健康生活
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全網發布：2011-11-12 10:08 發表者：孫建 (訪問人次：9416)
當前，飲食的過營養，保健品的濫用和心理壓力的增大導致乳腺疾病增加。不論是可觸及的大腫塊，還是超聲發現無法觸及的小結節越來越常見，其中很多人還是多發的，讓患者很擔心。在這裏我願意較係統地闡述我的觀點。
1，乳內結節的病理診斷和分析
首先，我說明所要討論的超聲下結節的範圍：由正規醫院進行的，非月經前檢查的，無法觸及的最短徑小於1cm的低回聲結節。其邊界特征清晰或不清晰、形態特征規則或不規則，內部回聲均勻或不均勻，供血血管有或沒有 。那些有典型超聲下惡性征象的，必須活檢的結節除外。
其次，我介紹一下幾年來一些選擇手術活檢的患者的病理結果：纖維腺瘤(或正在形成)約50％、小葉增生約35％、囊腫及其他良性疾病約10％、乳腺癌約2－8％。且這一結果比例在不同的超聲描述的腫塊又有所區別：如邊界規則而較不清晰者小葉增生更多見些，而邊界清晰形態規則或不規則者纖維腺瘤可能更大些，多發腫塊良性可能性更大，多發腫塊者幾乎都是相同的病理診斷，或少見情況下其中部分腫塊是小葉增生，幾種腫瘤同時見於同一患者極罕見，等等。這些隻是大致的規律。理論上，超聲影像診斷和病理診斷的對應性還是比較差的，任何描述的結節都不能絕對排出惡性可能，但可能性大小不一樣。
2，治療的前提是明確診斷
幾乎所有這樣的患者見到醫生的第一句話都是：要緊嗎？要開刀嗎？吃藥行嗎？其實回答這三個問題之前要搞清楚：這個(些)結節到底是什麽？？即診斷明確是回答嚴重性和治療措施的前提。超聲報告上很多時候就是“結節”，至多加上“纖維腺瘤可能”，“乳腺病可能”，謹慎點的超聲醫生還會寫“請結合臨床進一步檢查”。不要苛求超聲技術，更不要責怪超聲醫生“滑頭”。超聲作為一種方便的影像技術在檢查乳腺方麵得到的診斷較醫生的手法觸診結果已經進了一大步，但並不是最終診斷。需要確切地知道結節是什麽，唯一的途徑就是手術活檢得到病理診斷。病理診斷是所有診斷中的最高診斷，是“金標準”。在此也糾正兩個很普遍的認識誤區：手術不僅是治療的方法，也是最準確的診斷方法；B超(以及其它一些器械檢查)有很大診斷價值，但不是萬能的。
然而對患者來說手術是痛苦的大事，而且畢竟這些結節大多數是良性的。這時候不同性格的患者會有不同的決斷：謹慎的人會寧願挖出來送去“化驗”，哪怕結果是小葉增生；怕手術的人會寧願保守治療吃藥，也不要開刀，擔風險就擔點風險了。醫生同樣可以分為這樣兩大類。這就是目前的現狀。我在這裏分析這兩大類選擇的利弊。
3，選擇非手術
非手術的治療要承擔三種風險：1，現在是腫瘤嗎？尤其是癌嗎？2，以後會變癌嗎？因為有些類型的良性疾病會增加癌症的風險的，如乳頭狀瘤和中重度導管上皮增生等，稱為癌前病變。3，就算一直是良性的不癌變，結節既然可以從無到有，也可以從小到大的。尤其是在妊娠期間，這種可能性大多了，那時手術就有很多顧慮了。另外，結節大到一定程度，就不再適合微創手術了，再決定手術的話就隻好傳統的大切口手術了。對於愛美的年輕女性來說，這也是一種風險。
為了把上述風險降到最低，我們需要從兩方麵著手：
1)，盡量減少腫塊增多增大的可能。
眾所周知，纖維腺瘤和小葉增生的病因都主要是體內性激素水平刺激所致。目前治療小葉增生的西藥基本是為了拮抗激素作用的，中成藥從中醫角度講有疏肝理氣，活血化瘀，軟堅散結等不同功效，從西醫藥效學講，降低和對抗體內性激素作用依然是其重要機製。所以，我認為用治療小葉增生的中西藥來抑製或阻斷包括纖維腺瘤在內的腫塊增多增大是可能的，但時間要久些，一般3個月左右吧。如果這結節是小葉增生結節，可能會消失或減小，臨床上有時可見到複查到超聲上結節沒有了；如果是纖維瘤，一般不會減小，但可能會抑製其增大和新的纖維腺瘤形成，然而效果有限。臨床上很多患者依然會腫塊增多增大的，這正說明目前沒有這方麵的特效藥。
2)，長期密切超聲隨訪以便及時發現病情變化。
超聲複查最好選擇與前次超聲檢查相通的月經時期，增加可比性。如果結節變小，可以認為基本是小葉增生結節；如果結節維持原狀，則可能是小葉增生和良性腫瘤，基本不考慮乳腺癌，可以繼續隨訪觀察，如果結節變“大”或變“怪”，則小葉增生和良性腫瘤可能性雖然有，但乳腺癌可能增大，應及時手術活檢，一般還不至於有嚴重後果。
間隔時間一般來說三個月左右的間隔為宜，具體時間可據超聲的具體描述來定。隨訪多久為妥？目前沒有統一意見，我個人意見是參照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》對於鉬靶下BI-RADS 3級的隨訪規定，也定為2－3年，如果結節的超聲影像長期沒有變化也可以認為是穩定的，延長隨訪間隔至半年到一年。有些患者把這當作是一塊心病，多次超聲檢查搞得煩了，一狠心手術切除活檢。
4，選擇手術
手術首先可以明確腫塊到底是什麽，如果是良性的，同時也達到了治療的目的；如果是惡性的，起到了盡早及時發現的作用。決定手術治療的患者很喜歡問一個問題：切除後就“斷根”了吧？這種心情完全可以理解，作出“挨一刀”的決定是要下莫大的決心的，當然希望有最好的結果，無可厚非。但手術後腫塊再次出現是必須麵對的風險：
腫塊是否會再次出現分為兩者情況：“再發”和“複發”，複發是原有腫塊殘留後繼續增大的情況，和病變的性質也有關係，如分葉狀腫瘤較易複發，任何手術都有一定的複發率。這樣說，不是要逃避責任，而是實事求是。醫生要以認認真真甚至是戰戰兢兢的態度對待每一例手術，同時努力提高自己的手術技能，爭取把殘留的機會壓到最低，絕不能以此為借口就放鬆對自己的要求。
再發是在乳腺其它部位，甚至就在手術的鄰近部位再長出新的腫塊。腫瘤的發生是由乳腺內環境決定，手術切除已有腫塊並不改變內環境，所以不會增加也不會減少再發的風險。而且越是結節多發的，越說明該患者有易於長結節的“素質”，越預示容易再發。調整飲食心情和及時治療活動性的小葉增生可能會減少這一風險。
還有的患者認為手術後乳房會徹底的“天下太平”，每次月經前的疼痛就應該消失，這種更高的期望顯然是不可能的。因為手術隻是針對結節，而不是全部的小葉增生病變，後者是疼痛的原因。
手術總是有風險的，小手術是小風險，不是沒有風險，比如切口感染和局部滲血，血腫形成等等。一次性切除的腫塊越多，這些風險越大。對於無法觸及的小結節，以超聲引導下微創旋切活檢為佳，精確而美觀，可以參考我的另一篇文章。
5，多發結節的手術方案選擇
臨床上還會遇到一種很頭疼的問題：超聲報告的結節很多，甚至幾十枚，布滿乳房。這時候怎麽手術？全部切除不大現實，這樣乳腺要變成“馬蜂窩”了，創傷很大，要上全身麻醉才行。而且這種患者極易再次長出大批結節。
我的建議是患者選超聲圖像上腫塊“個頭大的”、“樣子怪的”和“生長快的”結節進行活檢。雙側的結節先切除腫瘤可能性小的一側，或直接使用完全獨立的雙套器械分別施行。剩下的結節按照前述方法用藥觀察隨訪。原因如下：1，這樣的腫塊惡性風險更大些。2，即使完全切除，再次生長的機會也很多，且可能有目前超聲尚無法發現的小結節已經存在，切不勝切。3，越是多發的，是惡性腫瘤的機會越小。剔除其內“個頭大的”、“樣子怪的”和“生長快的”的腫塊，也就可密切隨訪。
目前有另一種激進的做法已經有醫生施行：皮下腺體切除術，徹底切除全部腺體組織，完全清除生長結節的基礎，“皮之不存，毛將焉附？”然後做假體隆胸。願意如此做的患者還是很少的。個人認為適用於有癌症家族史或以前曾活檢出癌前病變者，如患者有強烈意願也可考慮。
6，超聲BI-RADS分級對於決策的指導價值
2003年，美國放射學會(ACR)把由其製定的鉬靶影像BI-RADS分級擴展到超聲領域。對不同級別給出其乳腺癌惡性率和對應的處理建議：如Ⅲ級惡性率小於2％，可以密切隨訪；Ⅳa惡性率2~30％，Ⅳb惡性率30~60 ％，Ⅳc惡性率60~94 ％，需要手術活檢；Ⅴ級惡性率達到95%以上，及早活檢。這為及時準確發現乳腺癌做出了很大貢獻。目前國內的超聲檢查給出BI-RADS分級的也越來越多。本文所討論的腫塊，如果報告中沒給出BI-RADS分級結果，按我所看到的這類報告的感受，基本可歸為BI-RADSⅢ級，少部分可歸為Ⅳa級。
然而，我們不要迷信權威。我認為：這一規定對於Ⅲ級腫塊一刀切地認為隨訪即可，有武斷的嫌疑，有些小心謹慎的病人會長期背上思想包袱，沒有體現決策上的個體化；另外這些建議僅關心乳腺癌的不可漏診問題，對於“良性”腫塊的治療問題卻不予考慮，似乎乳腺隻有乳腺癌這一種疾病，隱藏其後的“除癌不算病”的觀念好像有點不夠人文關懷。前麵已說過，這些腫塊很大一部分是纖維腺瘤，眾所周知，手術切除是纖維腺瘤等非惡性腫瘤的唯一治療方式，不管這一腫瘤的體積如何。
所以，我們常規對病人告知此類腫塊可能的病理類型，以及各種類型的可能性的大小及治療方法，由患者自行決定是否手術。手術具有雙重屬性，診斷性的活檢和治療性的切除。 7，結論 綜上所述，對於高度懷疑惡性的乳腺腫塊要及時活檢。惡性征象不明顯者，可以結合具體的超聲描述，向患者說明隨訪和手術兩種選擇的利弊，由患者自己決定。這是我的一家之言。 可以說，之所以超聲下容易發現這麽多結節，且很難區分纖維腺瘤和小葉增生的結節，是由於超聲這一技術自身的局限性所致，包括超聲在內的影像診斷和病理診斷的對應性還是有待提高的，其在檢查纖維腺瘤方麵具有高敏感性而低特異性。這一技術和鉬靶一起構成了乳腺輔助檢查的兩大主要武器，應用及其廣泛，也就難怪有這樣擔心和苦惱的患者在門診遇到很多了。很多超聲專業領域的醫生和工程師正在為解決或者說減輕這個難題做進一步的努力，臨床醫生要能夠認清目前的科技現狀，作出適合的決策。相信未來會有改善。
發表於：2010-10-30 22:10
