿病、維生素D 缺乏、重大手術、高水平體育活動、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遺傳性神經肌肉疾病史。藥物動力學影響因素包括：藥物相互作用，包括二甲苯氧庚酸、大 環內酯類、唑類抗真菌藥、環孢黴素、CYP450抑製劑以及和複方藥物（包括維生素、礦物質和草藥）。

5.他汀相關的橫紋肌溶解年發生率約為1/100,000。無需常規檢測CK，即使是CK升高的無症狀患者。在服用一種他汀發生SAMS的患者中，大約有90%換用另一種他汀繼續使用12個月可以耐受。

6.大 多數報告肌肉症狀的患者CK水平正常或輕度升高（4倍ULN）。對於心血管疾病（CVD）低危的患者，需要重新評估其使用他汀的必要性及改變生活方式的獲 益，可通過采用地中海飲食來平衡繼續他汀治療的風險。相反，對於CVD高危的患者（包括CVD患者或糖尿病患者），繼續他汀治療的獲益應大於肌肉症狀負 擔。

7.停 用他汀、洗脫期後再次用藥，如此進行一次到多次，可以幫助我們確定肌肉症狀是否與他汀治療存在因果關係；其他方法包括：換用另一種他汀，使用小劑量，間斷 使用高強度他汀，換用其他種類的降脂藥。CK大於10倍ULN且無其他誘因（如，運動）的患者，應該停止使用他汀，因為潛在有橫紋肌溶解風險。如果隨後 CK恢複正常，可換用其他他汀的小劑量並密切監測症狀和CK水平。若懷疑橫紋肌溶解，則不應再用他汀。如果患者出現嚴重肌肉疼痛、全身無力、肌球蛋白或肌 紅蛋白尿，則應考慮橫紋肌溶解。

8.如 果停用他汀後患者症狀消失/CK恢複正常，可以使用低劑量的同種他汀或換用其他他汀。如果可以耐受，可將他汀的劑量逐漸增加，以達到LDL-C目標值，或 盡可能地降低LDL-C水平，同時盡可能避免肌肉症狀。他汀隔日用藥或每周用藥2次可使LDL-C降低12%-38%，既往對他汀不耐受的患者有70%可 以耐受這種用藥方式。一般來說，半衰期較長、低劑量的高強度他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀）更合適。

9.對 他汀不耐受的患者和使用低劑量他汀LDL-C未達標的患者，可以更積極地采用素食和保健品（每日攝入洋車前子10mg、植物固醇2g）。其他藥物有依折麥 布（可使LDL-C降低15%-20%）、膽汁酸螯合劑（15%-25%）和非諾貝特（15%-20%），可單用或聯合用藥。目前在歐洲已不能使用煙酸。

10.包括CoQ-10和維生素D在內的補充治療用於SAMS的獲益仍無明確證據。有證據顯示紅曲米是一個有效的替代治療藥物，但共識指出還需要獲得隨機對照試驗證據才能給予推薦。

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