升降出入論

六微旨論曰∶出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。升降出入，無器不有，器散則分之，生化息矣。王氏釋之曰∶凡竅橫者，皆有出入去來之氣；竅豎者，皆有陰陽升降之氣往複於中。即如壁窗戶牖，兩麵伺之，皆承來氣衝擊於人，是則出入氣也。(西醫謂∶人居室中，不可兩麵開窗，則人之中氣，為往來之氣所衝擊不能支，即頭空痛矣。)又如陽升則井寒，陰升則水暖，以物投井，及葉墜空中，翩翩不疾，皆升氣所礙也。虛管溉滿，撚上懸之，水固不泄，為無升氣而不能降也。空瓶小口，頓溉不入，為氣不出而不能入也。可謂發揮盡致矣。劉河間曰∶皮膚之汗孔者，謂泄汗之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門戶也。一名腠理，謂氣液之隧道紋理也。一名鬼門，謂幽冥之門也。一名玄府，謂玄微之府也。然玄府者，無物不有，人之髒腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至於萬物，悉皆有之，乃出入升降道路門戶也。經曰∶升降出入，無器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞，則不能用也。故目無所見，耳無所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齒腐、毛發墮落、皮膚不仁、腸胃不能滲泄者，悉由熱氣怫鬱，玄府閉塞，而致津液、血脈、榮衛、清濁之氣不能升降出入故也。各隨怫鬱微甚，而為病之大小焉。李東垣曰∶聖人治病，必本四時升降浮沉之理，權變之宜，必先歲氣，無伐天和。經謂∶升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之。仲景謂陽盛陰虛，下之則愈，汗之則死；陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死。大抵聖人立法，且如升陽或散發之劑，是助春夏之陽氣令其上升，乃瀉秋冬收藏殞殺寒涼之氣。此升降浮沉之至理也。天地之氣，以升降浮沉，乃生四時。如治病，不可逆之。故順天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四時天地之氣，不可隻認在外，人亦體同天地也。《吳醫匯講》引蔣星墀說曰∶《傷寒論》所謂傳經，即是出入精義。蓋正氣出入，由厥陰而少陰、太陰，而少陽、陽明、太陽，循環往複。六淫之邪，則從太陽，入一步，反歸一步，至厥陰而極。此邪氣進而正氣退行，不複與外氣相通，故開、闔、樞三者，最為要旨。(見《素問·陰陽離合論》、《靈樞·根結篇》中。)分言之，為出入，為升降；合言之，總不外乎一氣而已矣。觀東垣《脾胃論》浮沉補瀉圖，以卯酉為道路，而歸重於蒼天之氣。考其所訂諸方，用升、柴、苓、澤等法，實即發源於長沙論中葛根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所謂升之九天之上，降之九地之下。雖內傷、外感殊科，而於氣之升降出入，則無以異耳!吳鞠通《溫病條辨》有曰∶風之體不一，而風之用亦殊。春風自下而上，夏風橫行空中，秋風自上而下，冬風刮地而行。其方位也，則有四正、四隅，此方位之合於四時八節也。諸家之論，闡發無餘蘊矣。升降出入者，天地之體用，萬物之橐，百病之綱領，生死之樞機也。茲更舉天地之氣、人身之氣，與夫脈象、病機、治宜，一一而條析之。四時之氣，春生、夏長、秋收、冬藏。其行也。如輪之轉旋，至圓者也。如春氣自下而上，直行者，是冬氣橫斂已極，堅不可解，若徑從橫散，則與冬氣驟逆矣。氣不可逆也，故先從直行以活其機，而後繼以夏之橫散也。夏氣疏散已極，若徑從橫斂，又與夏氣驟逆矣。轉旋之機不可驟也，故先以秋之直降，而後繼以冬之橫斂也。所以然者，各以其橫行、直行之極也。直行極，則不可以徑從直升、直降，而必先有橫行開闔之氣以疏之；橫行極，則不可以徑從橫散、橫斂，而必先有直行浮沉之氣以達之。若直行未極，則升者未嚐不可以直降，降者未嚐不可以直升；橫行未極，則散者未嚐不可以橫斂，斂者未嚐不可以橫散。即如春日未嚐無秋風，而春之後，決不可繼以秋也；夏日未嚐無冬風，而夏之後，決不可繼以冬也。此天地四時斡旋之機妙也。人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，裏氣與裏氣相回旋之道也；出入者，裏氣與外氣相交接之道也。裏氣者，身氣也；外氣者，空氣也。鼻息一呼，而周身八萬四千毛孔，皆為之一張；一吸，而周身八萬四千毛孔，皆為之一翕。出入如此，升降亦然，無一瞬或停者也。《內經》曰∶陽在外，陰之使也；陰在內，陽之守也。又曰∶陽氣者，衛外而為固也；陰氣者，藏精而起亟也。此出入之機也。又曰∶天地之精氣，其大數常出三而入一，故穀不入，半日則氣衰，一日則氣少矣。此出入之數也。《推求師意》曰∶在肝則溫化，其氣升；在心則熱化，其氣浮；在脾則衝和之化，其氣備；在肺則涼化，其氣降；在腎則寒化，其氣藏。《內經》曰∶濁氣在上，則生脹；清氣在下，則生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成風瘧。冬不藏精，春必病溫。此升降出入之常變也。內而髒腑，外而肌肉，縱橫往來，並行不悖，如水之流，逝者自逝，而波浪之起伏自起伏也。其合四時也，春則上升者強，而下鎮者微矣；夏則外舒者盛，而內守者微矣；秋則下抑，而上鼓者微矣；冬則內斂，而外發者微矣。此其常也。逆冬氣，則奉生者少矣；逆春氣，則奉長者少矣；逆夏氣，則奉收者少矣；逆秋氣，則奉藏者少矣。太過不及，皆為逆也，此其變也。故聖人必順四時，以調其神氣也。其在脈象，則有三部九候。三部者，寸關尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者，浮中沉也，以候形層之表裏，以橫言之也。病在上則見於寸，在下則見於尺；病在裏則見於沉，在表則見於浮；裏寒外熱，則沉緊浮緩；裏熱外寒，則沉緩浮緊。上虛下實，則寸小尺大；上實下虛，則寸強尺弱。此脈象之大略也。其在病機，則內傷之病，多病於升降，以升降主裏也；外感之病，多病於出入，以出入主外也。傷寒分六經，以表裏言；溫病分三焦，以高下言，溫病從裏發故也。升降之病極，則亦累及出入矣；出入之病極，則亦累及升降矣。故飲食之傷，亦發寒熱；風寒之感，亦形喘喝。此病機之大略也。至於治法，則必明於天地四時之氣，旋轉之機，至圓之用，而後可應於無窮。氣之亢於上者，抑而降之；陷於下者，升而舉之；散於外者，斂而固之；結於內者，疏而散之。對證施治，豈不顯然而易見者乎?然此以治病之輕且淺者可耳!若深重者，則不可以徑行，而必有待於致曲。夫所謂曲者，何也?氣亢於上，不可徑抑也，審其有餘不足∶有餘耶，先疏而散之，後清而降之；不足耶，行斂而固之，後重而鎮之。氣陷於下，不可徑舉也，審其有餘不足∶ 有餘耶，先疏而散之，後開而提之；不足耶，先斂而固之，後兜而托之。氣鬱於內，不可徑散也，審其有餘不足∶有餘者，攻其實而汗自通，故承氣可先於桂枝；不足者，升其陽而表自退，故益氣有借於升、柴。氣散於外，不可徑斂也，審其有餘不足∶有餘者，自汗由於腸胃之實，下其實而陽氣內收；不足者，表虛由於脾肺之虧，宣其陽而衛氣外固。此皆治法之要妙也。苟不達此，而直升、直降、直斂、直散，鮮不僨事矣!嚐憶先哲有言∶胸腹痞脹，昧者以檳榔、枳、樸攻之，及其氣下陷，泄利不止，複以參、、升、柴舉之，於是氣上下脫而死矣。此直升、直降之禍也。況升降出入，交相為用者也，用之不可太過。當升而過於升，不但下氣虛，而裏氣亦不固，氣喘者將有汗脫之虞矣；當降而過於降，不但上氣陷，而表氣亦不充，下利者每有惡寒之證矣；當斂而過於斂，不但裏氣鬱，而下氣亦不能上朝；當散而過於散，不但表氣疏，而上氣亦不能下濟矣。故醫者之於天人之氣也，必明於體，尤必明於用；必明於常，尤必明於變。物性亦然。寒熱燥濕，其體性也；升降斂散，其功用也。升、柴、參、，氣之直升者也；硝、黃、枳、樸，氣之直降者也；五味、山萸、金櫻、覆盆，氣之內斂者也；麻黃、桂枝、荊芥、防風，氣之外散者也。此其體也。而用之在人，此其常也。而善用之，則變化可應於不窮；不善用之，則變患每生於不測。王漢皋論溫病大便秘，右寸洪實，而胸滯悶者，宜枳、樸、菔子橫解之，蘇子、桔梗、半夏、檳榔豎解之。其言橫解、豎解是矣，其所指諸藥，則未是也。即東垣諸方，慣用升、柴、枳、樸，亦未免直撞之弊。若潔古枳術丸，以荷葉燒飯為丸，則有欲直先橫之妙矣。籲!醫豈易言者乎? 又嚐論之，氣之開闔，必有其樞。無升降則無以為出入，無出入則無以為升降，升降出入，互為其樞者也。故人之病風寒喘咳者，以毛竅束於風寒，出入之經隧不利，而升降亦迫矣。病屍厥卒死者，以升降之大氣不轉，而出入亦微矣。生氣通天曰∶大怒則血菀於上，使人薄厥。調經曰∶血氣並走於上，則為大厥。扁鵲曰∶陽脈下墜，陰脈上爭，會氣閉而不通，陰上而陽內行，下內鼓而不起，上外絕而不為使；上有絕陽之絡，下有破陰之紐，破陰、絕陽之色已廢，脈亂，故形靜如死狀。凡人出入之氣，本微於升降，升降既息，出入更微矣。故扁鵲謂∶當聞其耳鳴而鼻張，循其兩股以至於陰，當尚溫也。此所謂出入更微者也。又嚐著《左右陰陽論》、《勞痹證治論》，文義淺陋，而與此相發。其《論左右陰陽》曰∶朱丹溪謂脾具坤靜之體，而有幹健之運，故能使心、肺之陽降，肝、腎之陰升，而成地天交之泰矣。近世黃元禦著書，專主左升右降立說，以為心、肺陽也，隨胃氣而右降，降則化為陰；肝、腎陰也，隨脾氣而左升，升則化為陽。故戊己二土中氣，四氣之樞紐，百病之權衡，生死之門戶，養生之道，治病之法，俱不可不謹於此。其書八種，直將《素問》、《靈樞》、《傷寒》、《金匱》、《本草》五大部聖經，俱籠入左升右降四字之中。蓋自以為獨開生麵，得《內經》左右陰陽道路之奧旨矣。竊思《內經》之論陰陽也，不隻言升降，而必言出入。升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣。隻論升降，不論出入，是已得一而遺一，況必以升降分屬左右，則尤難通之義也。左右俱有陰陽，俱有升降。嚐推求西醫所論人身脈絡功用，與夫氣血之流行，合之《內經》大旨，榮行脈中，衛行脈外。榮氣是隨六陰、六陽之經循環往來，終而複始，即以經脈之升降為升降也。衛氣不拘於經，行於手足六陽之部分則上升，行於手足六陰之部分則下降，是表升而裏降也。《內經》以左右為陰陽之道路，未嚐以左即升、右即降也。其義如寸口候陰，主中；人迎候陽，主外。舉其大概而已。脈法又以左尺主膀胱、前陰；右尺主大腸、後陰。其於《內經》背陽腹陰，將何以合之?故確求升降之道路，隻當分表裏，而無分於左右也。或曰∶人之患半身不遂者，何也?曰∶半身不遂，是橫病，不是直病。何以言之?人身腠理毛竅，在左邊者，俱左外向；在右邊者。俱右外向，前自鼻柱，後自脊骨，截然中分。故人側臥，汗出顯有界畔者，因側臥，則向上半邊毛竅熱氣上蒸，向下半邊毛竅熱氣不能下蒸也。《內經》曰∶汗出偏沮，使人偏枯。故偏枯者，橫氣不能左右相通也；下痿者，直氣不能上下相濟也。左有左之升降，右有右之升降；上有上之升降，下有下之升降；上下左右，又合為一大升降者也。是故先天八卦，坎離分東西。此左陽右陰之義也；後天八卦，坎離分南北，此表升裏降之義也。即如人身，熱氣蒸騰，隻是向上，其表升可知也；水穀入胃，糟粕下傳，此必有氣以行之，其裏降可知也。經必以左右分陰陽者，日月升於東，降於西，人為日月所照，氣亦隨之而轉旋。表之升也，動於左而右隨之；裏之降也，動於右而左隨之。左則表升之力強，右則裏降之力強耳!經謂∶人左手足不及右強，右耳目不及左聰明者，亦此意也。其《論勞痹證治》曰∶痹者，閉也。其病有二∶有虛勞之痹；有積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹。其積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹，有在經絡者，有在髒腑者，前人論之詳矣。《內經》、《中藏經》諸篇，可熟讀也。至於虛勞之痹，即俗所謂幹血勞者。人身外而經絡，內而髒腑，其氣不外五行。自上而下直分之，有直五行，即直五層，一肺、二心、三脾、四肝、五腎也；自外而內橫分之，有橫五行，即橫五層，亦一肺、二心、三脾、四肝、五腎也。《內經》升降息則氣立孤危，言直也；出入廢則神機化滅，言橫也。脈法∶左寸心、關肝、尺腎，右寸肺、關脾、尺命，亦言直也；三菽肺，六菽心，九菽脾，十二菽肝，按之至骨腎，亦言橫也。升降出入，雖分橫直，統歸於陰陽之噓吸而已。人病虛勞，直氣不能布於周身。若陰氣先傷，則吸力先微，內不能至腎，至肝而還，而有骨痿之事矣；若陽氣先傷，則呼力先微，外不能至肺，至心而還，而有皮聚毛悴之事矣。所謂肝腎心肺者，謂分野之表裏淺深也。如是則脈行十六丈二尺為一周者，其數有不盈矣；不盈則升降出入之期促，故脈數也。《難經》論損至之脈曰∶一呼三至，至一呼六至，此至之脈也；一呼一至，至四呼一至，此損之脈也。至脈從下上，損脈從上下。損脈之為病，始於皮聚毛落，而極於骨痿不能起於床；反此者至之為病也。從下上者，皮聚而毛落者死；從上下者，骨痿不能起於床者死∶窮之於其極也。盧子由曰∶脈來之損至，即脈至之疾徐，至固不離乎至，損豈獨外於至乎?是蓋疑虛損之脈，必數而無遲也。扁鵲亦曰；一呼脈四至以上，謂痹者脫脈氣，謂失十六丈二尺一周之常經也。然虛損脈遲者甚多，但其情不同。脈數者，血液先敗，塞其氣道，氣悍而不通，故短促也；脈遲者，血液未敗，而真氣之力不能勁達，如人行路遙，力倦而欲息也。是其病始於氣，而未壞有形之血液，故易治，補其氣而血自生也；氣不能周，反見脈數者，是血壞而氣無所歸，故難治，補其氣而血愈壅也。是故初病即見脈數者，是因痹致虛，血病累氣，故曰從下損上，即由裏而表也；先脈遲而漸見脈數者，是因虛致痹，氣病累血，故曰從上損下，即由表而裏也。至於氣不能至腎至肺，非全無氣也，正氣為邪氣所據，不能應期而至耳!若全無氣，則一髒氣絕，五髒俱無以自存矣。此勞痹之大義也。積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹，在經絡之中，隻是兩頭有氣，中間隔塞，其本未傷，疏之而即複矣。譬如一管之中，有物結之，去其結而氣自行矣。此實痹之大義也。實痹之治無論矣。勞痹之治，《難經》有曰∶損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精。此皆以虛言之也。而勞痹之為病，往往虛實夾雜。仲景治血痹風氣百疾，有薯蕷丸，是補其虛也；有大黃蟲丸，是攻其實也。更有外邪久結，證同虛損，如徐靈胎所謂風寒不醒成勞病者。近日凡病咳嗽，輒稱肺熱，桑葉、麥冬，搖筆即來。生地、知母，滿紙俱是。於是陽氣日衰，風寒與水飲合力盤踞膻中，漸致夜不伏枕，涎中帶紅，頭麵腫，呼吸喘促，飲食嘔逆，大便溏泄，而危矣。故今之病五苓、青龍證者，無不逼入勞損，覆轍相尋，至死不悟。張景嶽曰∶外感之邪未除，而留伏於經絡；飲食之滯不消，而積聚於髒腑。或鬱結逆氣，有不可散；或頑痰瘀血，有所留藏，病久致羸，似形不足，不知病本未除，還當治本。若誤用補，必益其病矣。醫能明此，其寡過矣乎! 大抵治病必先求邪氣之來路，而後能開邪氣之去路。病在升降，舉之、抑之；病在出入，疏之、固之。或病在升降而斡旋於出入，或病在出入而斡旋於升降。氣之上逆，下不納也；氣之下陷，上不宣也；氣之內結，外不疏也；氣之外泄，內不諧也。故趙晴初曰∶人身內外作兩層，上下作兩截，而內外上下，每如呼吸而動相牽引。譬如攻下而利，是泄其在內之下截，而上截之氣即陷，內上即空，其外層之表氣連邪內入，此結胸之根也。譬如發表而汗，是疏其在外之上截，而在內之氣跟出，內上即空，其內下之陰氣上塞，此痞悶之根也。故在上禁過汗，在內慎攻下，此陰陽盈虛消長之理也。抑吾尤有默會之旨，不欲為外人道，而不得不道也。《內經》以升降出入關於生長壯老己者，何也?本草稱日能鬆物，以絮久曝日中，則鬆矣，是日有提攝之力也。凡物皆向日，不獨葵、藿也。非物有知，日有攝力也。人在日下，其氣亦為日所提攝矣。物置地上，久則下陷，以地心有吸力也。人在地上，其氣亦為地所吸引矣。至於氣之往來於空中，更無一息之或間。莊子曰∶人在風中。仲景曰∶人因風氣而生長。人為風所鼓蕩，其氣之出入不待言矣。人之初生，合父精母血而成形。其體象地，各有自具之吸力。其力多藏於五髒及骨髓之中，故氣能自固於體中而不散也。及其生也，則上為日所攝，下為地所吸，中為風所鼓蕩，而日長日壯矣。及其衰也，攝之久而氣漸上脫矣，吸之久而氣漸下脫矣，鼓蕩之久而氣漸外散矣，故為老為已也。大抵三氣之中，惟地之吸力最強，故人死則體重，以本體不能自主，全為地所吸也。又人死，其屍不可見日，恐複為日氣所提攝而屍走也。生人不可與屍騎牛臨麵，生人身有吸力，恐屍中遊氣未盡，二氣相感而相吸，而亦有屍走之事也。是說也，前人未言，得毋駭俗乎?夫人勞則氣動，而心勞則五髒之吸力皆疏，故氣易散，而易老易已也。人靜則氣固而心靜，則五髒之吸力尤固，故氣常完而多壽難老也。然則明於斯義，是亦養生之助也，而又何駭乎?痹論曰∶陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。生氣通天曰∶陽氣者，靜則養神，柔則養筋。大惑論曰∶心勞則魂魄散，誌意亂。故經脈別論敘五髒喘汗之事，而申其戒曰∶ 四時之病，常起於過用也。故曰∶無形無患，與道協議，惟真人