回家路的博客
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回家路：很多網友懷疑並且懼怕他汀類降脂藥物(statin)，其實沒有什麽可怕的，副作用發生幾率很低的，而且醫生都在監測。對於心腦缺血患者，周圍血管病變患者等，回家堅決推薦。每種藥都有副作用，聲稱沒有副作用的藥物可能也沒什麽作用。如果益處遠大於風險，and you need it and take it.
•推薦他汀類藥物，因其能非常有效地降低心血管事件。證據表明，當LDL-C水平低於2mmol/L時心血管事件顯著減少，且血清non-HDL-C水平下降。
•他汀類藥物安全性良好，試驗證據顯示，該藥物對非心血管死亡率或癌症沒有影響。服藥者患糖尿病的風險略有增加，但膽固醇降低的益處遠大於與糖尿病相關的任何風險。如果他汀不耐受增加，可以采用換藥和重新加藥的分步療法。
•服用他汀類藥物應用遵循“越低越好”的原則，控製非HDL-C水平＜2.5mmol/L（相當於LDL-C＜1.8mmol/L）。
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2014年3月25日，英國學會聯合會（Joint British Societies, JBS）發布了最新心血管疾病預防推薦意見（JBS3）。
1. 風險評估模型優化
•不推薦應用非侵入性影像學檢測亞臨床動脈粥樣硬化進行CVD一級預防風險評估。其受益人群仍需進一步研究以確定。
•目前可用的新型生物標誌物不能替代或加強現有的CVD一級預防風險評估方法，但相關研究仍在進行中。
•與血脂和冠脈事件相關的常見基因變異的預測能力不及基於表型的方法，故除家族性高膽固醇血症（FH）篩查外，不推薦將基因變異篩查用於CVD一級預防的風險評估。
2.生活方式
（1）吸煙
•應采取各種有效措施對人群進行專業戒煙指導，如提供自學材料，或進行戒煙服務等更深入的輔導。
•JBS3風險計算器強調早期戒煙的好處，但晚年戒煙效果減弱但仍可顯著獲益。
•應提供行為指導、小組治療、藥物治療或綜合多種有效療法。
•對於預設戒斷日者（即患者需在某一特定日期前戒煙），可選用尼古丁替代療法（NRT）、伐尼克蘭或安非他酮進行戒斷治療。
•患有心肺疾病或與其共同生活者，應該意識到主動吸煙及被動吸煙（二手煙）的風險。
•對於孕期及分娩後女性的戒煙具體建議，詳見NICE公共健康指南26。
•應強調孕期戒煙的重要性，NICE應在指南強調。
（2）飲食
應根據以下原則提供專業支持，以製定心血管風險最低的食譜：
•飽和脂肪的攝入量應低於總脂肪攝入量的10%（最好是瘦肉和低脂乳製品）
•以多不飽和脂肪替代飽和脂肪
•每日攝入五份蔬果
•每周至少攝入兩份魚類（最好是油性）
•考慮定期食用全穀類和堅果
•保持鹽的攝入量低於每日6克
•男性酒精攝入量每周應低於21單位，女性應低於14單位
•避免/減少攝入：
◎ 鹽和反式脂肪酸含量高的加工肉類或商業化生產的食品
◎ 精製碳水化合物，如白麵包、精加工的穀物
◎ 含糖飲料
◎ 熱量高但營養含量低的零食，如糖果、蛋糕和薯片
•兒童和青少年的食譜均應遵循上述原則
（3）體育活動和鍛煉
•增加總體水平的、持續的體運活動量和避免久坐對降低心血管風險非常重要。
•作為積極生活方式的一部分，強調進行散步、騎自行車等中等強度的有氧運動，每周至少150分鍾，每次不低於10分鍾，或每周進行75分鍾的劇烈運動，或將兩者相結合。
•每周至少進行2次肌肉力量運動
（4）運動訓練
普通人群及CVD低危至中危人群：
•每周應進行2-3次中高強度的運動訓練，包含熱身期和恢複期在內，每次30?40分鍾。
•應選擇有氧運動，如條件允許，最好能逐漸增加強度，如：步行、騎自行車、慢跑和遊泳。
•訓練時間可滿足上文建議的每周150分鍾。
CVD患者或CVD高危人群：
•患者需要更結構化的管理，此外，在評估、設定具體目標及危險分層等方麵最好由健康運動相關的資深專業人士給出建議。
•推薦有CVD風險者選取以工作單位和社區為基礎的運動計劃。
•推薦有CVD和CVD事件者進行心髒康複計劃。
3.兒童和成人肥胖
•兒童和青少年肥胖需要多學科方法進行“終生風險”管理，措施包括產後早期幹預、童年定期監測體重和家庭輔導。
•經過適當的培訓，所有醫護人員應該能夠診斷並評估肥胖，並向適當的成年患者提供循證支持的減重方法。
4.血脂管理
•采非空腹血標本測定總膽固醇（TC）和高密度脂蛋白膽固醇。JBS3風險計算器通過計算這兩項指標得出non-HDL-C（TC減去HDL-C=non-HDL-C），後者有望在臨床試驗和實踐中逐步取代LDL-C。
•所有的高危人群均應接受專業的生活方式指導，以降低總膽固醇和LDL-C，升高HDL-C，降低甘油三酯從而降低其心血管疾病的風險。
•推薦以下人群服用降脂藥物：
◎ CVD患者
◎ CVD極高危人群：年齡＞40歲的糖尿病患者，慢性腎病3-5期患者，家族性高膽固醇血症患者
◎ 10年CVD高風險人群（風險閾值見NICE指南）
◎ 通過心髒年齡和其他JBS3計算器指標評估為高CVD終生風險者，醫師和有關人員認為單獨改變生活方式不足以降低風險。
•推薦他汀類藥物，因其能非常有效地降低心血管事件。證據表明，當LDL-C水平低於2mmol/L時心血管事件顯著減少，且血清non-HDL-C水平下降。
•他汀類藥物安全性良好，試驗證據顯示，該藥物對非心血管死亡率或癌症沒有影響。服藥者患糖尿病的風險略有增加，但膽固醇降低的益處遠大於與糖尿病相關的任何風險。如果他汀不耐受增加，可以采用換藥和重新加藥的分步療法。
•盡管HDL-C水平低可增加CVD風險，但目前並無證據支持藥物治療以升高HDL-C可降低CVD風險。
5.血壓管理
•當診室血壓持續偏高，即≥140/90mmHg時，應懷疑高血壓。
•建議采用動態血壓監測（ABPM）以明確診斷（日間血壓均值≥135/85mmHg）。
•高危人群均應接受專業生活指導，以避免服藥或作為藥物治療的輔助措施，並降低CVD風險。
•診室血壓＞160/100mmHg，24小時動態血壓監測或家庭動態血壓監測＞150/95mmHg的患者（高血壓2級），應接受降壓藥物。
•診室血壓＞140/90mmHg，而＜160/100mmHg，24小時動態血壓監測或家庭動態血壓監測＞135/85mmHg（高血壓1級）的患者，如伴CVD、高血壓靶器官損害、糖尿病、慢性腎髒病以及JBS3計算評估為高CVD終生風險，應接受藥物降壓。
•高血壓1級且不伴CVD、高血壓靶器官損害、糖尿病、慢性腎髒病，或根據JBS3計算器評估無CVD終生風險高危因素者，應接受生活方式幹預，並每年監測血壓、進行終生風險評估，以確定後續治療方案。
•高血壓患者的藥物治療應遵循現有的NICE指南（CG127）：
◎ 55歲以下的患者治療首選血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI類藥物）。
◎ 55歲及以上的患者首選鈣離子通道阻滯劑（CCB類藥物）。
•大多數患者需聯合用藥以達降壓目標。
•對於不能耐受CCB類藥物、心衰或心衰風險高的患者，首選噻嗪類利尿劑替代CCB類。
•如無明確適應征，如心絞痛或慢性心力衰竭，不推薦應用β受體阻滯劑。
•對於孕婦或計劃懷孕的女性，如需降壓治療，應遵循NICE指南CG107孕期高血壓的建議。
6.CVD確診患者
•CVD確診患者應積極控製危險因素，包括生活方式幹預和基於NICE、SIGN和ESC指南的藥物二級預防治療。
•服用他汀類藥物應用遵循“越低越好”的原則，控製非HDL-C水平＜2.5mmol/L（相當於LDL-C＜1.8mmol/L）。
7.心肌梗死後建議
（1）抗血小板治療
•推薦心肌梗死（MI）後長期應用小劑量阿司匹林（75-100mg/d）抗血小板治療。
•如患者不能耐受阿司匹林，可換用氯吡格雷75mg/d。
•對於急性冠脈綜合征的患者，推薦阿司匹林聯合普拉格雷、替格瑞洛等強效抗血小板藥物的雙聯抗血小板治療。
•建議心梗後雙聯抗血小板治療不少於12個月：
◎ 放置金屬裸支架的患者，雙聯治療不少於1個月
◎ 放置藥物洗脫支架的患者，雙聯治療不少於6個月
（2）降脂治療
•除非不能耐受或存在禁忌症，對於所有心梗後患者，不論其初始血脂水平，均應接受他汀強化治療。
•他汀類藥物應用遵循“越低越好”的原則，控製非HDL-C水平＜2.5mmol/L（相當於LDL-C＜1.8 mmol/L）。
（3）β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑
•NICE、SIGN及ESC指南推薦上述藥物用於心梗後病人。
8.腦卒中後建議
（1）降壓治療
•目前腦血管病患者的最佳血壓水平尚不清楚，但建議維持血壓低於130/80mmHg。對於顯著頸/椎基底動脈狹窄的患者，應令血壓平緩下降。通常在腦血管急性事件後1-2周內開始治療。
（2）降脂治療
•推薦缺血性腦卒中患者在發病2周後開始應用他汀類藥物治療，但發病前已服藥的患者無需中斷療程。
•除非伴有冠狀動脈疾病等適應證，有出血性腦卒中病史，尤其是血壓控製不佳的患者應避免使用他汀類藥物。
（3）抗栓治療
不伴有房顫的缺血性卒中患者，按照現行NICE指南予以抗栓治療：
•急性缺血性卒中後，應立即給予阿司匹林300mg/d，2周後改為氯吡格雷75mg/d長期維持。如有禁忌症或不能耐受氯吡格雷，可選用雙嘧達莫緩釋片加阿司匹林。如對氯吡格雷和阿司匹林均不能耐受或有禁忌，可單用雙嘧達莫緩釋片。
•對於短暫性腦缺血發作（TIA）的患者，可選用雙嘧達莫緩釋片200mg/bid加阿司匹林75-150mg/d代替氯吡格雷。如有禁忌或不能耐受阿司匹林，亦可單用雙嘧達莫緩釋片。
缺血性腦卒中或TIA，伴有瓣膜或非瓣膜性房顫的患者：
•應進行抗凝治療，可選用新型口服抗凝藥或華法林，如選用華法林，應維持INR在2.5（2.0-3.0）左右。
•抗凝前應通過投頭顱影像學檢查排除出血，通常在缺血性卒中發病後14天。
q除心源性血栓外，竇性心律的患者不予抗凝。
9.外周動脈疾病（PAD）
•基於NICE指南，該類患者應該積極控製危險因素，包括他汀強化治療和嚴格控製血壓。
•應進行糖尿病和慢性腎髒病篩查。
•鼓勵鍛煉，合適的患者應予製定鍛煉計劃。
•應予抗血小板治療，首選氯吡格雷。
•除心源性血栓外，竇性心律的患者不予抗凝。
10.糖尿病
（1）1型糖尿病
所有患者應給予專業的生活方式指導，下列患者需接受他汀類治療：
•年齡≥50歲的1型糖尿病患者。
•除病程＜5年且無其他CVD危險因素外，大多數年齡40-50歲的患者。
•伴有下列情況的30-40歲患者：病程超過20年且血糖控製不佳（HbA1c＞9%，即75mmol/L），持續蛋白尿（＞30mg/d）或內生肌酐清除率（eGFR）＜60ml/min，增殖性視網膜病變，需治療的高血壓、吸煙、自主神經病變，總膽固醇＞5mmol/L伴低HDL-C（男性＜1mmol/L，女性＜1.2mmol/L），向心性肥胖，或CVD早發（＜50歲）家族史。
q持續性蛋白尿的18-30歲患者，生育期婦女慎用。
血壓
•應控製在130/80mmHg，伴有持續性微量蛋白尿且年齡小於40歲的1型糖尿病患者應更嚴格（120/75-80 mmHg）。
•首選ACEI類。
阿司匹林
•無需用於1型糖尿病患者的CVD一級預防。
血糖控製
•1型糖尿病患者應接受強化降糖治療，維持HbA1c長期處於48-58mmol/L的水平。
（2）2型糖尿病
所有患者應給予專業的生活方式指導。
降脂治療
•他汀類藥物仍然是最佳且唯一有效的血脂調節劑，可降低2型糖尿病患者的CVD。
•無論膽固醇水平如何，40歲以上的2型糖尿病患者均應服用他汀類藥物。
•糖尿病伴CVD的患者，持續性蛋白尿或慢性腎髒病且eGFR30-60ml/min的患者，及非HDL-C未達標的患者均應接受他汀強化治療。
•40歲以下的2型糖尿病患者，如有持續性蛋白尿，eGFR＜60ml/min，增殖性視網膜病變，需藥物治療的高血壓，自主神經病變，也應考慮他汀類藥物治療。
•無論單藥治療或聯合治療，尚無證據表明貝特類藥物可以使2型糖尿病患者在心血管方麵獲益，故在描述降低CVD風險方麵不應該常規開具該類藥物。
•獨立於降脂作用之外，貝特類藥物具有預防和治療2型糖尿病視網膜病變的作用。
血壓
•收縮壓降至130mmHg左右即可令絕大多數2型糖尿病患者受益。追求更低的血壓並不會降低冠脈事件的發生率，但可能降低卒中的發病率。
•盡管腎素-血管緊張素（RAS）係統阻斷劑因降低整體死亡率而成為一線藥物，相較於降壓策略及藥物選擇，血壓的下降才是降壓治療降低CVD風險的決定性因素。
•ACEI/ARB可減緩蛋白尿發生和進展，並減少主要腎髒事件。
•RAS係統阻斷劑與ACEI/ARB或腎素抑製劑聯用將增加心腎事件的發生，故不推薦。
血糖控製
•目前尚不能絕對量化評價強化降糖的效果，但試驗表明，HbA1c降低約0.9％（10mmol/L）時心血管事件減少10-15％。
•最近的研究發現，青年發病的2型糖尿病患者預後較差，需早期強化降糖治療，並降低所有CVD危險因素，而同樣的策略則未必適用於老年患者和/或已有CVD的患者。
•強化降糖的心血管效應小於他汀類藥物治療或降壓治療。
阿司匹林
•小劑量的阿司匹林無需用於2型糖尿病患者的CVD一級預防。
11. 慢性腎髒病
（1）慢性腎髒病患者可使用JBS3風險計算器來突出增加的CVD風險，並指導適當的危險因素幹預。
（2）血壓
•3-5期成人慢性腎髒病患者，不管有無糖尿病，血壓均應控製在收縮壓＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg。
•成人慢性腎髒病患者，尿蛋白排泄超過30 mg/日（相當於ACR 3mg/mmol），不管有無糖尿病，治療目標均應降低為收縮壓＜130 mmHg 、舒張壓＜80 mmHg。
•3-5期成人慢性腎髒病患者，所有降壓藥物均有效。ACEI或ARB應包含在降壓方案之中，特別是對於尿蛋白超過30 mg/日的患者。
（3）血脂
•3-5期成人慢性腎髒病患者，均應推薦他汀類藥物進行降脂治療。
（4）阿司匹林
q不推薦阿司匹林用於慢性腎髒病患者的一級預防。
12. 慢性炎症性疾病
•在最近的EULAR共識文件中有明確的證據顯示，類風濕關節炎患者的CVD風險增加。
•JBS3風險計算器中基於類風濕關節炎的存在提出了適當的風險係數。
•對於類風濕關節炎患者應采用傳統CVD危險因素的集約化管理，並將CVD評分納入考慮。
•抗炎藥和疾病修飾抗風濕藥物優化方案有助於降低CVD風險。
•短時間應用最小有效劑量糖皮質激素可降低CVD風險。
•在服用抗炎藥物後處於平均胃腸道損傷風險的患者，使用傳統的NSAID與胃粘膜保護劑優於選擇性COX-2抑製劑。
•有其他自身免疫性疾病的患者應根據臨床情況判讀在CVD風險評估中是否采用附加的係數。
13. 慢性阻塞性肺疾病/睡眠呼吸暫停
•所有診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征（OSAHS）的肥胖或超重患者都應該給予生活方式建議以減輕體重。
•明顯的日間嗜睡和OSAHS患者應該接受持續正壓通氣（CPAP）治療。
•采用JBS3風險計算器評估此類患者CVD危險因素並據此進行管理。
14. 實施推薦
•所有CVD患者均應接受循證的預防/康複項目，改善生活方式，管理危險因素並且接受藥物治療
•全國範圍內的家族性高膽固醇血症篩查項目應該得到以下兩個方麵的支持：分層篩查和專家推薦。
•應該采用JBS3指南和英國NHS健康檢查指南以更好提高一級預防中生活方式的改善，包括製定針對短期心血管風險較低但終生風險較高者的CVD預防策略。
15.執行摘要
（1）心血管事件與危險因素相關，心血管結局由共同存在的危險因素聯合作用決定，而非單一高危險因素；
（2）強調整體上預防心血管疾病；
（3）強化降低CVD患者及CVD高危患者危險因素；
（4）現階段預防指南基於短期（10年）心血管風險評估，該評估方法有助於絕對風險最高人群獲得最佳收益；
（5）強調終身心血管事件風險評估；
（6）采用新心血管風險計算器識別短期心血管風險較低而終身風險較高的人群；
（7）新危險評估和管理指南適用人群廣泛；
（8）新指南及風險計算器評估人群年齡包括40-74歲。
這與飲料公司化巨資來資助肥胖症的研究, 有區別嗎?