中國醫改曆程回顧與製度構建

   　近段時間，社會各界對新醫改方案的評述和爭論比較多，其中爭論最為激烈的就是醫療保險製度改革。筆者認為，這個過程中，如果脫離中國改革的實際的路徑或者中國宏觀的改革背景，簡單的拿美國、前蘇聯、東歐、英國的各種方案和中國的來比較，或者簡單地拿現在的情況和計劃經濟階段相比較，恐怕不太符合實際情況。簡單說，醫療保險製度改革可以分成三個階段：第一是初步探索階段，第二是框架構建階段，第三是全麵建設階段。這三個階段各有各的特點，各有各的問題。

　　醫療保險製度改革的初步探索

　　1984年—1992年是醫療保險製度改革的初步探索階段。這一時期，經濟體製改革把國有企業推向市場，要求企業自負盈虧，自主經營，在這種情況下，雖然按規定企業可以按工資總額的一定比例提取醫療和福利費，但經營效益差時，職工醫療費支付就發生困難，醫保改革因此被動地開始了。比如普遍實行職工就醫適當負擔部分醫療費用，企業拿不出全部的醫療費，職工浪費又比較嚴重，企業就給職工發5塊錢或者10塊錢到工資裏，職工可以用這錢看病，也可以把這錢用作其他花銷。另外，公費醫療方麵也試行了一些個人付費的辦法，部分省市開展離退休人員醫療費用社會統籌，再有就是試行職工大病醫療費用社會統籌。

　　回顧這一階段的社會保障製度改革，從總體上看，是國有企業改革迫切要求醫療保險製度進行改革，在為國有企業改革排憂解難的同時，也揭開了醫療保險製度改革的序幕。

　　主要問題是，包括醫療保險在內的社會保障改革，理論準備嚴重不足。十二屆三中全會通過的“決定”把國有企業改革確立為經濟體製改革的中心環節，這在當時曆史條件下是完全正確的。但從中很難找到有關社會保障製度改革的指導思想，大政方針。醫療保險製度改革同樣缺乏明確的指導方針。

　　盡管如此，這段時期還是開啟了醫療保險製度改革的先河。

　　醫療保險製度的框架構建

　　1993年，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關於建立社會主義市場經濟體製若幹問題的決定》提出，城鎮職工醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合。醫療保障製度改革從這裏開始進入一個框架構建的新階段。

　　這個探索階段的重要標誌就是，國務院組織了醫療保險製度改革的領導小組，因為當時出現了各種各樣的醫療保險模式，比如三通道模式、板塊結合模式等等，在探索這樣一個個人負擔和單位共同負擔模式下，爭論得也很激烈。1998年底，通過九江、鎮江試點，和逐步擴大試點，醫療保險製度被統一起來，即用人單位繳費比例為工資總額的6％左右；職工繳費比例在起步階段為本人工資的2％左右；用人單位繳費分為兩部分，一部分用於建立個人賬戶，一般按30％左右劃入個人賬戶，另一部分用於建立統籌基金；統籌基金和個人賬戶基金要劃定各自的支付範圍，分別核算，不能互相擠占；起付標準原則上控製在當地職工年平均工資的 10％左右，最高支付限額原則上控製在當地職工年平均工資的4倍左右。
在這樣一個改革的過程中，從事改革的人都認識到，醫療保險在中國不可能單兵突進，至少它要和醫院的管理製度和藥品生產流通體係結合起來。由此，醫藥衛生體製也被要求配套改革，如實行衛生工作全行業管理；建立新的醫療機構分類管理製度；加強衛生資源配置的宏觀管理；轉變公立醫療機構的運行機製；實行醫藥分開、分別管理；規範財政對醫療機構的補償辦法；調整醫療服務價格；整頓藥品生產流通秩序等等。

　　1993年—2002年是醫療保險製度框架的構建階段，理論上明確了社會保障製度是社會主義市場經濟的一個獨立的子體係，實際工作仍延續以國有企業改革為中心環節的改革路徑，把包括醫療保險在內的社會保障製度改革作為國有企業改革的配套措施。在打國企改革攻堅戰的曆史條件下這是正確的，但在社會保障領域長期堅持國有企業改革中心論難免產生以下弊端。

　　第一，政府以及各方麵的注意力主要集中在國有企業職工身上，對城鎮其它人員顧及不夠，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。

　　第二，國有企業絕大多數設在城鎮，農村的社會保障製度改革長時期難以進入視野。

　　上述兩個問題侵害了社會保障最基本的原則--公平性，也造成包括醫療保險在內的社會保障的覆蓋麵窄。

　　全麵建設社會保障體係

　　2003年，黨的十六屆三中全會之後，中央明確提出了以人為本，全麵、協調、可持續的科學發展觀。國有企業改革為中心環節的提法逐步淡出，政府職能轉變日漸成為改革的主線。在這一大背景下，社會保障體係建設突破了長期以來作為國有企業改革配套措施的局限，進入以政府基本公共服務均等化為主線的全麵建設新階段。統籌考慮城鄉，著力擴大覆蓋麵，以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障製度為重點，以商業保險為補充，建立覆蓋城鄉居民的社會保障體係是這一階段的主要任務。

　　完善醫療保險製度，包括了這麽幾個方麵：城鎮職工基本醫療保險參保人數從2002年的9401萬人增加到2007年的17983萬人，增長 91.3%。按照“低費率、保大病、保當期、以用人單位繳費為主”的原則，我國製定和完善了農民工參加醫療保險的辦法。2007年，3131萬農民工參加了職工醫療保險。2007年，國務院又發布《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，決定開展城鎮居民基本醫療保險試點。

　　截至2007年底，全國參加基本醫療保險的人數為22051萬。其中：城鎮職工17983萬人，城鎮居民4068萬人，合計基本醫療保險覆蓋 22051萬。另外，全國2448個縣（市、區）已建立新型農村合作醫療製度，覆蓋農村居民7.3億人，參合率達到85.7%，累計支出合作醫療基金 220億元，累計受益2.6億人次。新農合的籌資標準從2003年試點時的30元提高到50元，一些地區提高到100元。2007年財政補助資金114億元，同比增長167%。

 

醫改的爭論與展望

　　從上述曆程可以看出，中國的醫療保險是在中國改革的大背景下逐步發展起來的。事實上任何國家都有自己的社會經濟背景，而各國的醫療保險製度改革也均脫離不了這種大的宏觀背景的製約。因此，一些言論簡單地把改革中出現的問題用“基本不成功”來概括。筆者並不認同。中國的醫療保險改革是非常艱難曲折地通過各種迂回的途徑在前進。但現在看來，我們真的走出了當時符合計劃經濟下的醫療保險製度，開始構築了一個覆蓋麵比較寬，又大致符合我們現在市場經濟的醫療保險製度。

　　針對某些報告提出的“中國醫改市場化過了頭，西方國家的醫療服務就由國家提供”的言論，筆者也進行過一番考證。

　　首先，國務院沒有提出過醫療衛生市場化的改革方向。醫改相關文件明確的是，我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，舉辦醫療機構要以國家、集體為主。指導思想上，沒有說過醫藥衛生體製改革以市場化為主導。強調醫療機構的改革與企業改革有重大區別，企業是要推向市場的，公立醫療機構則是引入競爭機製問題。

　　其次，對公立醫院搞一院兩製，從事市場創收明確要逐步改變。但改變10多年來已經形成的一院兩製這種扭曲的市場化問題，觸及利益格局的調整，財政補助要到位，不可能三五年達到目標。

　　醫療保險方麵，明確國家負責基本醫療保險，勞動社會保障部門具體負責，大病統籌設定了封頂線，超出封頂線的大病搞帶有商業性質的醫療保險。

　　再看看某些言論所“追捧”的西方國家的現實。透過荷蘭的新醫改方案，我們可以看到：2006年1月1日頒布的《醫療保險法》賦予了醫療保險更多的私人色彩。新體係的關鍵是保險公司。市民可以自由選擇保險公司。基礎保費約1050歐元。其醫療支出費用的構成是：雇主50%、個人45%、政府補助5%。

　　在加拿大，筆者也了解到，蒙特利爾的公立醫院近年來關了4、5家，關閉過程中，除一兩名醫院管理人員需要安置，醫生護士都是自由職業者，不存在安置問題。澳大利亞的社區服務站醫生也都是自由職業者，是政府拿錢購買社區服務。如果按這種公立醫療機構的管理模式來改造醫院，引入競爭機製，中國還差得遠。

　　事實上，從計劃經濟下國家全部控製醫療資源的模式，轉到適應社會主義市場經濟要求的醫療衛生模式，有一定市場機製引入是完全正常的。筆者認為，醫療資源一定要調整，按照公立醫療機構、民辦非營利性醫療機構和民辦營利性醫療機構三大類型改造現有的醫療機構。這種分類國際通行，但不同國家比例不同。我國至少應當逐步把40%的醫療資源轉為民辦民營，到那時競爭的局麵就大不一樣了。

　　當然，醫改作為世界性難題，具體問題很多。例如基本醫療保險搞個人帳戶究竟起多大作用？以藥養醫背景下藥品招標采購能起多大作用？公立和民辦非營利醫院醫生的工資不能直接與藥品銷售收入掛鉤，那麽工資報酬如何確定等等。對我國而言，重要的就是從實際出發，繼續研究和落實2001年提出的7個方麵的配套改革問題：(1)非營利性醫療機構的補償機製；(2)醫療服務和藥品價格的確定；(3)社區規劃與中央和部隊醫療機構的資源配置；(4)醫療機構人事製度改革中人員的合理流動；(5)醫藥分開從第一步向第二步的過渡；(6)藥品招標采購的規範管理；(7)公立醫院資產所有權與運行權的分離。　　作者：吳曉梧