這是接上一篇的 ( 回國之行: 醫院的一些見聞和隨想 ), 根據一些談話內容整理的.
16. 國內門診和急診的就診時間是比美國醫院的短得多. 去年年底我到家庭醫生的診所體檢. 寒喧時問她忙不忙, 她很自豪地告訴我她昨天看了18個病人, 創了她的記錄. 而我們國內的專家, 一天要看30---40個病人甚至更多啊! 美國急診室不是誰先來誰先處理, 而是由分診護士分出輕重緩急來, 最危急的先處理. 如中風、心髒病、槍傷、車禍、大出血的, 有時救護車還未到, 一接到通訊呼救, 就開始做準備了. 所以在急診室裏等上個3-4小時是很平常的. 人多的話, 等7-8個小時也是有的. 但美國急診室有個優點是我們社會主義國家所沒有的, 那就是《急診醫療法》 (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act) 中有一條要求醫院無論病人有錢沒錢都不可拒絕治療. 患者走了, 沒錢付, 最終就拿納稅人的稅金來付賬. 美國醫療費用昂貴和普通民眾看病苦不堪言是眾所周知的. 這也是奧巴馬總統的醫改能得到聯邦大法官支持的原因之一吧.
17. 美國醫院實際上等於中國的住院部. 但醫生不是醫院的雇員, 隻是簽約醫生. 他們不負責醫院的贏虧, 即沒有創收和贏利的壓力. 急診室醫生的排班最規範, 24小時都有醫生在職. 大醫院還有值班的麻醉師和手術醫生. 小型的社區醫院可能隻有on- call的麻醉師和手術醫生了.一般來說 ICU也會配備較多的醫生. 普通病房白天時醫生會來檢查 (follow-up)住院病人. 根據最新的檢查結果和病情變化, 做些新指示(orders). 但晚上七點後住院部各科室的病人就全靠護士監管了. 沒有像國內那樣有固定的值班醫生了. 可以說美國的醫院是以護士為中心的住院部. 主要靠護士和醫生溝通. 根據病人的各實驗室檢查、 放射、心電等檢查報告和病情變化, 判斷要不要通知醫生. 責任是很大的. 所以國內護士在這一點上是會較輕鬆和少些責任的.
18. 那麽病人情況危急時如何處理? 就看病人的危急程度了. 如血壓急降、心髒驟停或呼吸困難時, 就馬上呼叫code blue或code orange, 由醫院裏的值班醫生(ER裏的醫生)做緊急處理. 比較輕微的, 如血壓高了、手術後疼痛藥控製不佳或傷口出血量增加、鈉鉀鎂指標過高過低等, 不會馬上有生命危險但又絕對不能拖過夜的, 就隻好打電話到醫生家裏, 再晚也要攪醒他們, 讓他們處理或給指示由ER醫生代為處理. 各科室都有自己的大綱: What to do/When to call list, 供護士參考.
19. 急診醫生有這麽幾種.
第一是住院醫師, 就是醫學院畢業後(有medical degree)的實習醫師. 第一年的實習醫師叫 “ intern ”. 稱呼他們為 first year resident 也可以. 而 senior residents 指的就是最後一年的實習醫師了. 結束三年的住院醫後再繼續專科訓練 (fellowship) 的醫生就被叫做 “ fellow ”了. 能獨立執業了, 就是主治醫師 (Attending Physician, 或稱Attendings)了. 想說明一點的是不管是第一年的還是最後一年的住院醫師, 都不能單獨處理危急病症的. 都需要在負責帶領他們的Attendings/Director的監管、審查和指導下進行. 美國病人或家屬有時侯也會單獨指責住院醫師的失職. 的確有時侯是住院醫師的疏忽, 沒有及時發現問題和匯報. 但有時也可能是 Attendings 的把關疏忽.
第二是專業急診醫生, 三年住院醫實習時就是專攻急診學(Emergency Medicine)的醫生. 這些醫生可能一輩子就待在醫院的ER裏上班了. 沒有私人診所、沒有自己的病人. 他們必須是多麵手, 知識麵要廣, 而且某些領域也要過硬. 小到一般外傷的縫縫補補和骨折處理, 大到緊急狀況下的槍傷、車禍、孕婦大出血的最初外科處置和中風、心梗、大麵積燒傷的處理. 職責是在第一時間內處理急診、穩定病情. 以後就不再跟蹤住院病人了. 他們也有fellowship培訓, 會加強某方麵的技術. 除ER外, 有的人還專門在 ICU 上班.
第三是最近越來越普遍的hospitalist了. 他們大部分人實習 (internship) 時是專攻普內的 (general internal medicine), 也有的是兒科內科的. 和專攻急診學的急診醫生不同的是, 他們要follow-up住院病人. 尤其是那些無保險的或有保險的但自己的家庭醫生又與醫院沒有簽約、不能前來看病的病人.
20. 在醫院床邊護理的護士有兩種. 一種是 RN (Registered Nurse), 一種是 LPN (Licensed Practical Nurse). LPN是有限製的護士. 雖經過特殊培訓, 但不能做 Nursing assessment、不能製定 Nursing care plans、不能靜脈推注某些藥、不能接收醫生的口頭和電話指示 (verbal/telephone orders)……等, 是必須在RN的監管下完成工作的. 給病人送口服藥和一般輸液及幫助 “ 護士助理 ” 管理病人的吃喝拉撒是LPN的主要任務. 這就減輕了RN的一部分工作.
RN裏的學位是有大區別的. 有兩年的 ASN (Associate of Science in Nursing), 四年的 BSN (Bachelor of Science in Nursing) 和碩士的 MSN (Master of Science of Nursing). 而有處方權的 NP (Nurse Practitioner) 已經不做床邊護理 (bedside nursing)了. 而是像醫生助理 (PA, Physician assistant) 那樣, 是醫生的助手. NP不僅要有護理方麵的碩士以上的學位, 還要考取專門的職業證書, 完成規定時數的臨床實習才能在醫院工作. 所以NP也不是醫院的雇員, 也是簽約的, 在醫生的監管下工作.
護士們想出國或子女們想出國學習護理專業, 都應了解現在的美國護士已經不局限於床邊護理和學校教書了. 經過專門訓練或擁有碩士和博士學位 (Doctor of Nursing Practice) 的護士, 是可以活躍在不同的職場的. 可以是教學醫院裏的研究者(博士學位)、州政府的個案管理人員 (case manager)、 醫療法律谘詢顧問(如:受雇於保險公司)、醫院的麻醉護士 (Nurse anesthetist)、助產士 (Nurse midwife)、疼痛控製專業人員 (Clinical nurse specialist in pain management) 和協助醫生的 NP (Nurse Practitioner) 等. 美國某些州還允許NP獨立開業.
93年以前美國曾大批引進菲律賓護士. 93年後就開始減少了. 現在的移民政策又變了, 特別是奧巴馬總統上台後反對將護士職業開放給外國人, 所以名額卡得更緊.
順便提一下, NP的年薪大約 8 - 12 萬, RN 6 -10萬, LPN 3-4 萬.
21. 美國的男護士也越來越多了. 他們有某些優勢是女護士所沒有的. 比如搬運病人方麵, 力氣就比較大. 有些女病人, 特別是老年癡呆和某些精神疾患, 男性的話語和語調有時會起很大的鎮定作用, 病人莫名其妙地安靜下來.
男孩女孩到美國讀大學後想學醫是好事. 美國公眾對醫生是尊重的. 但我個人覺得女孩子學醫是要犧牲一些東西的. 比如可能結婚晚或生育晚或可能找不到合適對象 (讀書 + 住院醫培訓, 忙得可能錯過最佳年齡或機會). 我在醫院裏也見過單身的女外科醫生和女專科醫生. 這也是我反對我大女兒去學醫的原因之一. 再說醫生這職業實在不是個輕鬆的職業. 責任大、壓力大. 你們也是清楚的, 對吧?! 我的小女兒說: “ 那就讓姐姐早點生個baby. 你像隔壁的Jerry那樣, 幫他的女兒(小學教師)看baby. ” 我答: “ 你不怕我中國口音的英文教壞了你們的孩子啊. 雖然我對你們采取的是寬鬆型放羊製, 沒當成虎媽, 但沒準我老了老了想當回虎奶狼外婆呢, 整得你們的孩子去學琴上中文學校, 你們不暈啊? ”
22. 美國護士的工作是標準化的. 隻分成人和兒科這兩個大區別的專業. 其它科室隻分級別. 比如 ER/ICU、 亞急性 (如中風Unit, Cardiac Unit)、普通內外科 (叫Medical Surgical Floor) 和精神病科 (Psych Unit). ER的護士經常忙得團團轉, 很難調出人員支援其它科室. ICU護士的技術要求高些, 所以他們可以輪到任何科室. 而普通的Med-Surg floor護士則最高隻能到亞急性科室. 給的病人也會是較輕較穩定的. 也不會讓你幫助接生, 隻會讓你照顧產後(Postpartum Unit)最穩定的產婦. 前提是你能勝任的. 病人的安全第一. 偶爾到了Psych Unit, 除了給你情緒最穩定的病人外, 還會提醒你離開病房時別忘了倒退著走. 總要麵向病人, 以防萬一.
23. 目前安樂死在美國大部分州是不合法的. 它和病人臨終清醒時簽的放棄搶救 (DNR/DNI) 和舒適死去 (Comfort care) 是有區別的. 安樂死是病人可能還能活很長時間時卻要求結束生命, 類似一種自殺. 但是俄勒岡州 (Oregon)、華盛頓州(Washington)和蒙大拿州(Montana)的PAD (Physician aid-in-dying, 醫生援助性死亡) 法規是合法的. 我不知道這幾個州實行時的具體情況如何, 但我個人是能接受PAD的, 假如我有一天需要時. 目前癌症晚期病人臨終時的Comfort care, 是可以用大劑量的嗎啡(止痛泵的自動連續輸注或護士每隔一兩小時的靜脈推注), 讓病人逐漸無痛苦地故去.
24. 在中國建立類似美國護理性質的養老院 (Nursing Home) 和類似的家庭協助機構 (如 Visiting Nurse Service護士上門服務和Hospice Care 臨終安寧協助), 是一種很好的預見和有潛在的巨大市場的. 現在子女少工作忙, 要長期照顧生病的老年人, 的確負擔很重. 衛生部門若能有係統地挖掘人力資源或開始正規培訓, 建立和完善各種法規和管理的話, 我覺得是件大好事啊. 你們是護士長, 有著醫學背景, 辦起養老院來是會不同的. 我的同學病了, 這幾個月對我來說, 衝擊很大. 我承認我失去了闖勁 (我同學對我的評價~~). 期待以後你們帶我去參觀你們的新事業.
25. 有無生前“預囑” (Advanced Directive) 是美國病人入院時被問的一個問題. 它有這幾種形式: 遺囑 (living will)、 永久授權書 (Durable Power of Attorney)、 醫療授權書 (Health Care Proxy)和願望 (wishes). 有兩大組成部分. 一要說明因健康狀況無法自己做出醫療決定時, 誰是合法的代言人; 二是說明在最後階段時要不要被搶救、 要不要被插管、 要不要被鼻飼/胃飼等願望. 這是很個人的問題, 回答要或不要都無可指責. 隻是方便醫護人員, 知道該做什麽或不做什麽. 紐約州今年還流行一種粉紅色的表格, 叫 MOLST, 全稱 Medical Orders for Life-Sustaining Treatment. 醫療準則的第一條就是尊重患者的意見. 醫生隻提供選擇, 決定權在患者. 我看醫鬧這麽厲害, 還是等國內整個社會對 “預囑” 有了一定的認識後讓患者自動要求吧. 有的家屬不是還要醫生瞞著病人得癌的消息嗎? 你們看, 這又是我沒有闖勁的消極表現. youtube上有個台灣拍的安寧宣傳片. 一個不錯的宣傳片. 可惜你們沒法上youtube. 裏麵有一小片斷, 當母親看到兒子因搶救無效死亡時, 質問醫生: “醫師你說什麽? 我昨天看我兒子明明就好好的啊, 你是怎麽幫他處理的? 醫師, 你是有沒有救他啦?......怎麽會弄到全身是血啊.” 看來台灣和大陸的家屬問的問題差不多.
26. 美國也有醫療糾紛. 凡是有服務和被服務的地方就免不了糾紛. 所以醫生們都自費購買責任險. 你們猜猜看? 最貴的不是外科醫生, 而是產科醫生. 護士的責任險和公傷險則由醫院/雇主購買. 當然自己也可以購買, 屬於雙保險. 醫療訴訟會由雙方律師出麵. 能庭外和解的就庭外和解. 不能庭外和解的, 有專家證人作證, 最後由陪審團裁決.美國家屬不會拿死者屍體來抗議. 總是先要求屍檢, 拿到報告後再跟醫生理論.
27. 美國醫院的保安人員是實實在在地做維持醫院秩序和保障人員安全的工作的. 新的保安人員進來時有時會有預演. 事先通知各科室. 呼叫 Code Amber, 這指的是產科的新生兒被盜. 現在新生兒的腳上都掛有警報鏈(alarm bracelet). 被剪斷時就會響. 不剪時抱著嬰兒一出產科大門, 警報也響. 所以要看看保安人員是如何以最快的速度封住醫院的各出口抓住盜嬰賊的. 當然大家最不願聽到的是 Code Silver. 那是持槍的人進入醫院威脅人的生命了. Code red是火警, Code Grey是指無槍械凶器的人或精神科病人的失控局麵. 對醫務人員言語粗暴也是暴力. 也是美國保安人員必須及時控製和處理的.
28. 美國的公立醫院是不是比私立醫院好? 國內報紙報道美國退伍軍人醫院的醫療和管理最好, 是這樣嗎?
退伍軍人醫院是政府補貼的公費醫院. 醫生和護士可以說是公務員, 很少被解雇. 待遇福利(包括醫保退休金)也很好. 但是醫護人員的技術力量就不好單純做比較了. 不少醫生是同時兼任大醫院和社區醫院或某些公立醫院之職的, 特別是那些專科醫生. 管理嘛肯定是不同的. 首先病人的保險就不一樣, 私立醫院以有保險的病人為主. 其次是有些私立醫院當天的病人少了, 護士會輪流被取消當天的班次, 也就是 “臨時下崗”. 這是好事也是壞事. 因為護士不是領固定月薪的, 是按工作時數領薪的. 你上8小時的班, 就是 8 x 時薪 = 收入. 要靠這份薪水養家糊口的人是不喜歡被臨時下崗的. 而公立醫院就不會這麽做. 雖然也按工作時數付薪, 但在你被排的班裏, 就是閑得沒一個病人, 坐在那裏等下班, 也會拿到你那8小時的錢.
29. 美國醫生收紅包嗎? 美國醫生可以收病人的紅包. 可是很少有人會送啊. 一般民眾都認為自己買了保險了, 保險公司支付了, 醫生就不該再收了, 就要好好的服務了. 沒錢的人自己看病都成問題, 哪有錢送啊. 送紅包那是事後一些病人的感激, 而不是事先送, 怕醫生不好好地治. 這和中國的紅包的意義是不同的. 一般病人隻送卡片、鮮花、水果或巧克力呀糕點等小東西. 醫院在聖誕節期間也會給職工發e-mail, 提醒不要收超過$50的禮物. 但是醫院和醫生是不能隨便接受醫藥公司的饋贈物的. 這屬於受賄. 2010年頒布了《陽光法案》 (Sunshine Act )後, 凡2012年醫藥公司給予醫生、醫療機構任何好處價值超過10美元的, 都要在2013年3月31日之前向聯邦衛生及公眾服務部報告.
http://www.acquisconsulting.com/PDF/Physician%20Payments%20Sunshine%20Act_Acquis%20whitepaper.pdf
30. 想出國當醫生, 要了解Step 1-3考試和Match的事, 可以上CMG網站. 那裏有考Board和申請住院醫的寶貴經驗交流. 如果你們能翻牆進入文學城, 也有不少醫生寫手的博客, 詳細介紹著他們在美行醫的經曆和經驗. 有的醫生還是原創小說的寫作能手, 有的是業餘時的種菜高手, 伺弄的全是有機菜呢. 取得美國醫生執照的路是艱難的, 但前途是光明的. 不過有兩點損失要提醒趙醫師. 一是不可能吃到像你今天和護士長們請我吃的這種正宗中餐了. 恐怕隻有加州的部分區域的中國城裏有比較好的中餐館了. 二是大家住得都比較分散. 開車15分鍾內的算是住得近的了. 周末還得貓家裏割草伺候花埔. 有的家庭星期天還上教堂或送孩子上中文學校. 約個人去打球也不是那麽湊巧. 當然節假日時朋友們還是會聚一聚或一起約著去度假(全家). 卡拉OK是偶爾聚會時的娛樂或自家獨樂. 用你剛才唱的“雪中情”的專輯名總結一下, 寂寞是美國給的苦~~
謝謝你們的宴請和對我同學的照顧.
請欣賞我製作的---冷漠的《雪中情》.
