第二十七章 克州人民醫院脊柱結核防治現狀與挑戰
黃灝
一、基本情況
結核病是嚴重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病，被列為我國重大傳染病之一。我國政府曆來高度重視結核病防治工作，相繼實施了3個全國結核病防治十年規劃。特別是從2001年開始，全麵推行了現代結核病控製策略，各級人民政府積極履行職責，不斷加大投入力度，取得了顯著成效，我國結核病疫情上升勢頭得到有效遏製。但由於受經濟社會發展和自然環境因素的影響，加之結核病基礎病情嚴重，新疆維吾爾自治區仍然是全國結核病高發省區之一，目前結核病現患人數約26萬例，傳染性肺結核患者近7萬例，主要集中在喀什地區、和田地區、克孜勒蘇柯爾克孜自治州等南疆地區，約60%的患者為農牧民，以青壯年為主。結核病是導致眾多家庭因病致貧、因病返貧的重要原因之一。
目前，克州地區結核病流行呈感染率高、患病率高、死亡率高、耐藥率高、農村牧區患病率高的“五高”特點。全區結核病防治能力還不能完全滿足新形勢下防治工作的需要，防治服務體係不健全，基礎設施建設滯後，基層防治力量薄弱，專業防治人員缺乏且能力不足，流動人口患者治療管理難度加大，公眾對結核病危害的認識不足，全區結核病防治任務仍然十分艱巨，需要長期不懈的努力。
脊柱椎體的結核，90%以上是由肺結核轉移而來，是全身性結核菌感染局部表現的一種形式，具有較強的傳染性。脊柱結核可發生在任何年齡，發病部位以腰椎最多，胸椎次之，頸椎較少見。病變椎體可相鄰或間隔分段發病，但通常使2個以上椎體受累，脊柱結核診治不及時，其病變部位極易對脊髓和神經產生壓迫，使患者致殘或者癱瘓，給患者自身、社會和家庭均造成不可挽回的損失和傷害。且治療不徹底很容易複發，如果不能得到較好的治療，患者的生活質量將明顯下降。為了使患者及早康複，必須及時利用先進的脊柱結核治療技術，徹底清除患者的病灶，盡量縮短化療時問以減少患者的痛苦。因此，對脊柱結核疾病的認識和治療的一些基本概念也應更加深入。抗結核及外科病灶清除基本原則和技術，隨著外科技術和生物材料研製，也在發生重大變革。盡管隨著對脊柱結核研究的不斷深入，其治療水平不斷提高，但令人遺憾的是脊柱結核發病率的提高未能引起足夠的關注，相關基礎研究及應用研究較少，目前還存在一些問題尚待解決。
二、調研經過及目的
（一）調研目的
近年來，脊柱結核病的發病呈高發趨勢，且耐藥率、致殘率高，影響患者的生活質量。脊柱結核的治療通常選擇外科手術治療，手術結束後還要配以化療藥物和補充營養，以加快患者的恢複。現就通過筆者在克州人民醫院脊柱外科的手術治療工作，將脊柱結核治療手段進行優劣對比，對科室工作人員在脊柱結核這方麵的診治過程中存在的理論操作及認知方麵的不足，促成理論知識及技術方麵的提高，製定優化的治療手段，從而減輕患者的經濟負擔及社會負擔，同時強調堅持結核病宣傳教育的公益性，將結核病宣傳教育納入相關工作安排，有計劃、有針對性地開展宣傳教育工作。積極宣傳結核病防治知識和防治工作，切實增強宣傳教育的實效，營造有利於結核病防治的社會氛圍。同時對調研過程中遇到的挑戰、存在的問題及可行性措施進行歸納總結。
（二）調研經過
為全麵係統分析評價克州及周邊地區結核病防治規劃工作和疫情影響因素，進一步減輕結核病疫情，並為製定當地結核病防治“十二五”規劃提供科學依據，本文對克州人民醫院脊柱結核現狀和患者的治療方法、手術優劣及解決措施進行了分析，對初步掌握本地區脊柱結核疫情、指導臨床治療均具有重大意義。
1.采集資料
脊柱結核的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療有：①全身療法。必須重視休息、營養和抗結核。②局部治療。對於結核活動期的病人，術後需臥硬板床，少數病人需用石膏床製動。結核相對穩定，沒有發熱的病人允許適當起床活動。結核已經穩定的病人可在支架、石膏背心或皮腰圍保護下下地活動。③合並癱瘓的病人，必須防治褥瘡、泌尿係統感染和肺炎三大並發症。手術的目的是：①清除病灶，解除壓迫；②植骨融合，穩定脊柱。病灶清除術是清除膿腫、肉芽、死骨和壞死椎間盤，以改善病椎局部血液循環，促進病變修複，還可解除和防止對脊髓的壓迫。穩定脊柱的手術是在病灶清除後同時行前路椎體間植骨融合術。對於脊柱結核治愈後遺留脊柱不穩的病人則可行後路椎板融合術。
通過兩組治療後的隨訪結果顯示，非手術治療30例患者中9例治療後恢複為優，16例良；手術治療的50例患者中，38例術後恢複優，7例良，可見手術治療的優良率（90.0%）明顯高於非手術治療優良率（83.3%），兩者之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。
兩組治療效果比較
組別n優良可差惡化優良率非手術治療3091622183.3%手術治療5038741090.0%注：非手術治療和手術治療效果比較，P＜0.05.
筆者將近年來本院收治的脊柱結核手術患者治療情況的臨床資料進行分析研究，探討脊柱結核患者手術治療的臨床效果及術前術後需要麵臨及解決的問題。選擇50例近兩年在本院進行外科治療加短程化療的患者，絕大部分患者為維吾爾族、柯族農牧民，其中女性患者12例，男性患者38例，年齡居於20～68歲之間，平均年齡為44歲。納入選擇範圍的全部50例患者的脊柱結核病灶全部處於活躍期，並且CRP水平以及血沉全部異常。其中28例患者結核灶位於腰骶椎部位，13例患者結核灶位於胸椎部位，9例患者結核灶位於胸腰段部位。另外有9例患者存在下肢癱瘓現象，有7例患者存在合並結核竇道現象。化療方案必須依據手術進行過程中的治療療效和藥物敏感性試驗結果方能確定，不同病症的患者化療時間各不相同，如果患者對於利福平等抗結核藥物敏感或者結核杆菌培養陰性，則應該保證化療期維持10～12個月。根據患者病情的不同，分別對患者進行一期病灶清除、植骨融合與堅強內固定手術治療。典型病例如下圖所示：
2.患者術前麵臨的問題
（1）全身的情況差，是否耐受手術存在難度。（2）因結核菌對抗癆藥物多用幾種或甚至全方位耐藥的傾向的存在，病情難以控製。（3）重要器官合並症、繼發症多。（4）重要器官的功能受到抗結核藥物的幹擾大，受損嚴重。（5）已有脊柱畸形、膿腫、竇道形成等。（6）椎體破壞嚴重、穩定性差、隨時可能發生截癱。（7）由於經濟困難，治療不規範。
3.手術方式
對於采用前方還是後方清除病灶、前路還是後路行內固定，文獻報道不一。多數學者主張前路病灶清除、植骨、前路內固定，這種術式似乎也代表了目前脊柱結核手術治療的最新成果。但筆者認為，脊柱結核的手術方法應根據患者的病灶部位、病變程度而定，不應一味強調某一種術式。脊柱結核常用手術方法包括：（1）前路病灶清除、植骨、前路內固定術。（2）側前方病灶清除植骨、經椎弓根固定術。（3）後路病灶清除植骨、經椎弓根內固定術。（4）前路病灶清除植骨、一期後路椎弓根固定術。（5）超聲或CT引導下經皮穿刺置管膿腫引流術。
4.手術方式優劣對比
根據對克州人民醫院神經脊柱外科脊柱結核患者手術方式的選擇及優劣進行比較，發現：（1）前路病灶清除、植骨內固定術適用於所有脊柱節段結核病變，初治病例首選；上頸椎或腰骶段應用前路內固定，風險高，不宜首選；部分可通過後方入路一次完成病灶清除、內固定者，不選擇前路固定。這也是目前本科主要采用的治療理念及方法。（2）經肋橫突病灶清除植骨、經椎弓根固定術適用於不適宜經胸入路的胸椎或胸腰段結核；病灶主要位於椎體側後方者；部分老年、體質差的患者；治愈後要求取出內固定者。（3）後路病灶清除植骨、經椎弓根內固定術作為下腰椎結核的首選術式，適用於病變以椎體後部為主；硬膜及神經根受累嚴重並存在椎管狹窄；患者存在嚴重腰痛和神經損傷症狀；椎體前方無明顯膿液、幹酪樣壞死物及死骨。此法的優點在於自後路充分解除椎管內硬膜及神經根壓迫，創傷小，病灶清理、減壓和內固定一次完成。（4）前路病灶清除植骨、後路固定術適用於病灶破壞嚴重，前路安裝內固定困難者；重度後凸畸形需矯正者；部分前路手術失敗者；上頸椎結核和部分頸胸段結核；下腰椎結核造成椎體破壞明顯者，以及在病灶清除後需植骨以恢複椎間高度、合並椎前膿腫需手術清除者或下腰椎曲度變直或後凸畸形需矯正者。
5.存在的問題
（1）本病對全身及局部的破壞性和手術對病人體質的消耗性及患部的破壞性較大，傷口難以愈合。（2）脊椎因結核菌的破壞範圍大，涉及周圍的軟組織受損嚴重，術後脊椎穩定性不足，易誘發截癱和雙重感染。（3）因脊椎本身與周圍軟組織部具有生理環境，所以手術植骨的方法充填病灶腔，有不易成活或移植骨易滑脫等，甚至隨時有脊椎受壓的情況發生。（4）因脊柱及周圍的病情複雜，易出現手術意外，如胸膜破裂、血管神經的損傷，甚至脊髓的損傷。發生在腰椎以下的結核，手術易損傷腹壁下靜脈及精索、輸尿管及膀胱等。（5）結核性幹酪樣物質或膿性分泌物無法清除幹淨，極易導致術後複發。據統計，此類手術複發率為75%以上。醫療界從20世紀50年代至今，對脊椎結核中晚期手術進入病灶無異於打開“地獄之門”的說法不無道理！
6.解決方案
隨著診斷學方法的進步，特別是CT和MRI的廣泛應用，絕大多數脊柱結核可早期發現，手術方式的改進，特別是內固定的應用，以及規範地進行化學治療大大提高了脊柱結核的治療效果。脊柱結核可以達到95%以上的治愈率。但由於不同醫院、不同醫師對脊柱結核的認識不同，以及手術水平的不同，初次治療失敗病例不斷增多，複治病例治療難度大，再次手術困難，由於不規範抗結核治療，耐藥比率高，往往需多次手術並延長抗結核治療時間。
脊柱結核過去一般采取全身化療同時手術清除膿腫、竇道、死骨，但是膿腫、竇道經常複發，需多次手術，治療效果欠佳，痊愈後往往遺留嚴重的晚期並發症。目前都提倡病灶清除、膿腫引流、植骨融合，但對是否一期內固定存在異議。長期以來許多學者一直對結核病灶植入內固定器械持保留態度，認為前路內固定不能確保將結核杆菌完全清除，內固定為結核杆菌提供了接觸麵，形成生物膜可以逃避抗生素和機體免疫作用；也有學者認為可能產生異物反應，造成植骨溶解，加劇結核病灶蔓延。但是近年來國內均有報道采用一期內固定植骨手術治療脊柱結核，既可以清除病灶，同時即刻穩定脊柱，又矯正畸形，取得良好的治療效果。由於以往常采用一次或多次病灶清除後，再二期內固定，這樣不僅對患者多次手術打擊，而且創傷非常大，長期臥床，護理難度較大，明顯加重患者的經濟負擔，非常不利於患者的身體恢複及心理方麵的恢複，這樣的治療方案往往導致植骨床的塌陷、滑脫、骨折，造成脊柱後凸畸形加重，進一步損傷脊髓，所以本院目前對脊柱結核采用一期內固定植骨手術治療取得較好的療效，認為是安全可行的。
部分脊柱結核僅僅憑借化療很難徹底痊愈，而且化療過程中很容易引發各種問題，如脊髓壓迫和脊柱畸形等問題。脊柱結核手術治療的目的在於能夠將無血運結核病灶進行徹底的清除，並且解除神經的壓迫從而能夠使脊柱恢複穩定性。本科采用“前路及後路病灶清除+植骨融合+堅強內固定手術”能夠將無血運病灶進行徹底的清除，從而有效縮短化療時間，達到良好的化療效果。可以通過手術使複治的脊柱結核患者獲得藥敏試驗結果以及結核標本，從而增強抗結核用藥的針對性，保證患者早日康複。脊柱結核病灶不同於肺結核，由於其處於閉合狀態，因而不能通過觀察痰菌判斷化療效果。為了提高患者的治愈率，使患者及早恢複身體健康，應該采用實驗室影像檢查和臨床表現的方式進行脊柱結核治療效果的觀察，這樣能夠有效進行化療方案和手術效果的評估。所選取的50例患者經過醫護人員的精心治療後，複治的脊柱結核外科治療加短程化療的臨床效果非常明顯。
脊柱結核患者單靠手術治療或者抗結核藥物化療，治療結果都是不夠徹底的，應該在聯合應用抗結核藥物全程化療的同時，選擇適當的手術時機進行病灶手術清除，方可達到減少結核病複發和縮短化療時間的效果。
脊柱結核手術治療是臨床研究熱點，新技術、新材料的應用使脊柱結核外科治療飛速發展。電視輔助胸腔鏡、腹腔鏡技術已應用到脊柱結核的診治中，脊柱器械新材料在臨床已成功使用。但任何新技術的應用都存在一些問題，而新技術都是從不成熟逐步走向成熟，對新技術應用，不但需要全麵理解，更需要客觀評價。隨著全球結核病的再次流行，人們對脊柱結核的關注也應重視起來。脊柱結核應注重早診斷、早治療，在規範化療的前提下，充分重視脊柱手術的研究，使脊柱結核無論診斷還是治療選擇都需要依據個體化的原則，根據具體實際，選擇合適的診治策略，以達到最佳的治療效果，為脊柱結核的治療開辟廣闊的前景。
7.討論
脊柱結核是結核杆菌全身感染的局部表現，還應采取局部與係統兼顧的綜合治療。脊柱結核的病理變化差異很多，所導致臨床症狀及破壞程度也是不一的，所侵犯的節段、脊柱的穩定性及神經損傷的程度等均存在較大差異，所以要堅持具體問題具體分析。全身抗結核化療是脊柱結核治愈的基礎，應貫穿整個治療過程。手術是重要的輔助措施，其目的不僅僅是清除病灶，而是針對病灶破壞所造成的後凸畸形、脊髓或神經根受壓、脊柱不穩等。內固定的應用明顯提高了脊柱結核的療效，但內固定的指征、手術時機和術式選擇等方麵的認識有待深入。具體術式或化療方案的選擇應堅持個體化的原則。術前充分準備、術中徹底清除病灶、術後正規化療是內固定器安全應用的基礎。
脊柱結核的特點是病變進展緩慢和逐漸出現症狀，很多患者臨床表現並不典型，早期常被誤診或漏診，從而延誤了治療的時機。因此，脊柱結核的早期發現和早期診斷對治療有著極其重要的意義。同時手術治療隻是脊柱結核治療的一部分，堅持正規的化療才是保證手術成功的關鍵。術後必須堅持嚴格的正規抗結核治療，做到聯合、適量、全程用藥，才能有效防止結核複發。
三、現狀分析
（一）麵臨的挑戰
1.克州乃至整個新疆地區肺結核患者發現水平不足，公眾結核病防治知識知曉率低，且流動人口及外來人口不斷增加。
2.結核菌耐藥：WHO估算我國約有14萬耐多藥結核病患者，患者人數全球第一，克州乃至整個新疆地區耐藥情況不容樂觀。
3.結核病/艾滋病雙重感染：處於總體低流行、特定人群和局部地區高流行的態勢，克州地區亦存在艾滋病高發的情況。
4.克州農牧民地區醫療衛生事業發展滯後，農村醫療衛生人才匱乏，農村醫療服務水平低。
5.局部地區結核疫情嚴重：本次調查發現鄉村患病率明顯高於城鎮和城市，南疆地區患病率明顯高於東疆地區，據此次脊柱結核患者調查結果，其中維吾爾族患病率明顯高於漢族和其他少數民族。
（二）原因分析
由於克州地區很多農村環境衛生基礎設施不完善，管理機製、製度還不完善，綜合承載能力不強，總體水平不高，這個地區疫情較高，分析原因：（1）自然條件惡劣：南疆地區地處沙漠腹地，年平均無霜期215天，年平均降雨量30～60毫米，全年沙塵暴天氣約占1/3，利於結核分枝杆菌存活。（2）人文和社會條件的不利影響：貧困、社會經濟狀況不好，人群受教育程度低，健康教育普及狀況不佳、家庭居住的聚集性、不良的營養狀況和生活效果等因素。（3）衛生服務的可及性和均等性差：村醫收入不穩定直接影響管理肺結核病人的積極性，基本公共衛生服務均等化經費落實困難，結防機構基礎設施和設備薄弱，人力資源匱乏等。
四、原則及對策
（一）防治原則及目標
以科學發展觀為統領，遵循深化醫藥衛生體製改革的目標和要求，堅持以人為本，貫徹落實“預防為主，防治結合”的衛生工作方針，依法防治，科學防治。建立和完善政府組織領導，部門各負其責，全社會參與的結核病防治機製，健全防治服務體係，創新服務方式，因地製宜、分類指導、穩步推進，全麵實施中國結核病控製策略。
進一步減少結核感染、患病和死亡，特別是脊柱結核（病情較嚴重的絕大部分需手術治療）手術治療費用昂貴，所以需切實降低結核疾病患者負擔，提高人民群眾健康水平，促進自治區經濟社會跨越式發展和實現長治久安。
（二）防治措施及對策
1.加大工作力度，早期發現患者
積極引進成熟的新技術、新方法，提高患者發現水平，力爭做到早發現、早診斷、早登記、早管理、早規範治療。改善農村特別是農牧民人居環境和生活條件，培養農村居民文明衛生意識、提高健康素質和生活質量，大力開展鄉村環境衛生整治行動及宣傳工作，在謀劃“十二五”規劃和貫徹中央新疆工作座談會精神指引下，不斷滿足農牧民對提高生活質量的新要求、新期待。
2.規範患者管理，提高治療水平
落實對肺結核患者的免費診療與管理政策，結核病定點醫療機構要對肺結核及脊柱結核患者實行規範化治療，脊柱結核伴神經壓迫多緩慢產生，症狀持續時間越長、癱瘓越重，預後越差，應在標準化療基礎上盡早手術，一期病灶清除、植骨、內固定治療，效果滿意。對無須手術的患者免費提供一線抗結核藥品治療和隨訪檢查，規範開展輔助檢查和輔助治療，根據防治工作需求采取住院治療與隨訪治療相結合的方式，切實減輕患者的醫療費用負擔。
3.擴大耐多藥肺結核診療覆蓋麵，遏製耐藥菌傳播
4.加強流動患者管理，完善防控機製
加強部門協調配合，落實流動人口中貧困結核病患者包括脊柱結核患者的有關救助政策。積極探索針對農民工等流動人口結核病防治的有益做法和經驗，不斷完善流動人口結核病防治政策。
5.加強雙重感染防治，減少患者死亡
各相關醫療衛生機構要切實加強合作，共同開展結核菌/艾滋病病毒雙重感染的診斷及對感染者治療、管理和疫情監測工作。為所有艾滋病病毒感染者和患者提供結核病篩查服務。在自治區確定的艾滋病流行重點縣（市），為結核病患者提供艾滋病病毒篩查服務。為結核菌/艾滋病病毒雙重感染患者及時提供治療與關懷，努力提高患者生命質量。
6.強化宣傳教育，普及防治知識
堅持肺結核及肺外結核（骨關節結核、脊柱結核等）宣傳教育的公益性，將結核病宣傳教育納入宣傳部門工作安排，有計劃、有針對性地開展宣傳教育工作。各有關部門、社會團體和新聞媒體要充分發揮各自優勢，不斷改進和創新方式方法，積極宣傳結核病防治知識和防治工作，切實增強宣傳教育的實效，營造有利於結核病防治的社會氛圍。
7.加強應用研究，提供技術支撐
衛生、科技、教育等部門要進一步加強結核病防治應用研究工作，建立對診治新技術、新方法的評估和驗證工作機製。以對口援疆為契機，加強合作與交流，積極引進和開展國際多邊或雙邊結核病防治合作項目，推廣借鑒國內外先進的結核病防治適宜技術、理念和方法，開展結核病綜合防治示範基地項目，全麵提升克州乃至全區結核病防治水平。
五、調研總結
調研結果提示我們，結核病防治工作的重點在農村。有效地控製傳染源、提高卡介苗接種實際效益、加強防疫宣教，是搞好結核病防治最有效的措施。對於疫情較高地區，小範圍內開展普查、普治也是一種切實可行的辦法。南疆是新疆脊柱結核高發的地區之一，農村疫情比城鎮顯著升高，少數民族比漢族患病率顯著升高。曾有研究發現，新疆農村少數民族結核病防治知識知曉率低，患病後不能及時被發現和及時得到治療並控製傳播。醫務工作者需要十分重視，根據地域特點，采取積極應對措施，控製結核病的傳染，做好有效防治，為百姓的健康提供保障。
我們的衛生工作始終要貫徹執行“以防為主”的方針，防看來也要花一些錢，但比治的錢要節約很多。防就要防得早，以免蔓延，這就要有及時而準確的信息。現在結核病在全世界又有蔓延趨勢，要高度重視。結核病正威脅著每一個人和每一個家庭，預防控製結核病是全社會的共同責任，讓我們攜起手來，養成良好的衛生習慣，改變隨地吐痰的陋習，倡導健康文明的生活方式，積極參與結核病防治工作，努力消除結核病對個人、家庭和社會的危害。同時我們進一步調查發現，影響肺結核及脊柱結核患者及時就醫的主要原因是知識缺乏、經濟困難、交通不便，由於經濟、醫療條件及地理環境的限製，早期的脊柱結核症狀患者往往采取忍受、延誤病情、病變累及椎體嚴重塌陷後導致脊柱畸形或出現截癱症狀後才來就醫。在被調查對象中，不知道肺結核病人有傳染性的，無論是肺結核患者、可疑症狀者，還是社區居民，均達40%以上；而且有9.9%的肺結核患者、44.6%的可疑症狀者和48.4%的社區居民不知道國家有免費診治肺結核病政策。有些患者因為湊不夠路費而不能就醫。
根據調查，針對農村居民對結核病防治知識缺乏及對國家免費診治政策不了解的現狀，應深入展開健康促進工作，並將老人與女性作為重點人群予以關注，同時充分注意在交通不便地區（邊遠山區）交通費用對結核病患者就醫的影響，使患者能及時有效得到救治，減少因延誤病情而給患者家庭及社會帶來負擔。
近年來，隨著計劃免疫工作的不斷普及和加強，結核病的發病總體來說得到了有效控製，發病率下降趨勢非常明顯。由此可見，通過人為努力，宣傳普及結核病知識，尤其是對邊遠山區貧民及農牧民，加強結核患者的治療管理，完全可以控製結核病的產生與蔓延，從而達到有效降低結核病疫情，降低脊柱結核的發病率，減少脊柱結核帶來的並發症，提高患者的治愈率，改善患者生活質量，減輕患者的經濟負擔及社會負擔。臨床醫生不僅要注重對患者的督導管理、提高手術技巧，更需多方麵合作、盡可能地多開展結核藥敏試驗，從而準確地掌握耐藥情況，為患者提供有效的抗結核藥物治療。同時，為脊柱結核患者選擇安全、有效、費用低的治療方案也是我們醫療工作者必須嚴肅對待和麵對的問題。
課題組成員
主持：黃灝
參與：張景輝 張國強 肖勍
一、基本情況
結核病是嚴重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病，被列為我國重大傳染病之一。我國政府曆來高度重視結核病防治工作，相繼實施了3個全國結核病防治十年規劃。特別是從2001年開始，全麵推行了現代結核病控製策略，各級人民政府積極履行職責，不斷加大投入力度，取得了顯著成效，我國結核病疫情上升勢頭得到有效遏製。但由於受經濟社會發展和自然環境因素的影響，加之結核病基礎病情嚴重，新疆維吾爾自治區仍然是全國結核病高發省區之一，目前結核病現患人數約26萬例，傳染性肺結核患者近7萬例，主要集中在喀什地區、和田地區、克孜勒蘇柯爾克孜自治州等南疆地區，約60%的患者為農牧民，以青壯年為主。結核病是導致眾多家庭因病致貧、因病返貧的重要原因之一。
目前，克州地區結核病流行呈感染率高、患病率高、死亡率高、耐藥率高、農村牧區患病率高的“五高”特點。全區結核病防治能力還不能完全滿足新形勢下防治工作的需要，防治服務體係不健全，基礎設施建設滯後，基層防治力量薄弱，專業防治人員缺乏且能力不足，流動人口患者治療管理難度加大，公眾對結核病危害的認識不足，全區結核病防治任務仍然十分艱巨，需要長期不懈的努力。
脊柱椎體的結核，90%以上是由肺結核轉移而來，是全身性結核菌感染局部表現的一種形式，具有較強的傳染性。脊柱結核可發生在任何年齡，發病部位以腰椎最多，胸椎次之，頸椎較少見。病變椎體可相鄰或間隔分段發病，但通常使2個以上椎體受累，脊柱結核診治不及時，其病變部位極易對脊髓和神經產生壓迫，使患者致殘或者癱瘓，給患者自身、社會和家庭均造成不可挽回的損失和傷害。且治療不徹底很容易複發，如果不能得到較好的治療，患者的生活質量將明顯下降。為了使患者及早康複，必須及時利用先進的脊柱結核治療技術，徹底清除患者的病灶，盡量縮短化療時問以減少患者的痛苦。因此，對脊柱結核疾病的認識和治療的一些基本概念也應更加深入。抗結核及外科病灶清除基本原則和技術，隨著外科技術和生物材料研製，也在發生重大變革。盡管隨著對脊柱結核研究的不斷深入，其治療水平不斷提高，但令人遺憾的是脊柱結核發病率的提高未能引起足夠的關注，相關基礎研究及應用研究較少，目前還存在一些問題尚待解決。
二、調研經過及目的
（一）調研目的
近年來，脊柱結核病的發病呈高發趨勢，且耐藥率、致殘率高，影響患者的生活質量。脊柱結核的治療通常選擇外科手術治療，手術結束後還要配以化療藥物和補充營養，以加快患者的恢複。現就通過筆者在克州人民醫院脊柱外科的手術治療工作，將脊柱結核治療手段進行優劣對比，對科室工作人員在脊柱結核這方麵的診治過程中存在的理論操作及認知方麵的不足，促成理論知識及技術方麵的提高，製定優化的治療手段，從而減輕患者的經濟負擔及社會負擔，同時強調堅持結核病宣傳教育的公益性，將結核病宣傳教育納入相關工作安排，有計劃、有針對性地開展宣傳教育工作。積極宣傳結核病防治知識和防治工作，切實增強宣傳教育的實效，營造有利於結核病防治的社會氛圍。同時對調研過程中遇到的挑戰、存在的問題及可行性措施進行歸納總結。
（二）調研經過
為全麵係統分析評價克州及周邊地區結核病防治規劃工作和疫情影響因素，進一步減輕結核病疫情，並為製定當地結核病防治“十二五”規劃提供科學依據，本文對克州人民醫院脊柱結核現狀和患者的治療方法、手術優劣及解決措施進行了分析，對初步掌握本地區脊柱結核疫情、指導臨床治療均具有重大意義。
1.采集資料
脊柱結核的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療有：①全身療法。必須重視休息、營養和抗結核。②局部治療。對於結核活動期的病人，術後需臥硬板床，少數病人需用石膏床製動。結核相對穩定，沒有發熱的病人允許適當起床活動。結核已經穩定的病人可在支架、石膏背心或皮腰圍保護下下地活動。③合並癱瘓的病人，必須防治褥瘡、泌尿係統感染和肺炎三大並發症。手術的目的是：①清除病灶，解除壓迫；②植骨融合，穩定脊柱。病灶清除術是清除膿腫、肉芽、死骨和壞死椎間盤，以改善病椎局部血液循環，促進病變修複，還可解除和防止對脊髓的壓迫。穩定脊柱的手術是在病灶清除後同時行前路椎體間植骨融合術。對於脊柱結核治愈後遺留脊柱不穩的病人則可行後路椎板融合術。
通過兩組治療後的隨訪結果顯示，非手術治療30例患者中9例治療後恢複為優，16例良；手術治療的50例患者中，38例術後恢複優，7例良，可見手術治療的優良率（90.0%）明顯高於非手術治療優良率（83.3%），兩者之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。
兩組治療效果比較
組別n優良可差惡化優良率非手術治療3091622183.3%手術治療5038741090.0%注：非手術治療和手術治療效果比較，P＜0.05.
筆者將近年來本院收治的脊柱結核手術患者治療情況的臨床資料進行分析研究，探討脊柱結核患者手術治療的臨床效果及術前術後需要麵臨及解決的問題。選擇50例近兩年在本院進行外科治療加短程化療的患者，絕大部分患者為維吾爾族、柯族農牧民，其中女性患者12例，男性患者38例，年齡居於20～68歲之間，平均年齡為44歲。納入選擇範圍的全部50例患者的脊柱結核病灶全部處於活躍期，並且CRP水平以及血沉全部異常。其中28例患者結核灶位於腰骶椎部位，13例患者結核灶位於胸椎部位，9例患者結核灶位於胸腰段部位。另外有9例患者存在下肢癱瘓現象，有7例患者存在合並結核竇道現象。化療方案必須依據手術進行過程中的治療療效和藥物敏感性試驗結果方能確定，不同病症的患者化療時間各不相同，如果患者對於利福平等抗結核藥物敏感或者結核杆菌培養陰性，則應該保證化療期維持10～12個月。根據患者病情的不同，分別對患者進行一期病灶清除、植骨融合與堅強內固定手術治療。典型病例如下圖所示：
2.患者術前麵臨的問題
（1）全身的情況差，是否耐受手術存在難度。（2）因結核菌對抗癆藥物多用幾種或甚至全方位耐藥的傾向的存在，病情難以控製。（3）重要器官合並症、繼發症多。（4）重要器官的功能受到抗結核藥物的幹擾大，受損嚴重。（5）已有脊柱畸形、膿腫、竇道形成等。（6）椎體破壞嚴重、穩定性差、隨時可能發生截癱。（7）由於經濟困難，治療不規範。
3.手術方式
對於采用前方還是後方清除病灶、前路還是後路行內固定，文獻報道不一。多數學者主張前路病灶清除、植骨、前路內固定，這種術式似乎也代表了目前脊柱結核手術治療的最新成果。但筆者認為，脊柱結核的手術方法應根據患者的病灶部位、病變程度而定，不應一味強調某一種術式。脊柱結核常用手術方法包括：（1）前路病灶清除、植骨、前路內固定術。（2）側前方病灶清除植骨、經椎弓根固定術。（3）後路病灶清除植骨、經椎弓根內固定術。（4）前路病灶清除植骨、一期後路椎弓根固定術。（5）超聲或CT引導下經皮穿刺置管膿腫引流術。
4.手術方式優劣對比
根據對克州人民醫院神經脊柱外科脊柱結核患者手術方式的選擇及優劣進行比較，發現：（1）前路病灶清除、植骨內固定術適用於所有脊柱節段結核病變，初治病例首選；上頸椎或腰骶段應用前路內固定，風險高，不宜首選；部分可通過後方入路一次完成病灶清除、內固定者，不選擇前路固定。這也是目前本科主要采用的治療理念及方法。（2）經肋橫突病灶清除植骨、經椎弓根固定術適用於不適宜經胸入路的胸椎或胸腰段結核；病灶主要位於椎體側後方者；部分老年、體質差的患者；治愈後要求取出內固定者。（3）後路病灶清除植骨、經椎弓根內固定術作為下腰椎結核的首選術式，適用於病變以椎體後部為主；硬膜及神經根受累嚴重並存在椎管狹窄；患者存在嚴重腰痛和神經損傷症狀；椎體前方無明顯膿液、幹酪樣壞死物及死骨。此法的優點在於自後路充分解除椎管內硬膜及神經根壓迫，創傷小，病灶清理、減壓和內固定一次完成。（4）前路病灶清除植骨、後路固定術適用於病灶破壞嚴重，前路安裝內固定困難者；重度後凸畸形需矯正者；部分前路手術失敗者；上頸椎結核和部分頸胸段結核；下腰椎結核造成椎體破壞明顯者，以及在病灶清除後需植骨以恢複椎間高度、合並椎前膿腫需手術清除者或下腰椎曲度變直或後凸畸形需矯正者。
5.存在的問題
（1）本病對全身及局部的破壞性和手術對病人體質的消耗性及患部的破壞性較大，傷口難以愈合。（2）脊椎因結核菌的破壞範圍大，涉及周圍的軟組織受損嚴重，術後脊椎穩定性不足，易誘發截癱和雙重感染。（3）因脊椎本身與周圍軟組織部具有生理環境，所以手術植骨的方法充填病灶腔，有不易成活或移植骨易滑脫等，甚至隨時有脊椎受壓的情況發生。（4）因脊柱及周圍的病情複雜，易出現手術意外，如胸膜破裂、血管神經的損傷，甚至脊髓的損傷。發生在腰椎以下的結核，手術易損傷腹壁下靜脈及精索、輸尿管及膀胱等。（5）結核性幹酪樣物質或膿性分泌物無法清除幹淨，極易導致術後複發。據統計，此類手術複發率為75%以上。醫療界從20世紀50年代至今，對脊椎結核中晚期手術進入病灶無異於打開“地獄之門”的說法不無道理！
6.解決方案
隨著診斷學方法的進步，特別是CT和MRI的廣泛應用，絕大多數脊柱結核可早期發現，手術方式的改進，特別是內固定的應用，以及規範地進行化學治療大大提高了脊柱結核的治療效果。脊柱結核可以達到95%以上的治愈率。但由於不同醫院、不同醫師對脊柱結核的認識不同，以及手術水平的不同，初次治療失敗病例不斷增多，複治病例治療難度大，再次手術困難，由於不規範抗結核治療，耐藥比率高，往往需多次手術並延長抗結核治療時間。
脊柱結核過去一般采取全身化療同時手術清除膿腫、竇道、死骨，但是膿腫、竇道經常複發，需多次手術，治療效果欠佳，痊愈後往往遺留嚴重的晚期並發症。目前都提倡病灶清除、膿腫引流、植骨融合，但對是否一期內固定存在異議。長期以來許多學者一直對結核病灶植入內固定器械持保留態度，認為前路內固定不能確保將結核杆菌完全清除，內固定為結核杆菌提供了接觸麵，形成生物膜可以逃避抗生素和機體免疫作用；也有學者認為可能產生異物反應，造成植骨溶解，加劇結核病灶蔓延。但是近年來國內均有報道采用一期內固定植骨手術治療脊柱結核，既可以清除病灶，同時即刻穩定脊柱，又矯正畸形，取得良好的治療效果。由於以往常采用一次或多次病灶清除後，再二期內固定，這樣不僅對患者多次手術打擊，而且創傷非常大，長期臥床，護理難度較大，明顯加重患者的經濟負擔，非常不利於患者的身體恢複及心理方麵的恢複，這樣的治療方案往往導致植骨床的塌陷、滑脫、骨折，造成脊柱後凸畸形加重，進一步損傷脊髓，所以本院目前對脊柱結核采用一期內固定植骨手術治療取得較好的療效，認為是安全可行的。
部分脊柱結核僅僅憑借化療很難徹底痊愈，而且化療過程中很容易引發各種問題，如脊髓壓迫和脊柱畸形等問題。脊柱結核手術治療的目的在於能夠將無血運結核病灶進行徹底的清除，並且解除神經的壓迫從而能夠使脊柱恢複穩定性。本科采用“前路及後路病灶清除+植骨融合+堅強內固定手術”能夠將無血運病灶進行徹底的清除，從而有效縮短化療時間，達到良好的化療效果。可以通過手術使複治的脊柱結核患者獲得藥敏試驗結果以及結核標本，從而增強抗結核用藥的針對性，保證患者早日康複。脊柱結核病灶不同於肺結核，由於其處於閉合狀態，因而不能通過觀察痰菌判斷化療效果。為了提高患者的治愈率，使患者及早恢複身體健康，應該采用實驗室影像檢查和臨床表現的方式進行脊柱結核治療效果的觀察，這樣能夠有效進行化療方案和手術效果的評估。所選取的50例患者經過醫護人員的精心治療後，複治的脊柱結核外科治療加短程化療的臨床效果非常明顯。
脊柱結核患者單靠手術治療或者抗結核藥物化療，治療結果都是不夠徹底的，應該在聯合應用抗結核藥物全程化療的同時，選擇適當的手術時機進行病灶手術清除，方可達到減少結核病複發和縮短化療時間的效果。
脊柱結核手術治療是臨床研究熱點，新技術、新材料的應用使脊柱結核外科治療飛速發展。電視輔助胸腔鏡、腹腔鏡技術已應用到脊柱結核的診治中，脊柱器械新材料在臨床已成功使用。但任何新技術的應用都存在一些問題，而新技術都是從不成熟逐步走向成熟，對新技術應用，不但需要全麵理解，更需要客觀評價。隨著全球結核病的再次流行，人們對脊柱結核的關注也應重視起來。脊柱結核應注重早診斷、早治療，在規範化療的前提下，充分重視脊柱手術的研究，使脊柱結核無論診斷還是治療選擇都需要依據個體化的原則，根據具體實際，選擇合適的診治策略，以達到最佳的治療效果，為脊柱結核的治療開辟廣闊的前景。
7.討論
脊柱結核是結核杆菌全身感染的局部表現，還應采取局部與係統兼顧的綜合治療。脊柱結核的病理變化差異很多，所導致臨床症狀及破壞程度也是不一的，所侵犯的節段、脊柱的穩定性及神經損傷的程度等均存在較大差異，所以要堅持具體問題具體分析。全身抗結核化療是脊柱結核治愈的基礎，應貫穿整個治療過程。手術是重要的輔助措施，其目的不僅僅是清除病灶，而是針對病灶破壞所造成的後凸畸形、脊髓或神經根受壓、脊柱不穩等。內固定的應用明顯提高了脊柱結核的療效，但內固定的指征、手術時機和術式選擇等方麵的認識有待深入。具體術式或化療方案的選擇應堅持個體化的原則。術前充分準備、術中徹底清除病灶、術後正規化療是內固定器安全應用的基礎。
脊柱結核的特點是病變進展緩慢和逐漸出現症狀，很多患者臨床表現並不典型，早期常被誤診或漏診，從而延誤了治療的時機。因此，脊柱結核的早期發現和早期診斷對治療有著極其重要的意義。同時手術治療隻是脊柱結核治療的一部分，堅持正規的化療才是保證手術成功的關鍵。術後必須堅持嚴格的正規抗結核治療，做到聯合、適量、全程用藥，才能有效防止結核複發。
三、現狀分析
（一）麵臨的挑戰
1.克州乃至整個新疆地區肺結核患者發現水平不足，公眾結核病防治知識知曉率低，且流動人口及外來人口不斷增加。
2.結核菌耐藥：WHO估算我國約有14萬耐多藥結核病患者，患者人數全球第一，克州乃至整個新疆地區耐藥情況不容樂觀。
3.結核病/艾滋病雙重感染：處於總體低流行、特定人群和局部地區高流行的態勢，克州地區亦存在艾滋病高發的情況。
4.克州農牧民地區醫療衛生事業發展滯後，農村醫療衛生人才匱乏，農村醫療服務水平低。
5.局部地區結核疫情嚴重：本次調查發現鄉村患病率明顯高於城鎮和城市，南疆地區患病率明顯高於東疆地區，據此次脊柱結核患者調查結果，其中維吾爾族患病率明顯高於漢族和其他少數民族。
（二）原因分析
由於克州地區很多農村環境衛生基礎設施不完善，管理機製、製度還不完善，綜合承載能力不強，總體水平不高，這個地區疫情較高，分析原因：（1）自然條件惡劣：南疆地區地處沙漠腹地，年平均無霜期215天，年平均降雨量30～60毫米，全年沙塵暴天氣約占1/3，利於結核分枝杆菌存活。（2）人文和社會條件的不利影響：貧困、社會經濟狀況不好，人群受教育程度低，健康教育普及狀況不佳、家庭居住的聚集性、不良的營養狀況和生活效果等因素。（3）衛生服務的可及性和均等性差：村醫收入不穩定直接影響管理肺結核病人的積極性，基本公共衛生服務均等化經費落實困難，結防機構基礎設施和設備薄弱，人力資源匱乏等。
四、原則及對策
（一）防治原則及目標
以科學發展觀為統領，遵循深化醫藥衛生體製改革的目標和要求，堅持以人為本，貫徹落實“預防為主，防治結合”的衛生工作方針，依法防治，科學防治。建立和完善政府組織領導，部門各負其責，全社會參與的結核病防治機製，健全防治服務體係，創新服務方式，因地製宜、分類指導、穩步推進，全麵實施中國結核病控製策略。
進一步減少結核感染、患病和死亡，特別是脊柱結核（病情較嚴重的絕大部分需手術治療）手術治療費用昂貴，所以需切實降低結核疾病患者負擔，提高人民群眾健康水平，促進自治區經濟社會跨越式發展和實現長治久安。
（二）防治措施及對策
1.加大工作力度，早期發現患者
積極引進成熟的新技術、新方法，提高患者發現水平，力爭做到早發現、早診斷、早登記、早管理、早規範治療。改善農村特別是農牧民人居環境和生活條件，培養農村居民文明衛生意識、提高健康素質和生活質量，大力開展鄉村環境衛生整治行動及宣傳工作，在謀劃“十二五”規劃和貫徹中央新疆工作座談會精神指引下，不斷滿足農牧民對提高生活質量的新要求、新期待。
2.規範患者管理，提高治療水平
落實對肺結核患者的免費診療與管理政策，結核病定點醫療機構要對肺結核及脊柱結核患者實行規範化治療，脊柱結核伴神經壓迫多緩慢產生，症狀持續時間越長、癱瘓越重，預後越差，應在標準化療基礎上盡早手術，一期病灶清除、植骨、內固定治療，效果滿意。對無須手術的患者免費提供一線抗結核藥品治療和隨訪檢查，規範開展輔助檢查和輔助治療，根據防治工作需求采取住院治療與隨訪治療相結合的方式，切實減輕患者的醫療費用負擔。
3.擴大耐多藥肺結核診療覆蓋麵，遏製耐藥菌傳播
4.加強流動患者管理，完善防控機製
加強部門協調配合，落實流動人口中貧困結核病患者包括脊柱結核患者的有關救助政策。積極探索針對農民工等流動人口結核病防治的有益做法和經驗，不斷完善流動人口結核病防治政策。
5.加強雙重感染防治，減少患者死亡
各相關醫療衛生機構要切實加強合作，共同開展結核菌/艾滋病病毒雙重感染的診斷及對感染者治療、管理和疫情監測工作。為所有艾滋病病毒感染者和患者提供結核病篩查服務。在自治區確定的艾滋病流行重點縣（市），為結核病患者提供艾滋病病毒篩查服務。為結核菌/艾滋病病毒雙重感染患者及時提供治療與關懷，努力提高患者生命質量。
6.強化宣傳教育，普及防治知識
堅持肺結核及肺外結核（骨關節結核、脊柱結核等）宣傳教育的公益性，將結核病宣傳教育納入宣傳部門工作安排，有計劃、有針對性地開展宣傳教育工作。各有關部門、社會團體和新聞媒體要充分發揮各自優勢，不斷改進和創新方式方法，積極宣傳結核病防治知識和防治工作，切實增強宣傳教育的實效，營造有利於結核病防治的社會氛圍。
7.加強應用研究，提供技術支撐
衛生、科技、教育等部門要進一步加強結核病防治應用研究工作，建立對診治新技術、新方法的評估和驗證工作機製。以對口援疆為契機，加強合作與交流，積極引進和開展國際多邊或雙邊結核病防治合作項目，推廣借鑒國內外先進的結核病防治適宜技術、理念和方法，開展結核病綜合防治示範基地項目，全麵提升克州乃至全區結核病防治水平。
五、調研總結
調研結果提示我們，結核病防治工作的重點在農村。有效地控製傳染源、提高卡介苗接種實際效益、加強防疫宣教，是搞好結核病防治最有效的措施。對於疫情較高地區，小範圍內開展普查、普治也是一種切實可行的辦法。南疆是新疆脊柱結核高發的地區之一，農村疫情比城鎮顯著升高，少數民族比漢族患病率顯著升高。曾有研究發現，新疆農村少數民族結核病防治知識知曉率低，患病後不能及時被發現和及時得到治療並控製傳播。醫務工作者需要十分重視，根據地域特點，采取積極應對措施，控製結核病的傳染，做好有效防治，為百姓的健康提供保障。
我們的衛生工作始終要貫徹執行“以防為主”的方針，防看來也要花一些錢，但比治的錢要節約很多。防就要防得早，以免蔓延，這就要有及時而準確的信息。現在結核病在全世界又有蔓延趨勢，要高度重視。結核病正威脅著每一個人和每一個家庭，預防控製結核病是全社會的共同責任，讓我們攜起手來，養成良好的衛生習慣，改變隨地吐痰的陋習，倡導健康文明的生活方式，積極參與結核病防治工作，努力消除結核病對個人、家庭和社會的危害。同時我們進一步調查發現，影響肺結核及脊柱結核患者及時就醫的主要原因是知識缺乏、經濟困難、交通不便，由於經濟、醫療條件及地理環境的限製，早期的脊柱結核症狀患者往往采取忍受、延誤病情、病變累及椎體嚴重塌陷後導致脊柱畸形或出現截癱症狀後才來就醫。在被調查對象中，不知道肺結核病人有傳染性的，無論是肺結核患者、可疑症狀者，還是社區居民，均達40%以上；而且有9.9%的肺結核患者、44.6%的可疑症狀者和48.4%的社區居民不知道國家有免費診治肺結核病政策。有些患者因為湊不夠路費而不能就醫。
根據調查，針對農村居民對結核病防治知識缺乏及對國家免費診治政策不了解的現狀，應深入展開健康促進工作，並將老人與女性作為重點人群予以關注，同時充分注意在交通不便地區（邊遠山區）交通費用對結核病患者就醫的影響，使患者能及時有效得到救治，減少因延誤病情而給患者家庭及社會帶來負擔。
近年來，隨著計劃免疫工作的不斷普及和加強，結核病的發病總體來說得到了有效控製，發病率下降趨勢非常明顯。由此可見，通過人為努力，宣傳普及結核病知識，尤其是對邊遠山區貧民及農牧民，加強結核患者的治療管理，完全可以控製結核病的產生與蔓延，從而達到有效降低結核病疫情，降低脊柱結核的發病率，減少脊柱結核帶來的並發症，提高患者的治愈率，改善患者生活質量，減輕患者的經濟負擔及社會負擔。臨床醫生不僅要注重對患者的督導管理、提高手術技巧，更需多方麵合作、盡可能地多開展結核藥敏試驗，從而準確地掌握耐藥情況，為患者提供有效的抗結核藥物治療。同時，為脊柱結核患者選擇安全、有效、費用低的治療方案也是我們醫療工作者必須嚴肅對待和麵對的問題。
課題組成員
主持：黃灝
參與：張景輝 張國強 肖勍
