孕婦生產的麻醉與止痛及後遺症

 

 

醫學上把人類能感受到的疼痛感分為12個級別，女人生產被列為第9級，可見其疼痛的程度了。但現代發達的醫學可以使用麻醉劑，減少了很多疼痛。這就是所謂的“無痛分娩（Painless labor）”。

 

無痛分娩中鎮痛的方法主要有以下幾種：

 

1，精神無痛分娩法：給產婦及家屬講解有關妊娠和分娩的知識，使她們對分娩中所發生的陣縮痛有所理解，對分娩的安全性有了信心，這可使產婦消除恐懼、焦慮心理，分娩時產生強有力的宮縮，有助於產程順利進展。指導產婦在宮縮增強以後，做緩慢的深呼吸，以減輕陣縮時的疼痛感覺。目前開始提倡家屬陪伴待產與分娩。痛苦之時，有親人在旁守護，產婦會感到無限安慰，增強對疼痛的耐受性。

 

2，藥物鎮痛：藥物鎮痛可起到鎮靜、安眠、減輕懼怕及焦急心理的作用。臨床中常用的鎮痛藥物有安定、度冷丁等藥物，但不可大量使用，尤其是胎兒臨近娩出前3－4小時內，以免影響宮縮和抑製新生兒呼吸。使用鎮靜、鎮痛藥需由醫生掌握。用藥後，須嚴密觀察產婦的血壓、脈搏、呼吸、胎心、宮縮，以及產程進展。

 

3，使用鎮痛分娩儀（無痛分娩儀）：當產婦出現規律性宮縮後，可使用鎮痛分娩儀，臨床中已收到良好效果。主要采用安桃樂（Entonox，一氧化二氮-氧混合氣）。在笑氣（一氧化二氮）吸入產生分娩鎮痛和縮短產程作用的同時，對母兒有無其它不良影響是值得關注的問題。經臨床隨機對照研究發現分娩方式、胎兒窘迫率、新生兒APGAR評分、母體血氣分析、血細胞計數、產時出血量和產後出血率均無統計學差異。經臨床觀察發現，用安桃樂者，疼痛顯著減輕，利於產程進展，除第二產程外，活躍期和總產程均短於對照組。

 

4，硬膜外腔阻滯鎮痛（epidural analgesia）：鎮痛效果較為理想的是硬膜外阻滯鎮痛，通過硬膜外腔阻斷支配子宮的感覺神經，減少疼痛。由於麻醉劑用量很小（局麻），產婦仍然能感覺到宮縮的存在。產程可能會因為使用了麻醉劑有所延長，但是可以通過注射催產素加強宮縮，加快產程。硬膜外阻滯鎮痛有一定的危險性，如麻醉劑過敏、麻醉意外等。由於在操作時程序比較繁瑣，在整個分娩過程中需要婦產科醫生與麻醉科醫生共同監督、監測產婦情況。

 

硬膜外麻醉（epidural anesthesia，或硬脊膜上麻醉），就是從腰部（硬膜外腔）打麻藥（阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹），打了以後就隻能感覺到壓迫，但感覺不到疼痛了。北美使用較為廣泛，目前常用的局麻藥有利多卡因、羅呱卡因及布比卡因。字典解釋是：regional anesthesia resulting from injection of an anesthetic into the epidural space of the spinal cord; sensation is lost in the abdominal and genital and pelvic areas; used in childbirth and gynecological surgery。但副作用是會引起頭疼，背疼，大腿麻痹等。配合使用Ephedrine麻黃鹼（升壓劑），或epinephrine腎上腺素（嚴重低壓時使用）。

 

用於硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅呱卡因及布比卡因。若無禁忌證，椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μｇ/ml），以延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。

 

根據給藥的方式可分為單次法和連續法。根據穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。關於孕婦使用羅呱卡因（ropivacaine）後對胎兒生長的影響尚無臨床實驗，建議慎用。

 

5，耳針鎮痛：對正常足月初產婦臨產後的耳穴、子宮穴、神門穴、交感穴、內分泌穴針刺鎮痛，能協調子宮收縮、減輕疼痛、縮短產程，對分娩方式、產後出血量及新生兒阿氏評分均無影響。耳針用於分娩鎮痛安全、簡便、有效、便於推廣。

 

用於無痛分娩的麻醉劑的種類有：

 

1，安桃樂（Entonox）

 

即一氧化二氮-氧混合氣（gas & air），各有50％。一氧化二氮（Nitrous oxide），無色有甜味氣體，又稱笑氣，是一種氧化劑，化學式N2O，在一定條件下能支持燃燒，但在室溫下穩定，有輕微麻醉作用，其麻醉作用於1799年由英國化學家漢弗萊·戴維發現。該氣體早期被用於牙科手術的麻醉，現用在外科手術和牙科其麻醉和鎮痛作用。“笑氣”的名稱是由於吸入它會感到欣快，並能致人發笑。N2O濃度40－60％為鎮痛濃度，大於80％濃度為麻醉濃度。

 

2，呱替啶鹽酸鹽（Pethidine）

 

別名杜冷丁、度冷丁、嘜啶、陪替丁、配西汀、地美露（Demerol）、鹽酸呱替啶。為白色、無嗅、結晶狀的粉末，能溶於水，一般製成針劑的形式。pethidine用作麻醉藥物，一般是在大腿注射（也有靜脈滴注的，視不同情況或醫院規程）。Pethidine雖不是局麻藥物，但可以用於局麻剖宮產術（剖腹產術），有輔助麻醉止痛之效。如果用於胎兒娩出前，尚有爭議，出現抑製新生兒呼吸等不良反應。如果太靠近產程，注射會對胎兒有影響，同時也可能影響宮縮的情況。

 

就麻醉而言，Pethidine的用法用量是：

（1）鎮痛口服，成人常用量：一次50－100mg，一日200－400mg；極量：一次150mg，一日600mg。小兒一次按體重以1.1－1.76mg／kg為度。肌內注射，成人常用量：一次 25—75mg，一日100－400mg；極量：一次100mg，一日600mg。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。

（2）分娩鎮痛陣痛開始時肌內注射，常用量：25－50mg，每4－6小時按需重複；極量：一次量以50－75mg為限。

（3）麻醉前給藥肌內注射，術前30－60分鍾按體重1.0mg/kg。麻醉維持中，靜脈滴注，按1.2－2.0mg/kg計算總用量，配成稀釋液，成人一般每分鍾靜滴 1mg，小兒滴速相應減慢。

（4）手術後鎮痛以及癌症患者晚期解除惡痛硬膜外間隙注藥，24小時總用量按體重以2.1－2.5mg／kg為限。

 

Pethidine是強鎮痛藥，可使產婦精神放鬆。用法為當宮頸口開大3－4cm時肌注100mg，若估計在4小時內能結束分娩者勿用；杜冷丁50mg加異丙嗪25mg肌肉注射，止痛、鎮靜效果更好。

 

Pethidine的副作用比較明顯。偶爾有頭暈目眩、惡心嘔吐、便秘的情形。孕婦使用：服藥後，會吸收進入母乳中，因此哺乳婦女應該謹慎使用。備注：1.心跳突然加快者，應小心使用。2.長期服用會形成成癮現象。3.注射液要避開光線貯存。4.錠劑要密封避光貯存。5.靜脈注射會引起血管擴張，造成血壓下降，過量注射容易發生痙攣情形。禁忌：呼吸抑製或呼吸儲備耗竭。頭部損傷、顱內壓升高、腦瘤。心律不齊。並用單胺氧化抑製劑（MAOI）。子癇前症。

 

3，丁呱卡因（Marcaine）

 

即Bupivacaine（布比卡因），硬膜外麻醉（epidural anesthesia，或硬脊膜上麻醉）常用的局麻藥物。硬膜外止痛，常用的是0.125％的marcaine。通常與利多卡因（Lidocaine）一起使用。2％的lidocaine 和0.5％的marcaine，通常用來產生硬膜外麻醉進行剖腹產。

 

4，利多卡因（Lidocaine）

 

即xylocaine，硬膜外麻醉（epidural anesthesia，或硬脊膜上麻醉）常用的局麻藥物。這個藥物除了有局部麻醉的作用之外，靜脈注射也可以用於治療心律不齊。

 

根據目前最大型的藥物上市後監視研究，收集了1995年到2006年之間，通報有關局部使用Lidocaine造成藥物不良反應（adverse drug reaction，ADR）的資料，結果發現，最常通報的ADR分別是：神經阻斷失敗（block failure）27.7％；神經學不良反應 22.1％；過敏反應 19.4％；心血管不良反應 15.3％。絕大多數與Lidocaine（36.0％）或Bupivacaine（35.4％）有關。神經學不良反應中，最常通報的是癲癇發作（seizure），占21.2％（約五分之一），而在引起癲癇發作的局部麻醉劑中，Lidocaine占43％。

 

因此，使用這樣一個隨手可得的藥物，是否要特別小心？是的！

 

5，安定（diazepam）

 

苯甲二氮，或地西泮（diazepam）的商品名，英文：VALIUM，Diapam，Stesolid。其作用在於使大腦對宮縮刺激的電反應減弱，以減輕恐懼，使精神放鬆，有較強的肌肉鬆弛作用，又能止痛，加快宮頸擴張，促進產程。用法為10mg，靜脈注射。

 

注意事項：（1）本品有嗜睡、輕微頭痛、乏力、運動失調，與劑量有關。老年患者更易出現以上反應。偶見低血壓、呼吸抑製、視力模糊、皮疹、尿瀦留、憂鬱、精神紊亂、白細胞減少。高劑量時少數人出現興奮不安。（2）長期應用可致耐受與依賴性，突然停藥有戒斷症狀出現。宜從小劑量用起。（3）青光眼、重症肌無力等患者慎用。新生兒、哺乳期婦女、孕婦（尤其妊娠開始3個月及分娩前3個月）忌用，粒細胞減少、肝腎功能不良者慎用。老年人劑量減半。

 

6，鹽酸呱替啶注射液（Pethidine Hydrochloride Injection）

 

藥品類別：解熱鎮痛及非甾體抗炎鎮痛藥。本品為阿片受體激動劑，是目前最常用的人工合成強效鎮痛藥。常用量，皮下或肌內注射，一次25－100mg，一日100－400mg，極量，皮下或肌內注射，一次150mg，一日600mg。可致依賴性，嬰幼兒慎用。類別屬於鎮痛藥。

 

用法用量：

 

（1）鎮痛：注射，成人肌內注射常用量：一次25－100mg，一日100－400mg；極量：一次150mg，一日600mg。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。

 

（2）分娩鎮痛：陣痛開始時肌內注射，常用量：25－50mg，每4－6小時按需重複；極量：一次量以50～100mg為限。

 

（3）麻醉前用藥：30－60分鍾前按體重肌內注射1.0－2.0mg/kg。麻醉維持中，按體重1.2mg/kg計算60－90分鍾總用量，配成稀釋液，成人一般以每分鍾靜滴1mg，小兒滴速相應減慢。

 

（4）手術後鎮痛：硬膜外間隙注藥，24小時總用量按體重2.1－2.5mg/kg為限。

 

（5）晚期癌症病人解除中重度疼痛：因個體化給藥，劑量可較常規為大，應逐漸增加劑量，直至疼痛滿意緩解，但不提倡使用。 

 

不良反應：（1）本品的耐受性和成癮性程度介於嗎啡與可待因之間，一般不應連續使用。（2）治療劑量時可出現輕度的眩暈、出汗、口幹、惡心、嘔吐、心動過速及直立性低血壓等。

 

7，其他

 

西方國家有采用快速全麻止痛方法，如氯胺酮等。中國均不采用，而連續硬膜外麻醉，隻作為剖宮產手術時采用。