佛大學醫學院 ZT

筆者有幸於今年3月~4月，作為交換學生到哈佛大學醫學院學習2個月，經曆了皮膚科和整形外科的輪轉。在這段時間中，除了繁忙的病房實習之外，對哈佛的醫學教育也有一些體會，現整理如下，與各位戰友共享。
美國醫生成長之路
美國的醫學教育采取“4＋4”的模式，也就是說，4年本科＋4年醫學院。本科是通才教育，可以是任何專業，但大多數醫學生本科時選的是生物方向的專業。醫學院是職業學院，招收的學生至少要有學士學位，畢業的學生大多是醫學博士。醫學院畢業生通過全國統一的“Match”到某個教學醫院接受住院醫師培訓。
與大學本科畢業生僅僅完成了通才教育，而非專業教育類似，醫學院的畢業生也僅完成了醫學通才教育，還不能成為獨立行醫的醫生。所以，每個醫學院的畢業生都要接受住院醫師培訓，也就是醫學專業教育。完成住院醫師培訓之後才能成為具有獨立工作能力的醫生。
住院醫師隻是一個培訓項目，住院醫師並不是醫院的正式員工。完成住院醫師培訓之後，就可以成為某個專業的主治醫師（attending），開始找工作。大多數人不會留在接受住院醫師培訓的醫院裏。去向有兩種，一種是學術中心（教學醫院），另一種是個人開業。教學醫院的醫生要負責醫療、教學和科研，工作很辛苦，收入比較低，但一般來說比較有名。大多數醫生是個人開業的，主要解決醫療問題就可以，沒有教學和科研的壓力，工作時間可以由自己來安排，一般來說收入比教學醫院的醫生高很多。
從這裏也可以看出，醫生的成長周期是很長的，大學和醫學院需要至少8年，再加4～7年的住院醫培訓。成為一名具有獨立工作能力的醫生一般需要12～15年的時間。
整合——哈佛醫學教育改革的核心目標
《三國演義》開篇即有“話天下大勢，合久必分，分久必合”的話，這話放在學科發展和教學上也是適用的。當今醫學發展日新月異，不斷出現新的學科，但是如何把日益增長的知識在相對有限的時間裏傳授給醫學生，這是全世界醫學教育家思考的問題。哈佛醫學院從2002年開始醞釀新一輪的醫學教育改革，並於2006年秋天開始執行，改革的核心目標之一就是“增加哈佛醫學院科學（基礎的生物、社會和群體科學）教學的強度，並將科學和臨床醫學的教學真正地整合起來”。整合（Integration）是一個抽象的理念，下麵筆者以具體的課程為例，對此加以闡述。
解剖學、組織學和影像學都是醫學生的必修課，筆者自己的體會是，在學影像學的時候，總會時不時地回過頭去翻閱解剖圖譜，因為若幹年前學習的解剖學已經忘得差不多了。而哈佛醫學院設計了“人體”這門為時8周、一年級醫學生的必修課程，將解剖學、組織學和影像學整合在一起。課程有三種教學方法：講座、實習和病例討論。在講座中可以學到解剖學的基本結構、功能和組織學原理。組織學實習關注人體的基本組織，以及微觀結構如何反映功能；解剖學實習著重於認識和區分解剖學結構和重要解剖學關係的實際技能，以及若幹重要臨床操作的解剖學基礎；在放射學實習中，醫學生可以把解剖學知識應用於理解正常和異常的影像學圖片中。病例討論則鼓勵學生將大體解剖學、組織解剖學和影像解剖學的知識整合到一起進行學習。
這種整合的效果究竟如何，筆者帶著這個問題向自己的室友——一名四年級哈佛醫學生請教。室友的看法是，這門課程可以使學生產生兩個聯係：微觀結構和宏觀結構的聯係，實際結構和影像學結構的聯係，使學生印象深刻。而且這門課程在美國的醫學院中也是很少見的，市場上還沒有配套的教材，學生隻能用解剖學、組織學和影像學三本教材，配合著老師上課發的講義進行學習。
哈佛醫學院還將生物化學、分子生物學和細胞生物學整合為一門課程，將免疫學、微生物學和病理學整合為一門課程，等等。從中也可以看出哈佛醫學院在整合方麵做出的努力。
無獨有偶，筆者到費城對賓夕法尼亞大學醫學院進行訪問的時候，詢問了那兒的醫學生，發現那兒的醫學院也已經將解剖學和影像學整合成一門課程進行講授了。由此可見，對課程進行整合的確是醫學教育的一個趨勢。
以上的整合主要是新路徑的課程，HST課程的整合主要體現在，通過哈佛醫學院和MIT的合作，把醫學和工程學的知識整合在一起。特別是二年級醫學生的病理生理學課程。例如，二年級HST醫學生有一門心血管病理生理學，這門課程由哈佛和MIT的教授合作，同時有HST的醫學生和MIT的學工程的學生參加。這門課程既有醫學的知識，又有工程學方麵的內容，使醫學生和工科學生都能從中受益，可以使醫學生培養一些工程學方麵推理和設計的思維。
住院醫師製度——醫學專業教育的核心
以前，提起醫學教育，筆者首先聯想到的就是醫學院的教育。後來發現，並不盡然。醫學教育應該可以分為醫學通才教育和醫學專業教育。大多數醫學院教育可以看作醫學通才教育，醫學院的畢業生一般隻是基本掌握醫學專業語言的醫生的“半成品”，隻有經曆了住院醫師培訓，才能成為一名具有獨立工作能力的醫生。所以，住院醫師階段也應該屬於醫學教育的一部分，可以看作是醫學專業教育。因此，住院醫師項目都設在醫學院的教學醫院。下麵以哈佛醫學院的整形外科住院醫師項目為例，說明美國的住院醫師製度。
因為整形外科是一個規模較小，但業務範圍又很廣的專業，所以哈佛醫學院係統設置了一個住院醫師培養項目，包括5個附屬醫院：BIDMC、Brigham醫院、麻省總醫院（MGH）、波士頓兒童醫院以及燒傷醫院。前三家醫院都是綜合性醫院，加上兒童醫院和燒傷醫院，每年共有超過8000例大大小小的整形外科手術，而住院醫師就在這五個醫院輪轉。
整形外科的住院醫師培訓分為兩類，每類每年各招3名住院醫師，實行n＋3的培養模式。第一類是整合的住院醫師培養，第二類是獨立的住院醫師培養。兩者在最後3年的培養是完全相同的，最後1年需要擔任總住院醫師。區別在於前麵的時間。整合的住院醫師培養是醫學生畢業時就可以申請的，需要6年，前三年在基本外科輪轉，後3年在整形外科輪轉；而獨立的住院醫師培養至少需要3年相關外科（如基本外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科及顱麵外科）住院醫師經曆才能申請，申請成功之後隻要在整形外科輪轉3年就行。住院醫培訓結束之後可以再接受亞專科培訓，如顯微外科、手外科、兒童整形外科，等等，也可以直接找工作。
每周有三次教學活動，時間分別在周一下午6點到7點（講座、文獻學習），周三（大查房、專家講座）、周四（住院醫講課、病例差錯分析）上午的7點到8點。
周一下午的活動主要是針對住院醫師的，每個月有3次講座，由科裏的，或者當地、甚至是外地的專家來講整形外科的各種疾病，為住院醫師的執照考試作準備。因為住院醫師完成培訓之後，都要參加專門的整形外科執照考試，通過了之後才能成為合法的整形外科醫師。每個月有一個周一的下午是用來進行文獻學習（journal club）的。整形外科的做法是，用上個月出版的PRS（Plastic and Reconstructive Surgery）雜誌作為學習材料，由一個主治醫師主持討論。一般在一個小時內討論4～5篇事先選好的文章，每篇文章都有一名住院醫師負責重點閱讀，而這名住院醫師有一名主治醫師指導閱讀。討論的時候，由住院醫師簡單匯報這篇文章的研究方法、研究過程、研究結果，等等，而主治醫師會對文獻的設計方案、可供學習的價值和進一步改進的方法作出評論。這樣，住院醫師不但可以學到最新的研究進展，還可以學到如何設計和開展一個臨床研究的方法。
周三上午的活動是全科大查房，內容主要是病例討論，有時也會請國際知名的專家講座。病例討論首先由住院醫師匯報病例，然後由坐在台下的主治醫師進行點評。
周四上午的活動有兩種，一種是住院醫師講課，一般是住院醫師在一名主治醫師的指導下準備一個話題，然後講一個小時，內容一般是基礎結合臨床，題目可以是手的解剖及手外科處理、頭皮的解剖及外科處理，等等。另一種是病例差錯分析（Morbidity & Mortality），每個月有一次，直接翻譯過來就是發病率和死亡率。他們主要用來回顧過去一個月來出問題的病人，如發生了較大的並發症，然後討論可能導致出現這些問題的原因，確定下一步采取的措施。比如說，有一次他們討論Alloderm在人體中的應用問題。他們主要用Alloderm來做乳房再造術的支撐，縫一層Alloderm之後放假體比較方便。但是發現使用Alloderm之後似乎患者的感染率上升了。主任的意思是暫停使用Alloderm，他自己和科裏的另一個教授在半年前就停止使用Alloderm，他的理由是這個產品的安全性值得懷疑，而且可能有倫理學問題。安全性主要指的是這是美國的組織銀行（Tissue Bank）和FDA聯合批準的產品，而組織銀行的管理比較散亂，可能無法保證它除去了所有的致病微生物。倫理學問題主要是可能有殯葬業的人員為了賺錢而在死者沒簽捐贈同意術的情況下就把皮剝下來賣，等等。最後主任要求另外的主治醫師把以前用過Allderm的病例都找出來，做一個回顧性分析，看看Alloderm是否增加了術後的並發症。美國的幾乎每個外科每個月都至少有一次這樣的病例差錯分析，而且法律是保護這種討論的，不會因為大家知道某個醫生犯了錯誤而懲罰他。
住院醫師的醫療工作主要是每天到病房查房、到手術室/門診做手術，輪流值班和會診（手外科會診是整形外科和骨科輪流負責的）。總住院醫師需要主持每天早晚兩次查房，分配住院醫上手術。因為所有的手術都隻有一個主治醫師和一個住院醫師上台，如果住院醫師不上手術，主治醫師一個人是很難把手術做下去的。因此，住院醫也會受到很好的教育，一般都是主治醫做一側，住院醫做另一側。有時單側的手術，主治主要設計切口，看著住院醫操作，並且進行指導。
住院醫師在接受培訓時，接受的是魔鬼式訓練，但在結束培訓之後，就會成為該專科的具有獨立工作能力的醫師，這也是住院醫師在超過每周的工作時間上限之後，還是寧願放棄休息時間也要留在醫院裏的原因吧。
靈活多樣的學位項目
哈佛醫學院的醫學博士項目有兩種，新路徑和HST。每年有120個新路徑的學生，30個HST的學生。這兩種項目在前兩年的課程不同，後兩年在一起進行臨床實習。
新路徑與HST各有特點，新路徑以病例討論為主，學生自主性強，強調獨立學習和互相合作，突出醫患關係及現代醫學的社會背景。HST是哈佛跟MIT合作的產物，以講座為主，強調研究，課程中有較多的現代生物醫學、病理生理學和生物科技方麵的內容。
新路徑的學生在早晨有一到兩小時的講座時間，剩下的時間都用來做討論。120名學生分成8個一組，有1名指導老師。大家討論一個病例，這個病例可以幫助學生完整地學習關鍵的知識。這樣就可以用病例作為討論材料來學習基礎科學。前兩年以學生獨立自學為主。而且小組的8名同學之間互相合作，討論也是高度互動的。課程以單元的形式進行講授，而不是學期的形式。也就是說，一門課程，如分子、生化和細胞生物學，這是一門課，一共需要6周，這六周都上這門課，有講座、病例匯報和小組討論，最後的成績有兩個部分，包括書麵考試和討論時的表現。
HST學生的課程形式跟我們的差不多，以講座為主，每年分為兩個學期，每學期末都有考試。HST是哈佛醫學院跟MIT合作的項目，所以有許多哈佛醫學院跟MIT的教師合作開展的課程。另外，HST很強調研究，HST的學生在前兩年的暑期都會參加研究項目。30個HST學生中有40％都會參加MD/PhD項目。
除了醫學博士之外，哈佛醫學院還提供了多種學位項目供學生選擇，有20％左右的醫學生選擇雙學位。
最常見的就是MD/PhD (2+4+2)。學生先學習2年基礎科學，再做4年研究，獲得PhD學位，最後2年再到臨床輪轉，獲得MD學位。這個雙博士項目是完全免費的，有專門的部門提供學生所有的學費和生活費。PhD有基礎科學和社會科學兩種選擇。基礎科學的雙博士項目可以在哈佛係統或MIT進行，專業方向主要是生物科學，以及物理、化學和多種工程學科，旨在培養新一代的臨床醫生及醫學科學家。社會科學的雙博士項目是哈佛醫學院與哈佛公共衛生學院以及哈佛文理研究生院合辦的，專業方向主要是人類學、公共衛生、經濟學、衛生政策、社會學、科學史、政府、心理學、統計學等，目的是培養可以把醫學和社會科學的研究和教學融會貫通的領袖人才。
公共衛生管理學碩士（MPH）比較靈活，最短1年，最長3年，是在哈佛公共衛生學院進行的。有7個方向：臨床有效性、家庭與社區健康、衛生管理與政策、國際衛生、法律與公共衛生、職業和環境健康、定量方法。“臨床有效性”方向的重點是為評估臨床實踐提供必要的分析和定量的訓練，主要的專業領域為臨床流行病學、生物統計學、成本－有效性分析、醫學決策分析、健康服務研究、醫療衛生的質量改善以及衡量生活質量。“家庭和社區健康”方向的重點集中在改善特殊人群的健康水平並預防疾病。“衛生管理與政策”有管理和政策兩個防線。選擇管理方向的學生可以選擇提供實際管理技能的課程，如會計、財務、運行、市場、信息係統、質量改善、人員管理以及戰略規劃。選擇政策方向的學生可以上衛生經濟學、政治科學的課程，還可以上與付費係統、保險、藥物濫用、社區健康以及健康促進和疾病預防等方麵的實際政策相關的課程，畢業生可以選擇在醫療機構、政府部門、保險公司或製藥公司等單位工作，可以作為谘詢師、分析師或中層管理者。“國際衛生”方向關注國際衛生政策和管理，人群、生殖和兒童健康，傳染病流行病學，健康促進等，畢業生可以在衛生部、國際組織、誌願者組織、研究所等部門工作。“法律和公共衛生”方向主要向律師介紹公共衛生，為律師提供分析公共衛生問題的技能，並允許律師設計符合其特定興趣的課程，目的是訓練公共衛生法律方麵的領袖。“職業和環境衛生”關注職業/環境醫學、職業衛生和環境三個方向。“定量方法”關注研究設計、數據分析和定量方法在決策及公共衛生研究方麵的應用，對流行病學和統計學方麵的課程有較高的要求。
醫學博士/工商管理學碩士項目是哈佛醫學院與哈佛商學院合作推出的，其使命是培養精通醫學和管理學，能對個體和社會的健康問題發揮重大影響的醫學領袖。
醫學博士/公共政治學碩士項目是哈佛醫學院與肯尼迪政府學院合作進行的，其目標是培養未來的公共領袖，他們具有能在公共服務領域取得成功的概念網絡和實際技能。其中公共政治學碩士強調三個方法學領域的基礎：分析、管理和領導力。這些要求可以幫助學生解決複雜而陌生的挑戰：通過問正確的問題，決定手邊的問題的性質和廣度，發掘可能的解決方法的範圍，以及評估公共機構執行一個或多個解決方案的能力。通過公共政治學碩士的核心課程，學生可以改進他們的分析能力與知識基礎。他們建立信心與判斷力，以衡量競爭的需求，並選擇最合適的行動。
靈活的臨床學習
醫學生在臨床實習的過程中也有較大的靈活性。剛才提到，醫學生的臨床實習有兩年。其中第一年的實習是必修的，包括內外科各三個月，婦兒神三個月，放射科一個月，精神科一個月。比如，在輪轉外科的時候，除了必修的內容之外，其中還有3～6周的時間是供醫學生自己選擇感興趣的科室。可以用一周的時間輪轉一個科室，以增加對該科室的了解。（持續性學習：家庭醫學門診）另外，在第四年，醫學生隻有一個月的必修課時間，需要在內科實習一個月，剩下的十一個月還可以自由安排，有100類課程可供選擇，基礎醫學到臨床醫學，從美國到世界各地（可以選擇到非洲、拉美或中國的協和實習），也可以安排研究,甚至還可以選擇到新英格蘭醫學雜誌的編輯部，實地體會這樣的雜誌如何評估和選擇論文。醫學生也常常主動延期一年畢業，用一年的時間進行研究。
課程相關的學生組織
哈佛醫學院的學生還有許多非正式的組織，如學生的學習小組。我的其中一個室友是2年級的醫學生，每天早出晚歸，刻苦學習。他們4個男生組成一個學習小組，每天都在一起學習。記得有天晚上，他們考完期末考試，在我們的公寓裏麵聚會，主要內容是，兩個同學坐在一起喝青島啤酒（就是從國內出口過去的，他們都很喜歡喝）。每個人手中都握著一大疊藥理學卡片，每張卡片上都印著一種或一類藥品的名稱、作用機理、適應征等，然後互相拷問各種藥物，作為娛樂。
再介紹一個與課程相關性很大的課外活動，叫做專科興趣小組。這是美國很多醫學院的學生都有的一類組織，哈佛醫學院也不例外。他們有幾十個這樣的專科興趣小組。下麵我用腫瘤科興趣小組為例進行簡單的介紹。腫瘤科興趣小組的組織者是醫學生，包括低年醫學生和高年醫學生。成員還有腫瘤外科、腫瘤內科和腫瘤放療科的醫師。活動有講座、座談、聚餐等等，內容可以是腫瘤各科的醫師講該科的特點，也可以帶病人講介紹疾病，也可以是腫瘤科醫師或者高年級醫學生講自己的研究。通過多種多樣的活動，可以使醫學生加深對腫瘤學不同方麵的了解，有更多機會參與相關的研究項目，還可以建立人際關係網絡，對以後選擇職業提供幫助。