口服降糖藥-二甲雙胍(Metformin)-臨床應用專家共識解讀zt

二甲雙胍Metformin自 1957 年問世，應用於臨床已有 50 多年的曆史，是當前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一。具有良好的單藥 / 聯合治療的療效和安全性證據，以及良好的衛生經濟學效益證據。無論對於血糖控製，還是糖尿病心血管並發症的預防，二甲雙胍都有明確的臨床證據。

 

國內外主要糖尿病指南均建議：無論對於超重患者還是體重正常的患者，除非有腎損害的證據或風險，否則患者應從開始就使用二甲雙胍治療，且聯合治療的方案中都應包括二甲雙胍，體現了二甲雙胍在糖尿病治療中的基石地位。

 

然而，在臨床實際工作中，仍有部分臨床醫生和患者對二甲雙胍的使用 (有效性、劑量、用法、安全性、療效與體重的關係等) 存在認識誤區。例如：因擔心胃腸道反應未能發揮二甲雙胍的劑量優勢；因擔心二甲雙胍損害肝腎功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失治療良機。

 

本共識從二甲雙胍的臨床地位與使用時機、作用機製、劑量與臨床療效、特殊人群用藥、安全性、心血管益處、降糖外益處七個方麵分別進行了詳細的闡述，同時簡明扼要地給出了專家的推薦意見 ，以指導臨床醫生和患者正確認識並合理使用二甲雙胍。

 

一、臨床使用時機和時間

 

1-1 如果沒有禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療 2 型糖尿病的首選藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中 A

 

1-2 二甲雙胍不僅是超重或肥胖 2 型糖尿病患者的首選用藥，也適用於非超重 / 肥胖的 2 型糖尿病人群，且療效和不良反應與患者的 BMI 無關 A

 

1-3 二甲雙胍能夠有效降低糖尿病前期人群發生 2 型糖尿病的風險，但是預防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應證 C

 

二、作用機製

 

2-1 二甲雙胍主要通過減少肝髒葡萄糖輸出和改善胰島素抵抗而降低血糖

 

三、劑量與臨床療效

 

3-1 二甲雙胍起效最小劑量 500mg/d，最佳有效劑量 2000mg/d，成人最大推薦劑量 2550mg/d。二甲雙胍的療效呈現劑量依賴效應。在患者可以耐受的情況下，建議逐漸加量至最佳有效劑量 (2000mg/d) 以使患者血糖達標並得到長期良好控製 A

 

3-2 二甲雙胍具有可靠的降糖療效，可使 HbA1c 下降 1%~2%(去除安慰劑效應後) A

 

3-3 二甲雙胍可與其他任何非胰島素類降糖藥物聯合應用，單用二甲雙胍血糖控製不佳的患者，加用其他降糖藥後可進一步獲得明顯的血糖改善 A

 

3-4 二甲雙胍與胰島素聯合可以進一步改善血糖控製和減少胰島素用量，並減少胰島素治療引起的體重增加 B

 

3-5 二甲雙胍可與胰島素聯合治療 1 型糖尿病 A

 

四、特殊人群用藥

 

4-1 二甲雙胍可用於 10 歲及以上兒童，65 歲以上老年糖尿病患者不推薦使用最大劑量 B

 

4-2 二甲雙胍在患者血清轉氨酶超過 3 倍正常上限時應避免使用 B

 

4-3 通過估算腎小球濾過率 (eGFR) 水平調整二甲雙胍用藥：eGFR ≥ 60ml/(min•1.73m2) 可安全使用，eGFR 在 45~60ml/(min•1.73m2) 之間謹慎使用，eGFR<45ml/(min•1.73m2) 停用 B

 

4-4 腎功能正常患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑後應在醫生的指導下停用 48~72 h，複查腎功能正常後可繼續用藥；腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術前 48 h 應暫時停用二甲雙胍，之後還需停藥 48~72 h，複查腎功能正常後可繼續用藥 A

 

五、安全性

 

5-1 二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道反應，多出現在治療的早期 (絕大多數發生於前 10 周)。隨著治療時間的延長，患者可以逐漸耐受或症狀消失。小劑量起始，逐漸加量，適時調整劑量，非緩釋製劑分次隨餐服用，可減少胃腸道反應 A

 

5-2 二甲雙胍無肝腎毒性

 

5-3 目前尚無確切的證據證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關。在掌握好禁忌證的前提下，長期應用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風險 B

 

六、心血管益處

 

6-1 二甲雙胍具有明確的心血管保護作用。二甲雙胍的治療可減少新診斷的 2 型糖尿病患者及已經發生了心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病發生的風險 A

 

七、降糖外益處

 

7-1 二甲雙胍能夠改善脂肪合成與代謝，改善血脂譜 (主要是改善 TG、LDL-C 及 TC 水平，對 HDL-C 改變不明顯) C

 

7-2 二甲雙胍對 NAFLD 患者的肝髒血清學酶譜及代謝紊亂均有顯著改善，但組織學改變不明顯 C

 

7-3 二甲雙胍沒有治療 PCOS 的適應證，但可以提高 PCOS 患者的雌二醇水平，改善多毛症，使月經規律，誘導排卵。二甲雙胍可作為 PCOS 合並 2 型糖尿病 /IGT 患者，生活方式幹預 (一線治療) 失敗或月經不規則且無法應用避孕藥 (二線治療) 情況下的一種治療藥物 C

 

7-4 二甲雙胍的使用可能與 2 型糖尿病患者發生腫瘤的風險下降相關 C

 

推薦級別：A：強力推薦。證據肯定，能夠改善健康結局，利大於弊；B：推薦。有較好證據，能夠改善健康結局，利大於弊；C：不作為常規推薦。有證據能夠改善健康結局，但無法明確風險獲益比；D：不推薦。證據不足或對健康結局弊大於利。

 

作者：紀立農

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