在美華人就醫指南 理解體係篇： 在美國，窮人真的去急診就行了？拆解美國醫療的底層源代碼
美國醫療為什麽這麽貴、這麽怪？（長文慎入）
*?? 大家好， 我是江伊森， 一位在美國執業的腫瘤內科醫生，長期在大型學術醫療體係工作，也在公共衛生學院擔任教職。
熟悉我的朋友知道，前幾天，我在達拉斯給一群華人朋友做了一個線上講座。
台下坐著的，是我很多的好朋友，老師、PhD、工程師、在醫院或醫學院工作的人，也有來美很多年的家庭。大家專業背景都很強，談科研、談工作一點問題沒有，但一聊到美國的醫保和醫療體係，立刻露出一種熟悉的表情：我大概知道一點，但要我解釋清楚，完全說不出來。
說實話，這不怪大家。 我當年在耶魯大學讀公共衛生（MPH）的時候，才真正意識到：醫學和醫療體係，完全是兩門學科。
絕大多數美國醫生，在醫學院裏學的是解剖、藥理、手術；但關於錢怎麽流轉、保險怎麽設計、政策博弈如何影響病人生死這些東西，醫學院是不教的。所以，即便是我的很多美國醫生同事，對這套係統的認知也往往是一團漿糊。
很多華人朋友對美國醫療的理解，往往卡在兩個極端的幻想裏：
要麽覺得這是 純資本主義的冷血收割有錢就能活，沒錢就等死；
要麽覺得 美國畢竟是文明國家，總有兜底窮人反正可以去急診，醫院不敢見死不救，大不了賴賬。
這兩個認知，都錯了。
美國醫療既不是純自由市場，也不是完整福利國家，它是一隻由曆史偶然、市場失靈、稅法漏洞和政治博弈拚出來的縫合怪。
這篇文章，我想避開那些枯燥的術語，試著把這套係統的底層源代碼拆開給你看。讀懂了這些代碼，你才能真正理解：那些荒誕的賬單和看似離譜的政策，究竟是從哪裏來的。
第一層代碼：源於二戰的曆史 BUG醫保不是福利，而是公司搶人的誘餌
如果把目光投向英國、加拿大或者日本，你會發現這些發達國家醫療體係的出發點是人：因為你是這個國家的公民，所以國家設計一套係統來保障你的健康。
但美國不一樣。美國醫療體係的出發點，是工它關注的是勞動者，而不是公民。
這個故事的源頭，是一個看似無關的曆史事件。
二戰時期，美國勞動力短缺（畢竟青壯年都去當兵了）為了控製通脹，聯邦政府下了一道死命令：凍結所有企業的工資，不許漲薪。這下老板們急了：工資不能漲，可工廠要運轉、軍備要生產，怎麽從競爭對手那裏挖人？怎麽留住熟練工？
聰明的資本家很快鑽到了一個空子：政府凍結的是 Cash（現金工資），沒說不能給 Benefit（福利）。老板們開始對工人說：我不能多給你 1000 美元工資，但我可以幫你付 1000 美元的看病錢。
本來，這隻是一個戰時的臨時補丁。但真正把這個補丁焊死在係統裏的，是 1954 年美國國會做的一個決定：雇主幫員工買的醫療保險，可以免征所得稅。
這個決定，是整個美國醫療扭曲邏輯的起點，也是萬惡之源。
對於在座的高收入群體來說，這聽起來很劃算。假設公司多給你一萬塊錢工資，你可能要交 30% 的稅，到手隻有七千；但如果這 1 萬塊錢是公司幫你買的頂級醫保，這 1 萬塊是完全免稅的。
於是，一個堅不可摧的邏輯閉環形成了：公司愛給，因為能抵稅還能招人；員工愛要，因為這是免稅收入。
從這一刻開始，美國的醫療保險就徹底變了味。它不再是一個社會保障係統，而變成了白紙黑字寫在 Offer Letter 裏的一塊薪酬包（Compensation Package）。
這導致了一個極其殘酷的後果，也是這個係統最大的漏洞：
在美國，你最需要醫保的時候，往往就是你最可能失去它的時候。
試想一下，一個人一旦得了重病（比如癌症或嚴重的中風），接下來的劇本通常是：工作能力下降 - 無法堅持全職工作 - 被迫離職或轉為兼職 - 失去雇主繳納的保險。
這不是道德問題，而是結構代碼寫死的必然。美國主流商業醫保最擅長保障的，永遠是那群相對健康、正在工作、有穩定收入的人。而對於那些真正重病、喪失勞動能力的人，商業邏輯的大門是緊閉的。
第二層代碼：市場失靈後的國家接盤既然隻保打工人，那老人和窮人怎麽辦？
既然保險是跟著工作走的，那這套係統自然就留下了兩個巨大的黑洞。
第一是退休的老人。他們不工作了，而且病多，保險公司覺得這是標準的賠錢貨，唯恐避之不及。
第二是窮人。他們沒有好工作，或者從事的低端服務業根本不提供醫保，自己又買不起昂貴的商業險。
如果完全交給自由市場，這兩類人基本就是等死。但這會帶來巨大的社會動蕩和道德危機。
於是，在 1965 年，美國政府不得不入場接盤，搞出了兩個大補丁：
- Medicare（紅藍卡）： 聯邦政府出錢，管 65 歲以上的老人。
- Medicaid（白卡）： 聯邦和州政府湊錢，管貧困線以下的窮人。
很多華人以為這兩個項目是美國福利好的證明，其實恰恰相反。
這兩個項目的出現，恰恰證明了 雇主綁定醫保 這套商業邏輯徹底失靈了（Market Failure）。政府不得不捏著鼻子，用納稅人的錢來給商業保險公司剔除掉的人群兜底。
但即便有了這兩個補丁，依然有一大群人夾在中間：他們既不夠窮（拿不到白卡），又不夠老（拿不到紅藍卡），還沒有一份提供好醫保的工作。
如果這群人病了怎麽辦？這就引出了那個華人圈裏流傳最廣、也最致命的誤區。
第三層代碼：窮人去急診就行了？這是一個極其昂貴的自欺欺人
我經常聽到有人輕描淡寫地說：美國醫療雖然貴，但窮人又不是完全看不到病，法律規定急診不能拒收嘛，大不了就是欠醫院錢，也就是信用破產而已。
這句話隻對了一半，而錯的那一半，關乎生死。
那一半對的部分，來自一條叫 EMTALA 的法律。它確實規定：急診室必須對所有人進行**穩定治療（Stabilize）**，不能見死不救。
請死死盯住這個關鍵詞：Stabilize（維穩）。法律從來沒說過要 Cure（治愈）。
作為一名腫瘤科醫生，我可以負責任地告訴你：現代社會導致死亡的主要疾病 癌症、心衰、慢阻肺、腎衰竭， 根本不是靠一次急診就能解決的。
我們可以推演兩個具體場景，看看這套代碼是如何運行的：
場景 A：EMTALA 能管得住的情況
一個流浪漢在街頭被車撞了，大出血，骨折。被送進急診後，醫生必須止血、輸血、縫合、接骨。如果不救，他馬上會死。在這種急性創傷下，窮人的確被救活了，法律生效了。
場景 B：EMTALA 完全失效的情況
一個沒有保險的中年人，肚子隱痛了兩個月，終於忍受不了去了急診。CT 一掃，結果出來了：結腸癌 III 期，伴隨淋巴結轉移。
這時候急診醫生會做什麽？
他會確認你沒有腸梗阻、沒有穿孔、血壓心率正常。也就是說，你今晚不會死。
隻要你今晚不死，急診的法律責任就徹底結束了。醫生會給你一張紙條，上麵寫著：建議盡快去門診找腫瘤科專家，考慮手術和化療方案。
然後，最殘酷的一幕發生了。
當你拿著這張紙條，推開腫瘤科診所（比如我的診所）的大門時，前台護士的第一句話絕不是你哪裏痛，而是請出示您的保險卡。
沒有保險？
先生，非常抱歉。對於新患者（New Patient），我們需要先繳納 5 萬美元的預付金（Retainer），才能為您安排後續的檢查和手術排期。
從那一刻起，EMTALA 法律已經不站在你這邊了。
所謂的窮人可以去急診，對應的現實是：
係統接受你在快死的時候被推入急診室搶救，但不負責你之後那長達幾年、需要花費幾十萬美金的抗癌治療。
這不叫保障，這隻是文明社會不敢明麵上看著人死在馬路邊的一塊遮羞布而已。
第四層代碼：隱形稅你以為那顆 30 美元的泰諾是給誰買的？
既然急診室不能拒收那些沒錢付賬的重傷者，那急診醫生、護士的工資誰發？設備損耗誰賠？
醫院不是慈善機構，醫院有一套非常現實的生存法則，叫：成本轉移（Cost Shifting）。
簡單講，就是從那些付得起錢、或者有保險的人身上，把這筆虧空補回來。
所以，當你看著醫院賬單發呆，不理解為什麽一顆泰諾要收 30 美元，一袋鹽水要收 200 美元，一次簡單的 CT 居然報價 3000 美元時，你其實是在看這套係統的壞賬分攤表。
那顆藥片本身隻值 0.1 美元。但在係統的賬本上，它是：0.1 美元藥費 + 29.5 美元的係統壞賬攤派稅。
而你，作為一個有醫保的中產，在這個邏輯裏就是一個天然的接盤俠。
美國醫療表麵是自由資本主義，內部其實運行著一套效率極低、極不透明、甚至可以說極其虛偽的隱形再分配：
第五層代碼：奧巴馬醫改的三條腿板凳與崩塌的數學題窮人看病的錢，並沒有通過明麵的稅收來解決，而是通過扭曲的醫療定價，最終攤到了你每個月高昂的保費（Premium）和你哪怕感冒發燒都要自掏腰包的免賠額（Deductible）裏。
理解了前麵那些，我們終於可以觸碰美國醫療近十年來最大的風暴眼：奧巴馬醫改（Obamacare，即 ACA）。
很多華人對它的印象停留在強製買保險或者保費變貴了。但如果要把這套係統的底層邏輯講清楚，我們需要把它想象成一張三條腿的板凳。
這張板凳之所以能立住，全靠三條腿互相支撐。而過去這幾年美國醫療的亂象，恰恰是因為這三條腿在政治博弈中被一條條鋸斷或抽走了。
第一條腿：道德的底線（不能拒保）在 ACA 之前，商業保險遵循的是冰冷的賭場邏輯：如果你已經病了（既往病史），就像是一張明牌要輸的賭桌，莊家（保險公司）絕對不會讓你上桌。
ACA 立下的第一條規矩是：保險公司不得因為既往病史拒保，也不能因此多收錢。
聽起來很美好，對不對？這是文明社會的底線。但如果不加限製，這會導致一個巨大的商業災難逆向選擇。
如果是你，你會怎麽做？既然病了也不能拒保，那我為什麽要在健康的時候每個月交幾百刀保費？我完全可以等到查出癌症的那天再去買保險。
如果大家都這麽想，保險池子裏就隻剩下正在生病的人，保險公司分分鍾破產。
為了防止這種情況，必須要有第二條腿。
第二條腿：強製的入場券（個人強製令）為了讓保險公司不破產，政府必須強迫那些覺得自己身體倍兒棒、根本不想買保險的年輕人和健康人強行入場。
這就是著名的Individual Mandate（個人強製參保令）（當年共和黨可是在這條上打官司，一路打上了美國最高法院）。
它的邏輯是：用年輕人的錢，去填補老年人和病人的醫療虧空。如果不買？那就罰款。
第三條腿：政府的輸血包（補貼與再保險）即便強迫大家買，還是有很多人買不起；或者即便大家買了，保險公司發現這一年重病號太多，賠穿了怎麽辦？
這就需要第三條腿：錢。
這筆錢分兩部分：
- 給窮人的補貼（Subsidies）： 幫你付保費，讓你買得起。
- 給保險公司的定心丸（Risk Corridors / Reinsurance）： 政府承諾，如果這一年你們賠付得太多，政府會通過再保險機製或者風險調節金，幫你們兜底，分攤一部分虧損。
好了，現在精彩（且荒誕）的劇情來了：為什麽你的保費會暴漲？
這張板凳設計得雖然不完美，但在數學上是自洽的。然而，後續的政治博弈和政府關門危機，活生生把這幾條腿打斷了。
首先斷掉的，是第二條腿（強製參保）。
2017 年，共和黨通過稅改法案，做了一個極其雞賊的操作：他們沒有廢除 ACA，但是把不買保險的罰款降為了 0 美元。
這就好比告訴大家：
法律規定你必須買票上車，但如果你逃票，我也不會罰你。
結果可想而知：大量身體健康的年輕人退保離場。風險池裏留下的全是老弱病殘，分母變小了，平均成本瞬間飆升。
緊接著出問題的，就是剛剛提到的第三條腿（政府補貼與資金）。
這也是為什麽最近幾次政府關門（Government Shutdown）危機或者預算案僵局，會直接導致第二年保費暴漲的根本原因。
我們要理解保險公司（Insurers）的心態。他們是極度厭惡風險的精算師。他們每一年製定下一年的保費價格時，不僅要算醫療成本，還要算政策風險。
當國會陷入僵局，政府麵臨關門，或者像前幾年那樣，政府威脅停止支付**成本分攤削減補貼（CSR）**時，保險公司會陷入巨大的恐慌：
- 本來政府承諾要補給我的那筆高風險兜底資金，萬一因為預算沒通過，不給了怎麽辦？
- 萬一政府關門，原本承諾給低收入者的保費補貼斷流了，這些病人交不起錢退保了，留下的爛賬誰付？
保險公司不會坐以待斃，他們會啟用一種防禦機製預先漲價（Premium Surcharge）。
這就像是：保險公司預判政府可能會賴賬（或者因為關門而無法履約），為了對衝這個巨大的不確定性，他們決定提前把這部分風險打入到保費裏，讓你我來買單。
所以，當你看到新聞裏說國會預算案沒談攏，政府麵臨停擺，你可能覺得離生活很遠。
但幾個月後，當你收到新的醫保賬單，發現保費莫名其妙漲了 100% 時，那其實就是你在為政府的不靠譜支付風險溢價。
這就是為什麽我說：
美國醫療不僅僅是醫學問題，更是政治博弈的犧牲品。
這套三條腿板凳，現在第一條腿（不能拒保）還在死撐，第二條腿（強製參保）已經斷了，第三條腿（資金補貼）隨著每一次政府預算危機搖搖欲墜。
這不僅解釋了為什麽保險越來越貴，也解釋了為什麽保險計劃的選擇（Network）越來越窄因為保險公司為了在如此惡劣的政策環境下生存，隻能拚命壓縮成本，把昂貴的醫院和醫生踢出網絡。
而很多人，就坐在這一張搖搖欲晃的板凳上，看著賬單發愁。
第六層代碼：利潤的悖論（MLR）為什麽保險公司不替你砍價？
最後還有一個細節，很多人完全沒概念，卻極其關鍵。
ACA 裏有一個初衷很好的條款，叫醫療賠付率（MLR）。它規定：保險公司收你的 100 塊保費裏，至少 80-85 塊必須真的花在看病上，保險公司能拿走用於管理和利潤的，最多隻有 15-20 塊。
聽起來很爽對不對？終於有人管管保險公司，不讓它們暴利了！
但你從商業邏輯再想一層。
如果利潤被鎖死在15%這個比例上，作為一家上市公司，我要怎麽做才能讓絕對利潤額（也就是財報上的 Net Income）每年增長？
唯一的辦法，就是把總盤子做大。
100 億的 15% 是 15 億。
200 億的 15% 是 30 億。
在這個規則下，保險公司其實並沒有那麽強烈的動力去死命壓低醫療價格。相反，醫療費用越貴、保費越高，按比例算出來的利潤空間反而越大。
甚至，為了尋找新的利潤增長點，保險公司開始搞垂直整合：既然左口袋（保險利潤）被限製了，那我就買下右口袋（藥房、診所）。於是你會看到 CVS 和 Aetna 合並，UnitedHealth 收購各種醫生集團。
病人看的是病，但醫療行為的背後，是一場場為了繞開監管、最大化利潤的資本遊戲。
結語：在一套壞代碼裏，如何不掉進裂縫？把這六層代碼拆完，你大概能看出一個輪廓：
美國醫療不是一個簡單的好與壞的問題，而是一套曆史路徑鎖定 + 數學結構漏洞 + 政治博弈撕扯纏在一起的壞代碼。
- 醫保本來是戰時補丁，卻被稅法焊死成了工作福利；
- 法律底線（EMTALA）讓窮人不至於死在醫院門口，但隻是勉強撐住今晚不死；
- 隱形稅負，讓中產在高昂保費和離譜收費裏，替整個係統的壞賬買單；
- ACA 想解決既往病史的詛咒，卻在政治內鬥中被抽掉了強製參保的底板，陷入死亡螺旋；
- MLR 把利潤率鎖死，卻意外製造出一種醫療越貴，某些人越賺的怪異激勵。
作為生活在美國的華人，看懂這些有什麽用？
我覺得最大的用處，是祛魅和避坑。
下次你再聽到政客在台上高喊美國醫療全球第一或者我們要全民免費的時候，你會在心裏默默問：他有沒有碰到這些底層代碼？還是隻是在甩口號？
更重要的是，當你下一次麵臨選擇選保險計劃（Plan）、選醫生網絡（Network）、甚至選擇去哪家公司工作時，你會明白：你不是在買一件商品，你是在為自己和家人在這個充滿 Bug 的係統裏，尋找一個避難所。
在這個係統裏，選錯一個參數（HMO/PPO，Deductible，In-Network），代價不僅僅是多花幾百塊，而是可能麵臨幾萬美金的債務，甚至是救命路上的攔路虎。
既然我們暫時無法重寫這套代碼，那至少要學會如何不掉進它的裂縫裏。
在這個係統裏，理解規則，是保護自己和家人唯一的武器。
可以按照年齡收不同的保費，為什麽不能根據既往病史有三六九等？設一個上線，比如150% 豈不更合理？房屋保險，多數州的汽車保險費都和受保人的賠付記錄有關。無關的密西根州車保就死貴。
也許拖垮美帝國的就是醫保和國債。
羅馬帝國衰落並不是因為有另一個帝國在崛起.