飄洋過海赴美之路
飄洋過海為您提供1>如何成功簽證移民USA；出國前準備工作（過海關，登機，離境，入境...）； 在美國職業發展的信息
正文
我是上海交通大學醫學院4＋4八年製學生，有機會到美國內布拉斯加州大學實習三個月，一些見聞想與大家分享。本人還是學生，未免才疏學淺，孤陋寡聞，如果有什麽不對的地方，還請大家批評指正，謝謝！
一個醫院外科的水平可以代表這個醫院醫療技術的先進程度，那麽美國醫院的外科裏有什麽比我們先進的地方呢？到現在為止，有兩樣東西是我在國內沒有見到過的：一是用機器人給病人做手術，二是腹腔鏡下做部分肝切除。
先說第一個，大家都對腹腔鏡比較熟悉了，在患者肚子上打幾個洞眼，就能做很多手術，創傷小，恢複快。所謂機器人做手術，還是要人操作的，隻不過原來做腹腔鏡時用的人手變成了機器手，人坐在一個控製台上來操作，控製這些機器手。我們做腹腔鏡的時侯要至少兩個人在台上，用機器人做手術隻要一個人操作就可以了，當然還需要護士和麻醉師。做腹腔鏡的時侯在顯示屏幕上看到的是二維圖像，而在用機器人做手術時看到的是三維圖像，因為有兩個攝像頭在腹腔裏。做腹腔鏡的時候，當你將操縱杆手臂端向左移動，患者腹腔中的那一端是向右移動的，在用機器人做手術時，你手臂的移動方向和在患者腹腔內的實際移動方向是一致，這樣做起來就更加順手。到目前為止，內布拉斯加州醫學中心已經可以利用機器人做很多手術，包括卵巢轉位、淋巴結清掃、脾切除、腎上腺切除、腸切除、疝修補、前列腺切除、胸腔內動脈切除等。而有些醫院已用來做心髒瓣膜修補、乳房內血管分離、冠狀動脈搭橋、胃食管返流術等等。一套設備造價約150萬美金，到現在為止，單在內布拉斯加州就有8台這樣的機器人。我有幸看到了一台手術使用這台機器人，是腎上腺切除術，不過他們隻用機器人做一些組織分離，機器手非常靈活，圖像立體感很強，操作過程很完美。我還有幸親自操作了機器人，不過隻是做一些簡單的操作，但感覺比我一年前第一次做腹腔鏡培訓時要容易的多。
再說一下另外一個手術，我在國內還沒有聽說過腹腔鏡下可以切肝，但在UNMC我親眼見到了。他們用一種器械，名字叫做“Habib 4×”，據說這種器械在全世界隻用過10次，他們用的是第十一個，當時在手術間有不少人在場，還作了全程錄像，我當時有幸做二助。最後他們成功的取出肝組織，還給我摸一摸，手術很順利，出血量很少，大家都很興奮。這種器械的原理其實不複雜，關鍵部位是頂端的四根金屬針，可以控製長短，首先確定要切除的肝組織，分離好韌帶以後，沿著切割線，將金屬針紮入、灼燒、一點點前進，然後用剪刀或吻合器切除，最後將切除的肝髒取出腹腔。
我再說一些和國內不同的情況吧：由於醫療體製的不同，美國公民一般都買了醫療保險，巨額的醫療費用由保險公司來支付，怎麽巨額？舉個例子，做個CT要1000美金。剛剛我提到的那個做肝部分切除的器械就要3000美金，一次性的。那天手術快結束時，他們把剪刀遞給我，讓我把那個器械毀掉，其實就是把後麵的電線減斷，我一剪刀下去，旁邊的洗手護士對我說“You cut, you buy!”“Kidding？”大家都笑了！由於患者不用太擔心費用，醫院是向保險公司要錢，所以他們的醫療消耗是驚人的浪費。什麽都是用最好的，想到什麽就用什麽，還說剛才的那個手術，就用了8個吻合器，要是在國內，用一個就要跟患者講好，用的時候還小心翼翼的，生怕浪費掉。皮釘被用來將鋪巾固定在皮膚上。手術衣和鋪巾都是一次性的，可以防水。開腹手術腹腔內的血管結紮用的是釘子。
還有一些製度上的不同，例如普外科早上六點半開始查房，整整要比國內早一個小時，而我們學生要在此之前查好病人，寫好病史，等醫生來到自己的床位時匯報情況。7：30查房結束，就進手術間，術前主刀醫生和參加手術的人員還要和患者做最後一次談話，了解術前的情況，安慰鼓勵患者。進入手術室後，他們有一項程序叫做“time out!”我不知道怎麽翻譯，其實是核對一下患者的基本信息、要做什麽手術、各種注意事項、危險因素等，牆上貼著一張紙，照著上麵一個個問下來，避免犯低級錯誤。手術結束後，要等患者醒來以後才能離開手術室，而且一定要有護士、麻醉師和醫生陪伴，一般主刀醫生先撤離手術室，最後離開的就是我們這些做助手的醫學生。由於學生比較少，所以做助手的機會很多，我平均每天在手術台上的時間是6－8小時，好幾天都是從早上站到晚上，因為是連台手術，常常連吃飯的時間都沒有，美國的醫學生從來不主動提出去吃午飯，我也不好意思說，就跟他們一起餓肚子，真的比我在上海做實習醫生要苦。但是學習的機會很難得，這裏的醫生也很願意教學生，給學生們動手的機會，我在美國實習的動手機會比在國內還要多，我可以做皮下縫合、撓動脈穿刺、膀胱鏡、剪線、吸引、灼燒等等，有一次我還作了一助，真是開心！嗬嗬！每個手術室裏都有一台電腦，可以上網，可以隨時查看患者的病史和做過的檢查，包括影像資料，很方便。
門診和國內有很大的不同。在門診有很多小房間，是為患者準備的。患者都是早早就預約好的，就診的順序也與約好了，不必早早來排隊。來到醫院以後，先在前台登記，然後由護士安排到小房間裏候診，每個小房間都有一張檢查床和幾個椅子，還有一個櫃子放醫療設備和材料，一個桌子，上麵有一些雜誌、麵紙，還有水龍頭和水槽，一次性杯子，美國的自來水是可以直接飲用的，有些房間還有電腦，總之非常人性化。醫生根據護士的安排到各個房間裏依次看望病人。這就是最大的不同，在國內是病人找醫生，在美國是醫生到小房間裏找病人。醫生進入小房間後，先作自我介紹，然後介紹和他一起進去的住院醫生和醫學生，大家互相打過招呼以後，開始問病史，非常客氣，患者也十分的配合，完了以後住院醫生將處方開好，交給患者，然後完成正式的門診記錄，再開始下一個患者。一個上午大概可以看20個患者。
我在美國的外科感受到的是一種和諧的氣氛，醫生和患者的關係很好，醫生和護士的關係很好，醫生很注意教育醫學生，這是我們需要學習的地方。
surgical robots我第一次見的時候，也很新奇，我們科的叫“lisa”，還帶聲音識別的，（我們主任一次講話太多，破聲了，lisa端直不理睬），說拿到那，還具有記憶功能，我們這有個專門的SR研究中心，我還和老板（一名小兒外科醫生）討論過這個問題，老板說他不太喜歡這，覺得這太過於作秀。
腹腔鏡下半肝切除國內也做了不少，不過是純手工的，不知他們取的時候，需不需要小切口輔助一下。腹腔鏡做部分肝切除時，要有一個輔助切口，裝上一個軟橡膠圈，手可以伸進去，不用的時候會自動閉合，防止漏氣，切下來的肝也是從這個口拿出來的。這個國內也有。
美國的醫療費用確實是天文數字，我的台灣同學一次去校醫院，散瞳查眼底，就要600塊。保險費也很貴，我的是HMO（就是看病得先看PCP，家庭醫生），自己每月也得付十幾元，我還是單身漢，stipend也很低，可是學校就要付三百多塊每月。這裏大量的使用一次性器械，trocar等國內很貴的東西都是single use（電刀我國內的醫院倒也是一次性的），GIA也被大量使用（主任問我見過沒有，也太小看人了吧，不過主任說得對，用GIA省時間，可以為病人省錢）。
6：30開始住院醫生查房，太早了沒有shuttle，還沒去，準備有機會去一次；9：00主治開始查房，去了一次，隻查幾個病人，跟國內教學查房差不多，比如一個腹裂修補術後的患兒，術後SBS並腸梗阻，再次入院做enterostomy，主治從學生問起（在之前，主治專門告知患兒父母今天有學生，可能是policy規定的），為什麽患兒是jaudiced（TPN的major complication），為什麽TPN會引起jaundice（由於缺乏食物刺激，胃腸蠕動減弱造成的膽汁淤積）；患兒為什麽營養狀態這麽差，可顯得很胖（為了減緩膽汁性肝硬化而使用steroids造成的“向心性肥胖”；現在最佳的治療方法（intestinal transplantation plus possible liver depending on biopsy，however liver function study indicating seroius damage）。
總的來說，醫教研三方麵上比國內都要專業許多，“醫”和“研”受社會發展狀況製約，而“教”呢？
說起美國住院醫生的培養，和國內是兩種概念。
國內近幾年在搞住院醫生規範化培養，有些住院醫是定科的，有些是不定科的，定科的一般不用擔心什麽了，不定科的還是比較重視的，因為培訓結束之後會麵臨再次就業，但是全憑自己，沒有人會主動的培養你，你要是學不好是你自己的事情。在美國，住院醫生都是定科的，但不是醫院的正式職工，培養結束後都要麵對再次就業，而且一般選其他醫院的比較多。因此，不存在利益之爭，不用考慮能不能留下，住院醫生的培養是主治醫生的職責，有各項考核來監控培養的效果，保證質量。一個願教，一個願學，不需要搞人際關係，對於一個醫生的成長實在是非常有利的。完成住院醫生培養計劃後，基本上就有獨立行醫的能力了。
PS: 在美國，醫生的“職稱”主要分三種，由低到高分別是resident, fellow(專科的住院醫)，attending. 做到attending才是醫院的正式職工，才有大把大把鈔票可以賺，一直做到退休。
就我來CCF一月來看。談談體會。
1。 首先美國醫院病人的確不多，這個號稱全美國N0。3 的，outpatient 裏，我天天上下班坐shuttle下車的地方，感覺人不多，和我國內的醫院，還是勉強能擠進國內前10的醫院，門診部可謂人山人海，一點不誇張。
但是，我感覺可能美國醫生看門診和注重質量，一般這裏預約要1個月的排期，當然你可以掛急診號。國內，一上午看40個很平常。另外，可能沒有國內樓大，這裏環境感覺溫馨，服務也不錯。還有，病人廣泛，記得剛來美國在chicago轉機就碰上一個從california來看眼睛的，說這裏非常好，其實這裏最好算心髒科。還有不少國外的病人。
2。還是說一說resident，我所在的實驗室group有專科resident在這裏作一年的research，它們規定這個專科專業是6年resident，有一年是research. 她已經35了，有小孩了。當她問我你是**ist?，還有Ph.D.；還不到30。很是滿聲的抱怨，說浪費了這麽多年讀書。嗬嗬。我隻能說，我們的醫學教育製度不同。我更羨慕你！ 名校+ 名專業。這個專科在美國是前3的，很難match的。至於具體的臨床如何。我沒有親眼看，也不好了解。隻是了解有個專科的MD,他主要看門診，然後帶了一個group.接觸比較多。對我們研究非常關心也非常了解。還常常去實驗室看他學生和postdoc實驗。我想，成為一個專科醫生這裏是一個漫長的過程。從上大學到成為專科醫生，單說時間 4+4+3+6。還有臨床上的seminar還不像在實驗室 seminar, 早上6點多就開始，你要參加5點多就得從apartment裏出門。
3。講講這裏library, 還有intranet,& internet. 環境和資源都很好。給我最大的感觸就是，教授們很忙很nice. 他們的office可能不大，也很=精致，你都能看到他們在對電腦在辛苦的工作著，堆著文件。文獻呀。看來他們壓力也很大喲。
我感覺每周給老板匯報壓力也很大。另外，這裏的一般行政人員很好，感覺的確是服務的。另外，裏麵的白人，黑人多不錯，剛來醫院和研究所裏麵很複雜，又有很多skyway,去辦手續，拿東西，要問路。他們經常主動問你，還專門帶你一段路。特別是黑人，真的很好，看來我以前有偏見，=老是想避開他們。
4。最後，他們的=大方和=摳門。研究上還是大方的。老板對我很不錯。專門給我配了不少東西。說如果有什麽需要，讓 research assistant 去order. 還有儀器上事情，和 engineer =協商。不像在國內什麽困難都是自己。
最感覺他們摳門的倒是生活上，聖誕節，係裏辦party ，還是自帶=食物，隨便中午在coffee place 那裏大家來湊湊熱鬧。還有，老板辦party, 也是自帶food，看來這裏就這樣。不像國內老板，還是常請我們去好的飯店去搓一頓的。這裏的吃飯=娛樂太不發達了。嗬嗬。
11月17號左右我也在Nebraska Medical Center，這個季節的OMAHA很荒涼，不過還是很喜歡醫院內部的溫馨氣氛，從地下室可以穿行於醫院的各個部門，醫院裏麵什麽都齊全，有健身房，圖書館，做禮拜的地方啊，等等，很人性化，從停車場過來隻需要穿過一條馬路就可以，新蓋的移植中心大樓就這裏算最高的建築了，我想國外的醫院都不像我們國內這樣比誰的氣派大，比的是服務和質量。在醫院裏麵聞不到刺鼻的消毒水味道，而是淡淡的清香。
這個醫院還有門診病人，我去的別的醫院就根本沒有門診病人，不是因為病人少，而是醫院所附屬的社區醫院很發達，病人直接轉診，而免去了病人直接來門診，我想這一點我們國內應該好好借鑒一下，不然浪費了很多的人力和物力。很多病人一點小病就到三甲醫院或者更好的醫院，也讓醫生們不能更合理的分配。國外的社區醫院就擔負我們國內醫院門診的職責，分流病人，減輕了醫院的負擔。而我們的醫學院畢業的學生們還很多找不到工作，這個現象實在是需要改觀一下。
我要說的是,其實在美國,給我印象最深的是醫療製度,醫生完全不需要擔心醫療範圍以外的事情,這些事情有專人負責,你隻要看好病就是了.我是在國內做過外科的人,深深知道國內醫生的痛苦,你的精力隻能有很少的一部分放在醫療上,這就是差距
其實,國內的醫生有個很大的優勢,就是動手的機會多,手很巧.這也是我在這邊混了這段時間以來的感覺.美國儀器器械確實非常先進,但是病人不多,所以多數醫生理論知識很豐富,但是聯係到實際上,往往會有差距.這一點在香港的醫院也比較普遍.舉例來說,美國的腹腔鏡結腸癌根治術是用鏡子不假,但是要在肚子上開口,用樓上說的辦法把手放進去輔助.在中國,最起碼在我原來所在的醫院,有這個口的話,完全不需要用腹腔鏡,因為已經足夠大了.還有,早上meeting的時候,一次大家在講腕管綜合症,個個都說的天花亂墜,但是其實做過的人很少,不少人隻是說說而已.
在國內的時候,我做過臂叢神經移植,現在在這邊就是教授也不敢自己去做,但是說起理論,我絕對不是對手.
所謂差距,是形式造成的,把美國的醫生放到中國來幹幾年,未必手就比中國人差.同樣,把中國醫生放美國學習幾年,理論未必就比美國教授差.最近我的母校正在開始一項計劃,就是和美國的交換學生以及公派長期留學.當初和美國大學簽訂合作意向的時候,校長就強調了一項,我們每個附屬醫院每天都有不下5000的門診量,都有每天不下150台的手術,你想看什麽,這裏都能找到.至於長期留學的事情,主要是校長認為一年半載的留學不能學到什麽真正的東西,完全是浪費.這項培養的目的是要求在高投入的前提下,留學人員回國後要在相對的領域達到國內先進水平,成為帶頭人.留學時間大概定在5年以上.
可惜,我出來的早啊,沒趕上,同行們可以自己著力打聽一下.雖然我原來的醫院門檻比較高,但是機會確實不少,大家多多努力吧,
我在UPMC神經病學係申請過observership，就是臨床觀察之意。可以參與所有臨床診治過程－隻要患者同意。
在感興趣的大學中詢問有無類似臨時性學習機會，很多學校都有。隻不過食宿等費用要自理。。。
美國的醫療開銷是很大的，先進設備和器材的廣泛應用幫了他們的大忙，還有科學的管理體係、良好的醫患關係，這些和國內的差距是比較明顯的，在手術技巧上，中國醫生決不亞於美國醫生。 腹腔鏡切肝，301醫院的劉榮已做了上百例了吧
腹腔鏡下切肝已不是新聞，我在文章中提到的器械，在下麵兩個網站中有相關介紹，有興趣的話可以去看看。
http://news.thomasnet.com/fullstory/801881/3328
http://www.ritamedical.com/products/habibLap.shtml
我現在在泌尿科，聽一個attending講，他們用機器人 da Vinci Surgical System 做的前列腺根治術後，有不少患者發生了leakage，他覺得這種技術還不是非常成熟，需要進一步改進和技術更熟練的醫生。 大家可以參考這個網站：http://www.unmc.edu/dept/mis/index.cfm?L1_ID=6&CONREF=10
胃腸手術方麵，我隻有一些表麵的印象，例如他們做吻合全部用吻合器，結紮小血管都用釘子（clip），大血管才用縫紮。基本的手術方式沒有什麽差別。這裏的移植中心做了很多小腸移植。
一個醫院外科的水平可以代表這個醫院醫療技術的先進程度，那麽美國醫院的外科裏有什麽比我們先進的地方呢？到現在為止，有兩樣東西是我在國內沒有見到過的：一是用機器人給病人做手術，二是腹腔鏡下做部分肝切除。
先說第一個，大家都對腹腔鏡比較熟悉了，在患者肚子上打幾個洞眼，就能做很多手術，創傷小，恢複快。所謂機器人做手術，還是要人操作的，隻不過原來做腹腔鏡時用的人手變成了機器手，人坐在一個控製台上來操作，控製這些機器手。我們做腹腔鏡的時侯要至少兩個人在台上，用機器人做手術隻要一個人操作就可以了，當然還需要護士和麻醉師。做腹腔鏡的時侯在顯示屏幕上看到的是二維圖像，而在用機器人做手術時看到的是三維圖像，因為有兩個攝像頭在腹腔裏。做腹腔鏡的時候，當你將操縱杆手臂端向左移動，患者腹腔中的那一端是向右移動的，在用機器人做手術時，你手臂的移動方向和在患者腹腔內的實際移動方向是一致，這樣做起來就更加順手。到目前為止，內布拉斯加州醫學中心已經可以利用機器人做很多手術，包括卵巢轉位、淋巴結清掃、脾切除、腎上腺切除、腸切除、疝修補、前列腺切除、胸腔內動脈切除等。而有些醫院已用來做心髒瓣膜修補、乳房內血管分離、冠狀動脈搭橋、胃食管返流術等等。一套設備造價約150萬美金，到現在為止，單在內布拉斯加州就有8台這樣的機器人。我有幸看到了一台手術使用這台機器人，是腎上腺切除術，不過他們隻用機器人做一些組織分離，機器手非常靈活，圖像立體感很強，操作過程很完美。我還有幸親自操作了機器人，不過隻是做一些簡單的操作，但感覺比我一年前第一次做腹腔鏡培訓時要容易的多。
再說一下另外一個手術，我在國內還沒有聽說過腹腔鏡下可以切肝，但在UNMC我親眼見到了。他們用一種器械，名字叫做“Habib 4×”，據說這種器械在全世界隻用過10次，他們用的是第十一個，當時在手術間有不少人在場，還作了全程錄像，我當時有幸做二助。最後他們成功的取出肝組織，還給我摸一摸，手術很順利，出血量很少，大家都很興奮。這種器械的原理其實不複雜，關鍵部位是頂端的四根金屬針，可以控製長短，首先確定要切除的肝組織，分離好韌帶以後，沿著切割線，將金屬針紮入、灼燒、一點點前進，然後用剪刀或吻合器切除，最後將切除的肝髒取出腹腔。
我再說一些和國內不同的情況吧：由於醫療體製的不同，美國公民一般都買了醫療保險，巨額的醫療費用由保險公司來支付，怎麽巨額？舉個例子，做個CT要1000美金。剛剛我提到的那個做肝部分切除的器械就要3000美金，一次性的。那天手術快結束時，他們把剪刀遞給我，讓我把那個器械毀掉，其實就是把後麵的電線減斷，我一剪刀下去，旁邊的洗手護士對我說“You cut, you buy!”“Kidding？”大家都笑了！由於患者不用太擔心費用，醫院是向保險公司要錢，所以他們的醫療消耗是驚人的浪費。什麽都是用最好的，想到什麽就用什麽，還說剛才的那個手術，就用了8個吻合器，要是在國內，用一個就要跟患者講好，用的時候還小心翼翼的，生怕浪費掉。皮釘被用來將鋪巾固定在皮膚上。手術衣和鋪巾都是一次性的，可以防水。開腹手術腹腔內的血管結紮用的是釘子。
還有一些製度上的不同，例如普外科早上六點半開始查房，整整要比國內早一個小時，而我們學生要在此之前查好病人，寫好病史，等醫生來到自己的床位時匯報情況。7：30查房結束，就進手術間，術前主刀醫生和參加手術的人員還要和患者做最後一次談話，了解術前的情況，安慰鼓勵患者。進入手術室後，他們有一項程序叫做“time out!”我不知道怎麽翻譯，其實是核對一下患者的基本信息、要做什麽手術、各種注意事項、危險因素等，牆上貼著一張紙，照著上麵一個個問下來，避免犯低級錯誤。手術結束後，要等患者醒來以後才能離開手術室，而且一定要有護士、麻醉師和醫生陪伴，一般主刀醫生先撤離手術室，最後離開的就是我們這些做助手的醫學生。由於學生比較少，所以做助手的機會很多，我平均每天在手術台上的時間是6－8小時，好幾天都是從早上站到晚上，因為是連台手術，常常連吃飯的時間都沒有，美國的醫學生從來不主動提出去吃午飯，我也不好意思說，就跟他們一起餓肚子，真的比我在上海做實習醫生要苦。但是學習的機會很難得，這裏的醫生也很願意教學生，給學生們動手的機會，我在美國實習的動手機會比在國內還要多，我可以做皮下縫合、撓動脈穿刺、膀胱鏡、剪線、吸引、灼燒等等，有一次我還作了一助，真是開心！嗬嗬！每個手術室裏都有一台電腦，可以上網，可以隨時查看患者的病史和做過的檢查，包括影像資料，很方便。
門診和國內有很大的不同。在門診有很多小房間，是為患者準備的。患者都是早早就預約好的，就診的順序也與約好了，不必早早來排隊。來到醫院以後，先在前台登記，然後由護士安排到小房間裏候診，每個小房間都有一張檢查床和幾個椅子，還有一個櫃子放醫療設備和材料，一個桌子，上麵有一些雜誌、麵紙，還有水龍頭和水槽，一次性杯子，美國的自來水是可以直接飲用的，有些房間還有電腦，總之非常人性化。醫生根據護士的安排到各個房間裏依次看望病人。這就是最大的不同，在國內是病人找醫生，在美國是醫生到小房間裏找病人。醫生進入小房間後，先作自我介紹，然後介紹和他一起進去的住院醫生和醫學生，大家互相打過招呼以後，開始問病史，非常客氣，患者也十分的配合，完了以後住院醫生將處方開好，交給患者，然後完成正式的門診記錄，再開始下一個患者。一個上午大概可以看20個患者。
我在美國的外科感受到的是一種和諧的氣氛，醫生和患者的關係很好，醫生和護士的關係很好，醫生很注意教育醫學生，這是我們需要學習的地方。
surgical robots我第一次見的時候，也很新奇，我們科的叫“lisa”，還帶聲音識別的，（我們主任一次講話太多，破聲了，lisa端直不理睬），說拿到那，還具有記憶功能，我們這有個專門的SR研究中心，我還和老板（一名小兒外科醫生）討論過這個問題，老板說他不太喜歡這，覺得這太過於作秀。
腹腔鏡下半肝切除國內也做了不少，不過是純手工的，不知他們取的時候，需不需要小切口輔助一下。腹腔鏡做部分肝切除時，要有一個輔助切口，裝上一個軟橡膠圈，手可以伸進去，不用的時候會自動閉合，防止漏氣，切下來的肝也是從這個口拿出來的。這個國內也有。
美國的醫療費用確實是天文數字，我的台灣同學一次去校醫院，散瞳查眼底，就要600塊。保險費也很貴，我的是HMO（就是看病得先看PCP，家庭醫生），自己每月也得付十幾元，我還是單身漢，stipend也很低，可是學校就要付三百多塊每月。這裏大量的使用一次性器械，trocar等國內很貴的東西都是single use（電刀我國內的醫院倒也是一次性的），GIA也被大量使用（主任問我見過沒有，也太小看人了吧，不過主任說得對，用GIA省時間，可以為病人省錢）。
6：30開始住院醫生查房，太早了沒有shuttle，還沒去，準備有機會去一次；9：00主治開始查房，去了一次，隻查幾個病人，跟國內教學查房差不多，比如一個腹裂修補術後的患兒，術後SBS並腸梗阻，再次入院做enterostomy，主治從學生問起（在之前，主治專門告知患兒父母今天有學生，可能是policy規定的），為什麽患兒是jaudiced（TPN的major complication），為什麽TPN會引起jaundice（由於缺乏食物刺激，胃腸蠕動減弱造成的膽汁淤積）；患兒為什麽營養狀態這麽差，可顯得很胖（為了減緩膽汁性肝硬化而使用steroids造成的“向心性肥胖”；現在最佳的治療方法（intestinal transplantation plus possible liver depending on biopsy，however liver function study indicating seroius damage）。
總的來說，醫教研三方麵上比國內都要專業許多，“醫”和“研”受社會發展狀況製約，而“教”呢？
說起美國住院醫生的培養，和國內是兩種概念。
國內近幾年在搞住院醫生規範化培養，有些住院醫是定科的，有些是不定科的，定科的一般不用擔心什麽了，不定科的還是比較重視的，因為培訓結束之後會麵臨再次就業，但是全憑自己，沒有人會主動的培養你，你要是學不好是你自己的事情。在美國，住院醫生都是定科的，但不是醫院的正式職工，培養結束後都要麵對再次就業，而且一般選其他醫院的比較多。因此，不存在利益之爭，不用考慮能不能留下，住院醫生的培養是主治醫生的職責，有各項考核來監控培養的效果，保證質量。一個願教，一個願學，不需要搞人際關係，對於一個醫生的成長實在是非常有利的。完成住院醫生培養計劃後，基本上就有獨立行醫的能力了。
PS: 在美國，醫生的“職稱”主要分三種，由低到高分別是resident, fellow(專科的住院醫)，attending. 做到attending才是醫院的正式職工，才有大把大把鈔票可以賺，一直做到退休。
就我來CCF一月來看。談談體會。
1。 首先美國醫院病人的確不多，這個號稱全美國N0。3 的，outpatient 裏，我天天上下班坐shuttle下車的地方，感覺人不多，和我國內的醫院，還是勉強能擠進國內前10的醫院，門診部可謂人山人海，一點不誇張。
但是，我感覺可能美國醫生看門診和注重質量，一般這裏預約要1個月的排期，當然你可以掛急診號。國內，一上午看40個很平常。另外，可能沒有國內樓大，這裏環境感覺溫馨，服務也不錯。還有，病人廣泛，記得剛來美國在chicago轉機就碰上一個從california來看眼睛的，說這裏非常好，其實這裏最好算心髒科。還有不少國外的病人。
2。還是說一說resident，我所在的實驗室group有專科resident在這裏作一年的research，它們規定這個專科專業是6年resident，有一年是research. 她已經35了，有小孩了。當她問我你是**ist?，還有Ph.D.；還不到30。很是滿聲的抱怨，說浪費了這麽多年讀書。嗬嗬。我隻能說，我們的醫學教育製度不同。我更羨慕你！ 名校+ 名專業。這個專科在美國是前3的，很難match的。至於具體的臨床如何。我沒有親眼看，也不好了解。隻是了解有個專科的MD,他主要看門診，然後帶了一個group.接觸比較多。對我們研究非常關心也非常了解。還常常去實驗室看他學生和postdoc實驗。我想，成為一個專科醫生這裏是一個漫長的過程。從上大學到成為專科醫生，單說時間 4+4+3+6。還有臨床上的seminar還不像在實驗室 seminar, 早上6點多就開始，你要參加5點多就得從apartment裏出門。
3。講講這裏library, 還有intranet,& internet. 環境和資源都很好。給我最大的感觸就是，教授們很忙很nice. 他們的office可能不大，也很=精致，你都能看到他們在對電腦在辛苦的工作著，堆著文件。文獻呀。看來他們壓力也很大喲。
我感覺每周給老板匯報壓力也很大。另外，這裏的一般行政人員很好，感覺的確是服務的。另外，裏麵的白人，黑人多不錯，剛來醫院和研究所裏麵很複雜，又有很多skyway,去辦手續，拿東西，要問路。他們經常主動問你，還專門帶你一段路。特別是黑人，真的很好，看來我以前有偏見，=老是想避開他們。
4。最後，他們的=大方和=摳門。研究上還是大方的。老板對我很不錯。專門給我配了不少東西。說如果有什麽需要，讓 research assistant 去order. 還有儀器上事情，和 engineer =協商。不像在國內什麽困難都是自己。
最感覺他們摳門的倒是生活上，聖誕節，係裏辦party ，還是自帶=食物，隨便中午在coffee place 那裏大家來湊湊熱鬧。還有，老板辦party, 也是自帶food，看來這裏就這樣。不像國內老板，還是常請我們去好的飯店去搓一頓的。這裏的吃飯=娛樂太不發達了。嗬嗬。
11月17號左右我也在Nebraska Medical Center，這個季節的OMAHA很荒涼，不過還是很喜歡醫院內部的溫馨氣氛，從地下室可以穿行於醫院的各個部門，醫院裏麵什麽都齊全，有健身房，圖書館，做禮拜的地方啊，等等，很人性化，從停車場過來隻需要穿過一條馬路就可以，新蓋的移植中心大樓就這裏算最高的建築了，我想國外的醫院都不像我們國內這樣比誰的氣派大，比的是服務和質量。在醫院裏麵聞不到刺鼻的消毒水味道，而是淡淡的清香。
這個醫院還有門診病人，我去的別的醫院就根本沒有門診病人，不是因為病人少，而是醫院所附屬的社區醫院很發達，病人直接轉診，而免去了病人直接來門診，我想這一點我們國內應該好好借鑒一下，不然浪費了很多的人力和物力。很多病人一點小病就到三甲醫院或者更好的醫院，也讓醫生們不能更合理的分配。國外的社區醫院就擔負我們國內醫院門診的職責，分流病人，減輕了醫院的負擔。而我們的醫學院畢業的學生們還很多找不到工作，這個現象實在是需要改觀一下。
我要說的是,其實在美國,給我印象最深的是醫療製度,醫生完全不需要擔心醫療範圍以外的事情,這些事情有專人負責,你隻要看好病就是了.我是在國內做過外科的人,深深知道國內醫生的痛苦,你的精力隻能有很少的一部分放在醫療上,這就是差距
其實,國內的醫生有個很大的優勢,就是動手的機會多,手很巧.這也是我在這邊混了這段時間以來的感覺.美國儀器器械確實非常先進,但是病人不多,所以多數醫生理論知識很豐富,但是聯係到實際上,往往會有差距.這一點在香港的醫院也比較普遍.舉例來說,美國的腹腔鏡結腸癌根治術是用鏡子不假,但是要在肚子上開口,用樓上說的辦法把手放進去輔助.在中國,最起碼在我原來所在的醫院,有這個口的話,完全不需要用腹腔鏡,因為已經足夠大了.還有,早上meeting的時候,一次大家在講腕管綜合症,個個都說的天花亂墜,但是其實做過的人很少,不少人隻是說說而已.
在國內的時候,我做過臂叢神經移植,現在在這邊就是教授也不敢自己去做,但是說起理論,我絕對不是對手.
所謂差距,是形式造成的,把美國的醫生放到中國來幹幾年,未必手就比中國人差.同樣,把中國醫生放美國學習幾年,理論未必就比美國教授差.最近我的母校正在開始一項計劃,就是和美國的交換學生以及公派長期留學.當初和美國大學簽訂合作意向的時候,校長就強調了一項,我們每個附屬醫院每天都有不下5000的門診量,都有每天不下150台的手術,你想看什麽,這裏都能找到.至於長期留學的事情,主要是校長認為一年半載的留學不能學到什麽真正的東西,完全是浪費.這項培養的目的是要求在高投入的前提下,留學人員回國後要在相對的領域達到國內先進水平,成為帶頭人.留學時間大概定在5年以上.
可惜,我出來的早啊,沒趕上,同行們可以自己著力打聽一下.雖然我原來的醫院門檻比較高,但是機會確實不少,大家多多努力吧,
我在UPMC神經病學係申請過observership，就是臨床觀察之意。可以參與所有臨床診治過程－隻要患者同意。
在感興趣的大學中詢問有無類似臨時性學習機會，很多學校都有。隻不過食宿等費用要自理。。。
美國的醫療開銷是很大的，先進設備和器材的廣泛應用幫了他們的大忙，還有科學的管理體係、良好的醫患關係，這些和國內的差距是比較明顯的，在手術技巧上，中國醫生決不亞於美國醫生。 腹腔鏡切肝，301醫院的劉榮已做了上百例了吧
腹腔鏡下切肝已不是新聞，我在文章中提到的器械，在下麵兩個網站中有相關介紹，有興趣的話可以去看看。
http://news.thomasnet.com/fullstory/801881/3328
http://www.ritamedical.com/products/habibLap.shtml
我現在在泌尿科，聽一個attending講，他們用機器人 da Vinci Surgical System 做的前列腺根治術後，有不少患者發生了leakage，他覺得這種技術還不是非常成熟，需要進一步改進和技術更熟練的醫生。 大家可以參考這個網站：http://www.unmc.edu/dept/mis/index.cfm?L1_ID=6&CONREF=10
胃腸手術方麵，我隻有一些表麵的印象，例如他們做吻合全部用吻合器，結紮小血管都用釘子（clip），大血管才用縫紮。基本的手術方式沒有什麽差別。這裏的移植中心做了很多小腸移植。
評論
Wideawake
2008-11-02 00:02:17
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悄悄話
This is a good article and very informative. Please keep writing. I found it is very difficulty to let Chinese doctors, and medical educators to understand what American medical trainings actually are. Often, I heard from visitors from China saying they have every equipment USA hospital has. It is not just one or two of new equipment. It is the system. I hope your article will help Chinese medical doctors and educators to improve their education and training system. Wideawake from LA.
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