廖新波：沒有醫學素養的悲劇 (該文原名為《美國醫療糾紛緣何少？》)

廖新波：沒有醫學素養的悲劇
2013-07-12 掌上醫訊


這篇文章很值得一讀，不僅僅是醫護人員讀，更適合非醫者讀。尤其有文化的人要好好看看。此文比較客觀、全麵分析國內外醫療現狀的文章！該文原名為《美國醫療糾紛緣何少？》我則認為“沒有醫學素養的悲劇”更為恰當。

2010年8月，世界著名醫學雜誌《柳葉刀》發表文章《中國醫生：威脅下的生存》稱：“中國醫生經常成為令人驚悚的暴力的受害者”，“醫院已經成為戰場，因此在中國當醫生便是從事一種危險的職業”。

通常人們都知道高風險職業是司機、井下工等，沒有一個國家會認為醫生是高風險職業。在中國醫生為什麽成了最危險的職業？醫患的結症究竟在哪裏？

大家都習慣於從醫-患之間找原因，或者在醫療機構內部找原因，認為主要原因有：醫患之間缺乏溝 通；醫德醫風滑坡；群眾法律意識在提高；患者對醫學的期望過高等等。出於這種認識，於是各大醫院的“醫患溝通辦公室”應運而生。但是醫患溝通辦公成立10年了，醫患糾紛不僅沒有減少，反而在“近十年間，醫患暴力衝突呈井噴式爆發”。尤其是在《侵權責任法》生效後醫患糾紛和醫患暴力衝突不僅未見減少，反呈增多趨勢。這是為什麽？

平心而論，若作橫向的比較，醫院的道德素質與服務態度並不比商業服務、公安、法院及公務員係統更差。在中國的法院裏，被錯判、錯殺的人數決不會比醫療事故致死的人數更少；論性質，濫殺無辜更比醫療事故惡劣萬倍。但為什麽停屍鬧喪等砸打行為隻發生在醫院，而不會發生在法院？我不否認患者是弱勢群體。但中國的弱勢群體的屠刀，總是殺向更弱勢的群體的。近年 來，連續報導了多起弱勢人群，因他的權益得不到保障，並經多年上訴上訪無效，最後他拿起屠刀殺向毫無防範能力的幼兒園的小朋友，就是證明。

可見，問題的結症並不在醫患之間，而有更深層的社會和製度上的原因。

我認為，造成醫療糾紛呈爆炸性增長和醫療執業環境惡劣的原因是多方麵的，歸納起來主要有三：一是法學界對醫療行為、醫-患關係的法律屬性沒弄明白，即定性不準；二是醫療投入不足，且醫療資源配置不公，醫療風險保險機製缺失；三是整個社會缺少寬容。三者互為因果，惡性循環……一句話，就是製度或體製的原因所造成的。

正因為我國法學界對醫療行為、醫-患關係的法律屬性沒弄明白，所以，在錯誤理論指導下而製定的一係列調整醫患關係的所有法律法規都不可能是正確 的，有的甚至是惡法。並由此誤導了我國醫療政策的走向和輿論的導向。如《侵權責任法》就將醫療侵權當作一般的民事侵權來處理，廢除了在我國已經沿用了半個多世紀的醫療侵權隻有在構成事故的前提下，才予賠償的原則，錯誤的將具有特殊性質的醫療賠償，回歸到了一般的“損害責任”的概念上；降低了賠償的門坎，擴大了醫療賠償的範圍。由此，必然毒化或惡化了醫療執業環境，擴大了醫患衝突的機緣。《侵權責任法》的起草者們，不僅沒有認識到這是醫事立法上的一種倒退，還自認為這是本次立法的一個“亮點”、一種“創造”。

在中國法學界，普遍也承認“醫療行為是一種特殊的民事行為”，但要問：究竟“特殊”在哪裏，他們多不堪了了。所以一旦由他們來製訂相關法律或者處理具體的醫療爭議案 件時，他們就會很自然地用大民法的視野去進行審視，並由此製定出同一般的民事侵權賠償並無區別的規則或處理意見。

有人作過很形象比喻，交通事故好比將花瓶打碎；而醫療事故好比別人送來了一個破碎的花瓶讓你去修複，但你未能將其修複或未能完全修複。這兩種責任顯然是不一樣的。這就是醫療賠償，為什麽必須要以構成事故為前提的原因。不僅中國的法律是這樣，其實，世界各國的醫療賠償法律規定，都必須是要以構成事故為前提的。如果法律對這兩種責任的製裁不加區別，適用同一標準，這顯然是有失公正的。

也不光是醫療賠償是這樣，其實還有空難、交通、鐵路運輸、郵政、廠礦重大責任事故等賠償，都是要以構成“事故”為前提的，在這些領域均不適用一般的“損害責任”概念。

除中國外，美國的醫療政策也是相對糟糕的。最新的統計表明，全美沒有醫療保險的人數為4570萬，另有2700萬靠臨時保險苦苦支撐，隨時有失去保障之虞。在美國，失業並不可怕，可怕的是同時失去醫療保險，這是目前許多美國民眾的心聲。45歲的乳腺癌患者約蘭達？科爾曼病情嚴重，癌細胞已擴散至骨頭，她原本可憑借醫療保險接受3輪化療，但因無法工作而失去醫療保險後，現在基本上沒有接受任何治療。但美國的醫患關係仍然牢固而信賴，並沒有出現過一起砸打醫院或暴力傷害醫生的事件。論維權意識，美國公民顯然要高於中國公民，但美國的醫療糾紛的發生率並不高，醫患衝突也並不激烈。

究其原因，相對中國，美國法學界對醫療行為的特殊性有清醒的認識。他們充分注意到醫學不是萬能的，醫學尚有其局限 性，醫學是把雙刃劍，每個個體都有差異性，醫療合同不以結果為目的等特征。因此在處理醫療糾紛時，能嚴格按照醫學科學規則和醫療行為的特點定案，而不會苛求於醫學。在賠償追責原則上隻適用過錯責任原則，不適用公平原則和無過錯責任原則，這就大大減輕了醫方的賠償負擔。

如近年在美國加洲的一家醫院裏發生了一起醫療糾紛：一名剛出生的新生兒因患有先天性心髒病需要輸氧，護士遵醫囑將氧氣給輸上了。不久孩子死亡。這時發現，護士雖然將氧氣管給插上了，但並未將氧氣通道打開。得知這個信息後，孩子的父母很氣憤，將醫院和護士告上法庭。經過醫學鑒定，認定護士雖然未將氧氣通道打開，有醫療行為上的過錯，但孩子的死亡仍是因為先天性心髒病，而非未輸氧造成。結論為不屬醫療事故。患 者息訴。

這個案件若發生在中國，一方麵患者不大可能會接受這種鑒定結論；另一方麵即使患者接受了這個鑒定結論，法院也仍然會判醫院敗訴。這不僅是因為《侵權責任法》已摒棄了“醫療事故”的概念，回歸到了一般的“損害責任”的概念上；更要命的是《侵權責任法》還規定有對醫方不利的推定過錯，即公平原則(第58條)和無過錯責任賠償(第五十九條)。

其次，在醫療事故的防範與處理上，美國是注重於從源頭和製度上加以防範，而中國則不大注意從源頭和製度上加以防範，而隻注重在事件發生後對人的處罰上。似乎隻要抓了人，判了刑，“平民憤”了，政府就盡到責任了。

九十年代，在美國的一家醫院裏發生緊急情況，醫生在忙亂中，錯將乙醚當氧氣給病人輸入，造成病人當場死亡。病人家 屬很不滿，對醫生提出指控。醫院領導出麵解釋說：這不是醫生的錯，問題是由於“乙醚接頭與氧氣接頭可以通用而造成的，在緊急情況下醫生難免出錯，這是醫院的管理有問題。”病人家屬表示理解，放棄了對醫生的指控。通過這個案例，從此將全美的氧氣插管接頭均換成專用接頭。這樣，如果醫生即使在慌亂的搶救中抓錯了氧氣插管也無妨，因為那是插不進去的；從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發生。

而在中國，將氯化鉀當氯化納進行靜脈推注而造成病人死亡的案例，就重複發生過多起。發生後就將藥師和護士抓起來判刑。其實，要防止類似悲劇的重複發生是很容易做到的，隻要將氯化鉀和氯化納注射液的外包裝和安培的顏色和標誌作個醒目的區別就行了。但我國就是不通知廠家應作這方麵的改進，結 果致使類似悲劇不斷重複發生。

再次，美國的醫療衛生投入要遠高於中國。

從1993年到2003年，美國的醫療開支從9000億美元增長到16790億美元，人均開支從每年3354美元增長到5670美元，占國內生產總值的15.3％。政府負擔醫療費比例達45.6％，另有36％是由私有保險部門投入的，真正由國民個人“自掏腰包”的費用隻占16％(老窮殘全免)。這樣，即使醫療效果不滿意，也不致陷入人財兩空的窘況之中。

在中國，以2007年為例，全國衛生總費用達10966億，其中醫療投入為1418.85億，其中免費醫療開支270餘億，占總醫療投入20％。從上麵的數據中我們不難看出，中國衛生經費，真正用於醫療保障的僅占衛生總投入的15%。就是這很少的醫療保障投入，其中又有80％是為了850萬以黨政幹部為主的群體服務的（中科院調查 報告）；另據監察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級幹部長期請病假，其中有40萬名幹部長期占據了幹部病房、幹部招待所、度假村，一年開支約為500億元(殷大奎2006年9月16日，中歐國際工商學院第二屆中國健康產業高峰論壇)。以衛生人員平均年工資30000元計算，全國衛生人員的年工資為1800億以上，也就是說，2007年中國的醫療投入完全拿來發工資還差近400億。因而，中國老百姓不僅要承擔全部的醫藥費，還必須為醫療機構支付至少700億的工資和公費醫療的開支。這樣，中國的普通百姓看病貴看病難也就在情理之中。

再者，美國有醫療風險的強製保險製度，而中國則沒有。

在美國，醫療風險的強製保險有兩塊：一塊是醫生購買的，專門用於醫療事故的賠償；一塊是患方購買的，專門用於醫療意外的 風險救濟。

美國是世界上最早開展醫療責任保險業務的國家。據估計，美國醫生每年大約將1.5萬美元用於購買醫療責任保險，大約相當於其工資收入的8％，在風險更高的外科部門這一數字則更高。其實，患方的醫療風險強製保險是無須另行購買的，因為這筆保險費用實際上已經包含在醫療保險金中。如果是沒有買醫療保險的人發生醫療事故或醫療意外，也會適用國家賠償使患者得到救濟。所以，在美國無論發生醫療事故還是醫療意外，無須打官司患者都能得到救濟。

再再次，美國的民眾所受的教育是感恩教育，普遍都崇尚博愛和寬容；而中國對民眾實行的是階級教育，崇尚的是暴力和恐怖。

美國的民眾是有信仰的，無論是基督教、天主教還是伊斯蘭教，都是教人向善和崇尚寬容的；而中國的民眾自 小接受的是無神論和階級鬥爭教育。人們長期以來所接受的是：“不忘階級苦牢記血淚仇”，“要以牙還牙以血還血”，“殺人償命天經地義”，“君子報仇十年不晚”……連國旗都是用鮮血染紅的，掛在少年兒童脖子上的是被鮮血染紅的紅領巾，即紅旗的一角。

什麽叫寬容？1991年11月1日，中國留美學生盧剛在剛取得博士學位不久，用槍，槍殺了他的兩位導師，一名係主任，一名副校長，中國留學生同學山林華博士和一名女學生秘書6人，隨後，飲彈自盡。除女學生茜爾森被擊中脊椎，頸部以下全身癱瘓外，其餘五人全部喪命。槍擊事件發生後，在美中國留學生想到的是仇恨，怕遭到仇恨的美國人的報複，一時間不敢上街上超市。但美國人不僅沒有仇視中國留學生，反而受害人之一的安妮.克黎利女士的家人，在事 發3天，通過媒體發表了一封給盧剛家人的公開信：“……當我們在悲痛和回憶中相聚一起的時候，也想到了與我們同樣悲痛的盧剛一家人，並為你們祈禱……安最相信愛和寬恕。我們在你們悲痛時寫這封信，為的是要分擔你們的悲傷，也盼你們和我們一起祈禱彼此相愛……我們知道，在此時，比我們更悲痛的，隻有你們一家。請你們理解，我們願和你們共同承受這悲傷。”美國死者家屬們感到，如果我們早一點關注盧剛，悲劇也許不會發生，於是4位美國死者家屬將他們的遺產集中起來，成立了一個基金會，用來幫助像盧剛這樣有精神障礙的人。其中就有不少中國留學生得到了這個基金會的幫助。這在中國是不可思議的，許多中國人當得知這一信息時，甚至被驚得目瞪口呆。

與此形成明顯反差的是周國平先生。2000 年3月13日刊登了周國平先生的一篇文章《醫學的人文品格》。在這篇文章中，周先生將發生在醫院裏的極個別現象說成是普遍現象。他說“現在醫院帶給我們美好的回憶卻如此稀少”，“醫院如今是最令人望而生畏的地方之一。”這是因為周先生的愛女“妞妞”因患有雙眼多發視網膜母細胞瘤，不幸早夭。周先生在事後獲知，他的愛女所患的這種發病率為1.2萬分之一的視網膜母細胞瘤，可能與X光的照射有關時，便斷定，妞妞的病肯定與其母在懷孕5個月時，患肺炎後的一次X光透視檢查有關(筆者注：其實，現代醫學對於視網膜母細胞瘤的產生原因並不十分明了。但可以肯定的是遺傳因素有著的重要作用，約40%的視網膜母細胞瘤具有遺傳性，如果父母中有任何一方患有此病，子女發病的機會為1/2。此外，視網膜母細胞瘤基因的 攜帶者發生視網膜母細胞瘤的危險將增加1萬倍。目前，尚沒有事實證明視網膜母細胞瘤的發生與X光的照射有必然關係)。從此，他隻要走進醫院便“覺得自己是麵對著一群野蠻人”，“是一些穿著白大褂的蒙昧人”(見周國平《醫學的人文品格》)。於是在他的潛意識裏便產生了對醫院的恐懼和對整體醫生的仇恨心理。周先生自己也承認“我心裏還是恨，怎麽能不恨嗬，有時候殺人的心都有，殺女醫生，殺醫學博士……”(引《周國平文集》第5卷89頁)。作為人類靈魂工程師的著名哲學家周國平先生尚且如此，那麽，普通平民碰到類似的情況，還不真拿刀子去捅醫生嗎？

(E-mail ZT)

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