崩潰邊緣

第三章 血統之恥

　　魔鬼的根源就隱藏在製度本身之中，在一代接一代的致命的家族之中。

　　——文森特·範·高

　　上一章末尾討論的證據都強烈指向遺傳因素在精神病中所扮演的角色。看來還要把發瘋加進與特殊的基因有關的病情分類表之中。我們對病症的基因學的認識正在取得驚人的進展。我們不僅知道可能發生的傳遞模式，在理論層麵上，知道這種模式已經超過100年了，在格裏高爾·孟德爾用不同種的花按一定比例進行豌豆雜交來演示他著名的實驗時就已經知道了。當前的革命是不同的。現在我們知道了DNA 自身的結構，並且破解了它內部寫入的身體細胞的指令。我們還掌握了從活人身上的染色體來解讀DNA 的序列的技術，這種方法雖然是間接的，但還是令人驚駭。所以，對於遺傳性疾病，我們現在就能捕捉到基因參與的真實情況，並且發現了它，掌握了它的運作情況。

　　這種研究的典型例證是分離出了囊腫性纖維化的基因。囊腫性纖維化是一種中度的普通疾病（在歐洲約有1/2000的新生兒患有此病），該病影響到身體的發育，使患者極易發生感染，使內部器官發生問題。其嚴重性在於，從曆史上看，鮮有活到成人時期的患者；即便現在有更好的治療方法，也是不治之症，患者的生命時期也隻有28歲。

　　長期以來，囊腫性纖維化的遺傳性是顯著的。這種疾病在家族中傳遞，但許多有此病史的家族的人卻絲毫未受到影響。患者的雙親也可能未患此病（盡管其祖父母一般都患有此病）。對這種模式的最好解釋是，如果這種病在家族中是共同性的，那麽父母就可能是“沉默”的基因攜帶者。我們假設，有兩個可選的相關基因版本。一個“沉默的”基因攜帶者是某個有疾病版本的人，因此可能傳遞疾病，但其本人卻並不顯現出這種疾病。由於人們都具有兩個基因的副本，那麽明顯的推論就是，基因的攜帶者具有一個疾病的變異體的副本，又具有健康的變異體副本，這兩個全副本的變異體都需要疾病來表達它自己。

　　這種變異體被稱為“隱基因”（recessive）。它要產生作用，同一個人身上需要具有兩個副本。一個隱性變異體與另一個隱性變異體勢均力敵時，它就沉默著。如孟德爾本人表明的那樣，隱性變異體有一個特性的標識。當一個受到影響的人與一個未受影響的人配對時，對其後代的影響的比例既不是全無，也不是正好一半，取決於未受影響者的父母是否為靜默的攜帶者。遺存的後代是完全健康的，但在他們子孫後代繁衍的線路上，可能會有再度突然發生疾病的機會。

　　囊腫性纖維化的傳輸跟隱性模式很適配。研究人員用現代技術手段探測到特殊的DNA 序列，以尋找影響一個家族中的每個人所共有的染色體的長度，這樣就能定向追蹤患病的基因。對於囊腫性纖維化，這項研究於20世紀80年代後期取得成果，當時以第7號染色體為基礎，追蹤到DNA4560的特殊節段。這個基因現在得到非常完善的理解。它提供了生產一個蛋白質的方案，而這個蛋白質參與了細胞膜之間化學物質的運送，它內部的任何結構變化都對細胞的生物化學性質有影響，並且與全部突變有關聯。事實表明，人類中有許多不同種類的突變都與這個基因有關係——多達300種以上——但所有突變都導致囊腫性纖維化，而所有的囊腫性纖維化都牽涉到某種突變或其他與這個特殊的基因有關的變化。因此兩份這種單個基因的突變異體的變化既是必要的，又是囊腫性纖維化發生的充分條件。

　　一部分具有雙份的、攜帶兩個隱性基因的後代付出。

　　“裂症基因”和“躁狂——抑鬱症基因”，自然就成了普遍的想法。

　　到20世紀80年代，幾個不同國家的基因學家小組都競相分離導致情感性精神病的基因。薩繆爾·巴羅德斯在他《情緒的基因》（Mood Genes）一書中對這項工作的方法做了詳細的描述。與囊腫性纖維化的研究一樣，這個工作涉及到研究大範圍的受到或未受到影響的個人的家庭，對他們染色體中的基因標記做比較。享有盛望的科學期刊《自然》在1987年發表了一篇由詹尼斯·艾格蘭（JaniceEgeland）和同事做的一項研究，他們使用了大量來自賓夕法尼亞舊秩阿曼門諾教派（Old Order Amish）社區有狂躁——抑鬱症家族的譜係材料。這項研究牽涉到障礙傳導的11號染色體。盡管《自然》雜誌中還有兩個關於同一論題的報道令人沮喪。這兩篇報道說，在不同的人群中完全沒有與11號染色體相關的聯係，對舊秩阿曼門諾教派的進一步研究也未證實之前的結論。

　　與此同時，在艾格蘭的文章發表一個月之後，《自然》又發表了一項由米隆·巴倫（Miron Baron）及同事研究的成果，他們在以色列人群中找到了與X 染色體位點的關聯。與X 染色體的關聯似乎是可信的，因為這些家族的特點都具有X 染色體的特性標識。父親不會把X 染色體傳遞給兒子（X 染色體是性染色體之一，父親與兒子的染色體完全不同，因為所有的男人隻有一個副本，而這個副本來自於他們的母親）。但是，接下來的研究卻令人模糊不清了，當人群的研究範圍擴大時，與上述相同的基因關聯性並不大。而且在另一些家族中，父親傳遞給兒子的情況卻有所發生。

　　在其他人群中進一步的研究正取得進展，例如，大量的斯達黎加人的家譜提供了值得期待的線索，18號染色體的區域中。在精神分裂症和幾種基因變異體之間的微弱聯係也有報道，盡管並不存在有重大影響的單個基因。已經清楚的是，對於精神病而言，囊腫性纖維化那樣純粹的故事不太可能重複。本書其餘章節就用來解釋其中的緣由。

　　◆

　　貫體，使得精神病在情緒不穩定（就情感性精神病來說）

　　兆的特征。

　　有這種基因嗎？這個問題在家族譜係的研究中尤其明顯。

　　要麽完全免於患這種病。

　　應該是顯而易見的。它應當遵循孟德爾的遺傳學法則。如果精神病變異體在DNA 的主體中並且是隱性的，就像囊腫性纖維化基因一樣，那麽，一個受到影響的母親就應該導致50%或0%的後代受到影響，端視未受影響的父母是不是攜帶了一個副本。另一方麵，如果精神病變異體是顯性的（這意味著一個副本就足以引起疾病），那麽，父母之一的影響就應該使後代產生50%或100%的精神病，取決於受到影響的父母攜帶有多少副本。兩種模式都應該是相當純粹的。

　　精神病的真正模式並不太整齊劃一，從統計數據上說，它的傳遞不宜用簡單的模型來解釋，無論是用隱性的還是顯性的基因變異體模型。這並不是個問題。基因學家可能會寄望於經常觀察到的“局部外顯”（partial pene-trance）現象。局部外顯是指這樣一種情況：基因變異體通常對有機體作用的完全沒有了，因而基因的傳遞可以形成一個簡單的孟德爾模型，但特征的傳遞卻更加複雜，因為在每一種情況下基因並不產生特征，而特征在形成過程中要受到環境因素的影響。

　　顯然，精神病的基因隻具有部分外顯性。要記住，同卵雙生子發生精神分裂症的和合率（concordance rates）為48%，發生情感障礙的和合率約為65%。這就是說，當同樣的基因進入同樣的基本環境，形成了個體的人，就人們擔心的精神病而言，結果也隻有48%-65%的時候是相同的。然而，未受到影響的兒童的風險與受到影響的兒童一樣大。精神病的基因型雖然未表達，但仍然存在。因此部分外顯這個概念對於以單一基因為基礎保存模型有吸引力。不過，要使其付諸成功還有某些問題。這是因為，“捕獲單個基因”的研究方法要求在基因和特征之間有一對一的關係。把“有精神病的”家族劃分成受到影響和未受到影響的群體（二元分類——原注），以此為基礎，找出受到影響的成員攜帶的基因變異體和未受影響人員的基因變異體。這個設想的含意是，要具有特別的基因是發生精神病的必要和充分條件（這就是非此即彼的特征）。

　　但我們知道，事實並不是如此。如我們已從雙生子的研究中看到的那樣，同樣的基因型有48%-65%時間產生同樣的結果。許多心理學家相信，一個人的人格是精神病風險的最好的指征，但即使如此，離確定性的判斷尚遠。兩個人（比如兩個雙生子）可能在廣泛的心理測量測試中得出同樣的量值，但卻有不同的結果；一個可能出現精神病，而另一個可能隻出現輕度的人格困難，說不定他會是一個成功的和順應良好的人。而且，精神病人的崩潰常常是由環境中發生的事件觸發的。這種情況在情感性障礙中最為明顯，如失去親人和對工作的沮喪，通常都與此有關，但這也可能適用於精神分裂症。最終，任何人都可能會在一段時期中發生精神上的障礙，正如任何人都可能發生悲傷或焦慮一樣。我們每個人都存在著這種潛在的狀態。差別隻在於是否容易引發精神障礙而已。一個情緒非常不好的人可能會被真正的災難性生活事件推到抑鬱狀態中，而非精神分裂人格的人可能要大量的刺激物，如長期服用LSD（麥角酸二乙基酰胺，一種人工合成迷幻劑——譯注），才會使他發生精神分裂症狀。不過，隻是可能發生而已。

　　在先天傾向和精神障礙之間有錯位和縫隙。

　　我認為存在一個症狀的連續體，它始於精神病症狀，經過較輕微的精神障礙症狀，到形成正常精神生活的特征。在這個連續體中，人的本性並沒有發生崩塌，盡管精神病學家可能發現它有利於實施診斷方案。克拉裏奇的觀點也承認，症狀是以不同的嚴重程度出現的。但是他感興趣的連續體並不是這一種。他的觀點是，存在著一個容易引發精神病人崩潰的連續體。在這個連續體中，個人的狀態是與人格的其他方麵一並繼承的遺傳。處於這個連續體的脆弱末端意味著兩個問題。第一，是觸發事件的嚴重程度較低就足以使他跌入精神崩潰中。第二，假如他確實崩潰了，則崩潰的嚴重程度就會很高。相反，有些處於連續體較低端的人會更容易陷入精神分裂之中，如果他確實陷入其中，就可能有輕微的發作。克拉裏奇在氣質閾限之間作了仔細的區分，它是正常人格的一部分（每一個人都有脆弱的水平，正如每一個人都有其血壓水平），而就精神疾病本身來說，脆弱的個人也許會，也許不會被擊潰。

　　氣質閾限的觀點考慮到了精神病病程中的巨大差異。在某些病例中，一個本來是低風險的人，可能會被生活事件造成的創傷推到危險的邊緣，而在另一些病例中，一個極具負麵傾向或想法怪異的人，隻需微不足道的事就會發病。這種景況與一般經驗相符，也得到了精神治療和心理學觀察數據的完全支持。這也在很大程度上意味著，我們應該想到，與身高和體重一樣，精神病的傳遞主要是血緣關係引起的持續性變化，與因多一個或少一個單基因而引起囊腫性纖維化這類障礙不同。

　　◆

　　人的身高受到部分基因的控製，當然也受到環境的影響，因為平均身高與營養條件有很大關係，過去幾個世紀以來營養促使人的身高增加。然而，一個人的身體高度與同時代人的平均身高相比較，與一個人的父母與他們同時代人的平均身高相比較有很大關係。

　　任何一個人群的身高都是按沒有自然間隙的經典“鍾形曲線”分布的，大多數人的身高都在曲線中間的兩邊，傾向曲線中間的極端高度的人是極少數。假定一個很高的人和一個很矮的人生下幾個孩子，並不會如我們預期的那樣，如果身高是由一個單一基因所控製，我們就會看到半數孩子長得很高，半數長得很矮。其實，我們發現後代的身高範圍總的來說接近兩個父母的平均身高。兩個極高的人生下的孩子通常身量高，而兩個極矮的人通常生下身量矮的孩子；一個高和一個矮的人生下的孩子，其平均身高在兩人的高度之間。

　　都放進一個口袋裏，再取出一半來，他可能碰巧取出了那種讓他增高的一半而不是另一半的基因。根據平均法則，這種情況的發生通常少於他發現自己與父母一樣高，但也有可能一樣高。

　　如我們在第1章所看到的那樣，人類的性格由心理測量學的分支來測定。根據心理測量學理論，性格是按照鍾形曲線分布，並向幾個維度連續變化的。因此，正如一個人可能會製造一個人的身高和體重的情節，這個情節會以圖形的中間、兩端則少之又少向多數人表明一樣，他會用所有人的性格來預設，按照諸如外傾性或神經質。一個人到底需要多少這樣的維度來構置這個情節，這對我們當下的目的並不重要。若幹當代理論中有5種在運用，不過我們可以用例證的方法來仔細討論一下。

　　一個人在他這一代中，其性格分布的定位，其實與他的父母那一代的性格分布有很大關係，這與身高的情況相同。最有力的證據，這是由於來自同樣的原因的遺傳影響，如這個證據，即存在著極易引發精神病的基因：雙生子和領養子研究。這種研究顯示，在親生關係之間，特別是在同卵雙生子之間，無論他們是否是一起成長，兩者在“軟”問卷測試和反應實驗上，都有高度相關性。至於身高，個性的遺傳多基因模型被證明是合適的。

　　那麽，預測一個人容易發生精神病的性格特征到底是什麽呢？這是一個尚在研究和討論中的領域。早期形成公式的最有影響的嚐試可以在漢斯·艾森克（Hans Eysenck）的著作中讀到。艾森克研發出能夠用來確定每一個人的個性的問卷。這種問卷現在已經為人們所熟悉。在兩個軸線的某個點上：內向性——外向性（E 軸）和穩定神經質（N 軸）。後來他又增加了第三根軸，他把這根軸稱為“精神質”psychoticism 的縮寫）一個被評分為高度（P，。精神質者，就具有典型的“孤獨、令人厭煩、殘酷、缺乏同情心、懷有敵意、刺激尋求和喜歡古怪或非同尋常事物”的性格，並且假設這種人有精神崩潰高發性。實際上，艾森克宣稱，若幹組精神分裂患者和雙極性精神病患者與正常的受試者相比，其P 量值都高。於是，這似乎就是決定個性是否有精神病傾向的維度了。但不幸的是，幾個精神質的軸都存在嚴重問題。

　　首先一個問題是，問卷中的設問並不是很可靠，也沒有內在的連貫性，盡管通過改進量表而得到了部分修正。第二個問題是，P 值似乎既不能具體解釋又不能有效地預測精神病。具有明顯高P 量值的分組受試者都是精神病患者、罪犯、強暴者、施虐受虐者和流氓。威斯康星州大學的教授讓（Jaen）和洛倫·查普曼（Loren Chapman）對一大批同事實施了P 量值測試，10年後他們再次與這些人訪談，看他們曾經的P 量值會預測什麽。結果是，高P 值對後來的犯罪和藥物濫用有很強的預測性，但對後來的精神崩潰並無預測性。因此，批評者認為，艾森克的心理質的量值是誤稱，實際上是反社會傾向，這種傾向者對自己的權利感興趣，但與精神病並無關係。

　　與P 值有關的第三個問題是，它不是測量神經質人格的完全獨立的指標，尤其是在精神病人群當中。在兩個量值中，高量值有合並趨勢。事實上，是N 值，而不是其他量值，才是精神障礙最有效的預測指標。艾森克的觀點是，精神質的量值可以預測神經症的發生，而精神質的量值則可以預測精神病的發生。現在看來這個觀點顯得古怪。現在我們認為神經病患者和精神病患者的障礙與一種連續體有關，而不是另一種性質不同的的東西。所以，高N 值也許能預測精神病。畢竟精神質是以“情緒的基本測量”、“情緒波動”和“神經係統的不穩定性”產生出來的。這似乎很正確地描述了精神病，尤其是情感性精神病。

　　但不幸的是，兩者都不太有效。N 值可能是相當不穩定的：就情感性精神病而言，當病人處於躁狂或抑鬱狀態時，與他們的症狀緩解時相比，N 的量值較高。總體上說，高N 值通常是預測精神問題的有效指標，但它不能明確判定精神病的傾向。如果把精神病的傾向與更輕微的精神問題的傾向聯係起來看，就不令人非常意外了，但這可能有利於產生一個更敏銳的調查方法。

　　在當前最具希望的敏銳方法之中，就有由威斯康星大學的查普曼研發的各種量表。問卷表調查日常生活中發生的與精神病症狀相似的經曆。這樣，答卷者被要求回應大量問項。問項深入挖掘他是否有像錯覺、幻覺、奇怪的情緒、知覺扭曲，等等。其設計思路是，在日常生活中，那些易患精神病的傾向可能具有某些疾病的心理特性，以及思維崩潰前的模式。

　　查普曼的量表被用於一大批健康人身上，10年之後，他們再次接受問訪。在量表中特別的兩項高量值（即所謂的“知覺畸變”和“魔幻思維能力”量值），對以後發生精神病有很強的預測性。它們對其他家庭成員發生精神病也有預測性。這些量表顯然深入挖掘了構成精神病遺傳傾向的心理因素。更重要的是，量表中的量值顯示與其他的東西有關，“更硬”的神經係統功能測試，如腦電波圖形，區分同時發出的刺激的能力，眼睛跟蹤運動，以及腦的兩個半球的功能差異。所有這些測試都顯示出精神病人與正常受試者之間的區別。

　　作為測試個性維度中潛藏的精神病風險的手段，查普曼的量表並不完善。主要問題是，當所有的人都作為樣本時，量表中的量值並不按照鍾形曲線分布。而很多人的量值為0或接近於0，少數人的量值有偏移。與艾克森的量表形成對照，查普曼的量表提供了連續的鍾形曲線，當真實的多基因連續體被測試出時，這就是我們預期應該出現的曲線。這個曲線的形成是因為艾森克的量表反映出了正常個性的心理，它的興趣在於捕捉整個人群中的變化。而查普曼的量表則是臨床中產生的，關注於探測有精神疾病風險的高危人群。解決的方案可能會是結合艾克森的臨床方法並且改進後的新量表，這種正在研發的新量表中，最值得注意的是由牛津大學的高爾登·克拉雷奇及其同事所總體命名為“精神分裂性人格特質”（schizotypy）的量表。同時，心理測量學的基本教訓是很明顯的：確實存在著可以預測一個人出現精神病的氣質特點，正是這些由基因遺傳而來的氣質特點，在有精神病的家族中代代相傳。

　　查普曼的量表是用想象中的精神分裂症來構成的，但其量表中的量值確實預測到了情感性精神病的發生。這就出現了一個問題：使一個人易患精神分裂症的同樣的特點是否也會使另一個人容易患上躁狂抑鬱症呢？難道與同樣的基因有關嗎？或者，它們兩者是不同的維度，由不同的基因組成，但我們的技術還未複雜到區分它們的程度？在本章結束之處，我將回到這個問題上。

　　現在我們接著討論。存在著一個精神質的單一維度，這個維度能夠評測一個人的神經係統發生各種類型的精神崩潰的傾向性。盡管為了方便起見，我使用了艾克森的術語“精神質”，但我所說的特點並不完全是指用艾克森的P 維度測量出的那種特點，其原因我已經討論過了。記住精神病（發瘋的實際情況）與精神質（使一個人容易發瘋的遺傳個性特點）之間的基本區別也很重要。後者也許會、也許不會轉化成前者，而實際上後者在很多十分健康的人身上都存在。個性在精神質中是連續變化的。精神質的量值越大，患精神病的風險就越高。不過要注意，需要有適當的引發原因，即使精神質的量值最大，人們也未必會患病。確切地說，雙生子的和合率就說明，隻要約有一半相合就足以患病。不過，其他處在量表位置上的個性特點，仍然足以被遺傳。這種遺傳是多基因性的。許多不同的基因對個性有影響，所以這個位置上產生的後代，通常也反映出他們雙親的平均位置，但由於遺傳的偶然性會有某些變化。

　　這樣的模型說明了大量具有共通性的發現。首先它預示著，無論是有基因出現的所有精神病還是其他沒有基因出現的精神病，單個的基因是不存在的。這確實是大量不確定的“基因捕獲”研究者們得出的結論。

　　在分類上與非精神病不同。

　　在非精神病人群中，存在著症狀、狀況和趨勢的中間形式。這在家譜研究中尤其明顯。如果存在著單個的基因，就像囊腫性纖維化病一樣，我們就會預期在有問題（以及基因）與沒有問題的家庭成員之間中去尋找二元分裂（binary split）。但在精神病家族中，我們卻通常看到在丁尼生家族中見到的那種模式。他們有嚴重程度不同的精神問題，有些是典型的精神病，有些是輕微的人格障礙，還有些人雖然正常，但其人格具有家族血統的傾向而非常極端。對精神分裂症和情感性障礙所進行的家譜研究一再表明，如果你有一個親屬患了精神病，你發生那種精神病的機會還是很低。而你發生有關類型的輕度的人格障礙或神經官能症的機會卻很高。如果存在著“也許有問題，也許沒有問題”的基因，這就不是預測了，而是這樣一個想法的預測：在連續的氣質量表上，你與自己的親屬聚得很近。對這一觀點的進一步支持來自這個事實：精神病人的許多心理測驗顯示出的特性，如眼球移動的不規則，在其未受影響的親屬身上也有發現。因此，在健康和有病的胞兄妹之間，也許不存在生物性的脆弱性，但是，要麽是脆弱性的強度，要麽是環境存在的引發，使之變為精神病。

　　第三，連續多基因模型很好地說明了這個事實：90%的精神分裂患者和類似比例的情感性障礙患者，其父母卻並沒有這種障礙。這顯然可由單個的隱性基因來解釋，精神病人的父母是沉默的基因攜帶者。然而，很自然地從一個多基因的情況得出，在這種情況中，一個孩子可能由於遺傳包的滑移，在氣質量表中的位置高於或低於其父母所致。

　　最後，多基因模型解釋了人所共知的嚴重後果。患有精神分裂的胞兄妹及孩子，其精神病情輕微，正在減輕，或顯然因一個外部事件引發，都顯示出處在較低風險中，與他們的親屬日益加重的精神病相比。對於雙生子來說就更是如此。一個雙生子在精神分裂時段中是輕微的（住院時間短於2年），則和合率就低於27%，這大約是其通常水平的一半。我們可以假設，比起病情較輕的人來說，更嚴重的病情隻不過抵達連續體，所以他們的親屬也傾向於抵達連續體。類似觀點也可以用來解釋情感性障礙。完全的躁狂抑鬱症患者的親屬有患上任何一種情感性障礙的更大風險，其風險比那些患單極性抑鬱的親屬患病的可能性大。如果我們假設躁狂抑鬱症是一種在形式上更嚴重的情緒障礙，那麽這就可能算做是一種嚴重的後果。在單個基因模式中，無法解釋嚴重的後果，無論我的父母之一是否基因有問題，也無論他們是否把這個基因遺傳給了我。在基因模式中，嚴重的後果都有可能，我的父母在量表上走得越遠，一般來說，我也會發現自己傾向於走得越遠，這意味著較低的閾限和更大的脆弱性。精神病的遺傳肯定是不簡單的，其細節尚有待於搞清楚，但十分明顯的是，這個病與多種基因有關。

　　◆

　　所以我們假定，有許多不同的基因，其變異體對人的個性維度的改變有作用。這些基因在生物層麵上究竟在做什麽？對這個問題的詳細答案現在並不十分清楚，但總的圖景是，它們對人腦結構的發展和腦中的某些化學物質（比如神經遞質）的產生做了編碼。現在，是對這些結構和化學物質，以及它們怎樣影響一個人的性格有更多一些了解的時候了。要做到這一點，我們就要對腦的工作情況做一個快速的突擊性了解。

　　人腦由數十億特定細胞形成的巨大網絡組成，其中最關鍵的是神經細胞，而神經細胞粗略地講，就是發送和接收信號的細胞。接收進來的信號來自於身體——感覺器官和神經梢——和來自於其他腦細胞的信號，而發送的信號則到了其他腦細胞、肌肉，以及經由腦下垂體到達內分泌係統，而內分泌係統是控製身體狀態各方麵的。人腦與電腦極不相同，但它的工作原理與電腦類似。每個細胞相對簡單人腦是會計算的（雖然一個神經細胞遠比一個電腦中的邏輯門更複雜）。可處理信息的複雜性來自於這個事實，數量巨大的細胞以十分特定的方式關聯起來。

　　時——情緒、記憶的、執行的和概念的——腦的特定部位。

　　在這根線的另一末端上，有成千個細枝的末端（樹突）附著在鄰旁的細胞上。這樣每個細胞都有多重關聯。數百個來自其他細胞的樹突停留在它的表麵，它的樹突反過來又在其他數百個細胞上駐留下來。細胞以微小電荷的形式發出信號，電荷傳導至它的樹突的末端。這種信號（就是人們所知的“動作電位”）的發出是以輸入的總和而輪流觸發的，簡單地說，就像一個信號小組，其中有個人一揮動旗幟，很多人立即在他身後揮動他們手中的旗幟那樣。動作電位能以每秒鍾幾十個電荷的速度發出。

　　的神經科學家拉蒙卡哈（Santiago Ramon y Cajal）所證實的。他於1960年因其著作而得到諾貝爾委員會的承認。

　　端之間有一個空隙，電脈衝不能直接通過這個空隙。這個空隙被稱為“突觸”，要使信號通過突觸，就必須把信號放進一個不同的介質中，此時的介質是“濕化學物質”，而不是電流。不如這樣說吧，用一個比方來講，有一個電報通訊網，其中的電報電纜不能跨過無數小的河流。每次抵達一條河流時，一個人就必須帶著這個信息跳進船內，劃船過河，把這個信息送到對岸的電報局中。而這就是神經遞質所起的作用。它們就是船。

　　一個動作電位到達細胞膜（河對岸）時，會觸發泡囊中儲存的許多神經遞質分子的釋放。神經遞質分子流入突觸的縫隙中，它們中有許多到達下一個細胞的表麵上（即河的另一岸）。在那些細胞的表麵上的特定分子，叫做“受體”，它們的形狀與神經遞質一樣，但卻沒有其他的分子，把它們綁在一起，就像一把鑰匙開一把鎖那樣，使它們在這一過程中改變其狀態。接收者有不同的類型。有些受體，當它們被傳遞介質綁在一起時，會使進入細胞膜的通道開啟，接受電荷離子。這就使那一部位細胞的電位發生了改變，因則對一個電位的產生有貢獻。而其他的受體卻不開啟通道，因此對新的動作電位的發出沒有直接貢獻，但會引起神經細胞內部更長時間的化學變化，而這一變化會使更多的神經遞質或神經受體的化學物質產生。神經遞質的工作完成後，或者在突觸中被酶分解，或者被特定的化學物質運走，被重新吸收。

　　在人腦中，有數十種不同的神經遞質，雖然每一個突觸都專門對應一個特定的神經遞質，因為突觸後的神經元上的受體與來自於突觸前的神經元的特定傳遞介質相匹配。還有許多不同類型的受體與每一種傳遞介質相匹配，其反應性也不同。細胞群體用不同的傳遞介質和受體類型來識別腦的各個部位，其方法大概與腦中回路功能的特定性有關。很容易看出，要麽是特定回路的結構，要麽是與回路有關的傳遞介質的產物的變化程度，會使得一個人的行為性情變化。例如，帕金森氏症可能說明它與一種神經遞質、多巴胺的缺乏有關係，而這兩種物質都與中腦的某個與身體運動的係統有關。傳遞介質係統的缺陷意味著控製力的喪失，患者會遭受不自覺的輕微動作，或顫抖之苦。用多巴胺合成的前體左旋多巴（L-dopa）治療，有助於抑製這種症狀。

　　像左旋多巴這類治療方法的成功，使我們采取一種簡約的想法，即“回路-遞質-功能”。就是說，多巴胺是控製運動係統的遞質，所以，運動控製的缺乏意味著回路受損，或多巴胺太少，而運動控製性良好的人就是那些回路或多巴胺水平更佳者。這一推論已經在過去數十年中用在許多不同的功能上。

　　情緒與神經遞質去甲腎上腺素和血清素的關係，就是簡單的一例。這些遞質（它們和多巴胺、乙酰膽堿被共稱為單胺）與情緒的擾動之間的聯係，在20世紀50年代就顯而易見了，當時人們發現，利血平這種藥物可以引起情緒沮喪，並消耗腦中的單胺。而且，偶然發現的異煙酰異丙肼和丙咪嗪這兩種抗抑鬱藥物，其作用機製是阻止突觸中單胺的化學成分的分解。這就導致了一個基本假定：正是單胺的功能決定了一個人的情緒。後來的幾代抗抑鬱症的藥物的機製，都是更具靶向性地加強了單胺的水平。

　　但是，對人的情緒來說，哪些單胺是最重要的呢？在早期，人們似乎更青睞去甲腎上腺素。在許多抑鬱病人的尿液和腦脊液中，去甲腎上腺素的副產物的水平異常低下，自殺者死亡後對其腦的分析研究顯示，其去甲腎上腺素的受體分子濃度增高。現在人們可能假設，這意味著，自殺者在死亡之前，體內的去甲腎上腺素特別多，但事實上並非如此。腦中受體的水平與神經遞質的水平是以忽上忽下的方式，而不是以一陣緊接著一陣的方式變化的。這就是說，當遞質水平低的時候，腦就反過來生產更多的受體作為補償。因此，受體水平高說明遞質水平低。

　　最近，對抑鬱症的原因，人們聰明地打賭已經從去甲腎上腺素轉到血清素上。這主要是由於百憂解（Prozac，又叫氟西汀）這種藥及其同類藥物的驚人成功所致。這種藥物加強腦中血清素的活動水平，它們極大地促進了多數人的積極情緒。而且一部分抑鬱症病人顯示出，其血液和腦脊液中與血清素有關的化學物質的水平降低了，而且，僅就去甲腎上腺素來說，死亡後的跡象暗示自殺者腦中某些部位的血清素受體水平很高。

　　這些化學物質中，血清素還是去甲腎上腺素到底哪個重要？回答是，我們應該對這個問題作點兒改變。不要認為“一種化學物質對應一種功能”，我們要記住，從化學的觀點來看，腦是一個複雜的、自我調節的和相互連接的鏈式反應的網絡。當這些功能的平衡出了問題，則不平衡就可能會在網絡的許多不同點上開始，並對許多其他的點產生衝擊性影響。首先，單胺具有高度的互動性。多巴胺和去甲腎上腺素的活動由壓力或警覺性情況激發；

　　血清素的活動隨著反複處在這種情況下而更慢地隨動，似乎在調節著兩種其他化學物質的功能（盡管從去甲腎上腺素返回到血清素也存在著調節的聯係）。所以，單胺以及它們為之服務的神經回路都是緊密相連的。任何抑製兩者作用的藥物都會引發抑鬱症（乙酰膽堿除外，它在功能上似乎相當不同），任何加強單胺功能的藥物都對情緒產生作用。實際上，最新的抗抑鬱藥物，如文拉法辛（venlafaxine），其作用的目標是去甲腎上腺素和血清素。

　　為情感性障礙是從血清素或甲腎上腺素的失衡開始的。

　　對躁狂症患者也有裨益。

　　發生，是因為血清素的激增造成了推力（knock-on），對腦中間的某些深部的多巴胺係統產生了抑製效應。那些遞質回路因而在功能上是獨立的，但它們之間卻都是相通的。

　　我們還應該記得，神經遞質自身的機能依賴於其他化學物質形成的整個網絡。有許多不同類型的受體對應每一種單胺，這些不同的受體與腦中的不同區位有聯係，並調整不同的功能。受體中包括所謂的“自受體”，它探測一個細胞產生多少特定的遞質，並據此給予更多的新增遞質供給。還有把遞質消解掉的酶，這是另一種化學物質，它把用過的神經遞質分子從細胞膜那裏運走，重新吸收，最後各種蛋白質參與到運送過程中，並生產出所有這些物質。就一個對外界反應正常的人體來說，在所有這些化學物質之間，肯定有一種平衡。為了回應腦的活動，肯定會生產適當水平的遞質，肯定會以一種適當比例產生受體化學物質，從而探測已有神經遞質的水平，而用於運走和滅活的化學物質的數量肯定足以維持基本的水平，而不會太多（它們將導致太多的遞質產生）。因此，就精神病來說，我們要尋求的也許不是像某種遞質之類的過量的東西，而是一種遞質和受體之間，或許還有轉運蛋白之間相對水平的不平衡。當代抗抑鬱症藥物的效果顯著，就是這一觀點的最有力的證據。

　　最新的抗抑鬱藥物百憂解類和較早期的單氨氧化酶抑製劑，兩者的療效機製都是在突觸處阻礙用過的神經遞質的解體。以百憂解類藥物為例，一當生物化學泵從突觸處把血清素運走之後，這種藥物就抑製住生物化學泵的活性。因此，這種藥物極大地增加了突觸中的血清素水平。現在，病人從服藥開始，幾小時內血清素就會增加。但是一般來說，對病人情緒的治療效果在幾個星期內並不會發生，所以就本質上而言，情緒改善的原因，並不是因為血清素水平增加了，極有可能是因為在抑鬱狀態時，在遞質和受體之間存在著某種偏差。這可能是在沒有外部原因和雖然有快樂的事突然出現，卻會有缺乏愉快、情緒低落的抑鬱和焦慮感的原因。遞質可能會因快樂事件的出現而激增，但受體的水平卻似乎因為某種原因而不能適當地表現出那種愉快的激增。以額外的遞質流入突觸，就像藥物那樣，最終會引起受體機能的重新調整，這就使腦中相關的中心的正常反應能夠恢複。

　　這裏附帶的觀點使兩件事得以成立。第一，一個人的性情，他對外界事物的反應方式，取決於他腦中的神經回路以及其中的化學物質的水平：神經遞質、受體、運送體等。第二，這些回路和化學物質的功能是以極為相互依賴的方式。這些觀點不僅適用於精神障礙，而且適用於正常人格。在人群之中，人格的變化與人們所處的係統的變化有關。

　　現在這個證據開始顯現了。例如，通過藥物介入後顯示，一個人的多巴胺係統的反應與他尋求有刺激性的新經驗的程度有關。這個特點稱為“刺激尋求”，或者叫做“探求新知”，是一種穩定的人格軸向，並且具有很強的遺傳組分。僅僅在5年前，人們對遺傳的工作原理的認識還停留在推測上，當時對心理測量學與分子遺傳學的結合研究的報道才初露端倪。

　　1996年1月，由以色列的理查德·艾伯斯坦（Richard Ebstein ）領導的一個研究小組發表了一項成果。這項成果是他們一直在進行的有關人類基因編碼如何使多巴胺受體化學物質產生的研究。這些遺傳基因中的一個使多巴胺受體產生了第4號被發現類型多巴胺受體（fourth-dis-covered type of dopamine receptor），即D4（以色列和美國的研究小組曾各自單獨發表聲明，宣布他們已經發現人體第11號染色體上有種叫D4DR 的遺傳基因，它對人的性格有不可忽視的影響。這是人類首次把一些人的性格特征與一個具體的基因明確地聯係在一起。攜帶有這個基因突變體或較長版本的人群對一些危險的，令人激動或恐懼的活動更為感興趣。多巴胺是一種神經遞質，調節人欣快感，雖然目前的研究對D4DR 基因並沒有更確切的結論，但上述人群對多巴胺分子的反應更為強烈——譯注），因此也稱為D4DR。這個遺傳基因很有趣，因為它包含了叫做高變異的序列。這就是說，在它裏麵有DNA 的延伸，48個鹹基對，這些鹹基對重複自己，其倍數的變化之大因人而異。多數人有4-6次的重複，但處於循環中的變異體，少則隻有2個，多則有11個的複製序列。在基因中這種變異體有很多，從生物學上講，足以改變受體的效果，所以我們會猜測，在基因的長度和與多巴胺活動有關的個人的人格特點的測量得分之間，可能存在著關係（影響人的性格的D4DR 遺傳基因有著不同的形式。其中一種比較長，由7個重複的DNA 結構序列組成；另一種比較短，隻有4個重複的DNA 結構序列組成。腦部的D4DR 基因較長的人，在敢於冒險、追求新奇方麵的得分較高。這些人容易興奮，善變，激動，性情急躁，喜歡冒險，比較大方。D4DR 基因較短的人，得分較低。他們比較喜歡思考，忠實，溫和，個性拘謹，恬淡寡欲，並注意節儉。同時還指出，遺傳對人的性格有不可忽視的影響——譯注）。

　　活選擇有極大影響。

　　有待克服，人格基因D4DR 的影響還差強人意。

　　從突觸處把血清運走（這就是百憂解使蛋白無效的原因）。

　　第一個基因以兩種形式存在，一個長的，另一個是短的。

　　格中的情緒方麵之間的關係。

　　最初提供遺傳組合與心理測量得分相關性的研究，再次令人感到鼓舞。那些有短形基因的人，在神經質（neu-roticism）軸向上的得分明顯高於有兩個長形副本的人。在一生之中，高神經質的得分預示著情緒的起伏波動及產生精神障礙的可能。這就是我們希望使血清素係統產生解離的原因，這樣就能用藥物來進行我們所掌握的操控血清素的方法。

　　與D4DR 一樣，與血清素轉運體基因有關的研究結果並不一致。與神經質有關的重複試驗中一直都有幾個是負麵的。但有證據把某些與具有抑鬱症敏感性的短形基因聯係起來。這個作用再次是極小的，它能解釋幾個探尋這個作用的研究失敗的原因，這就提出了方法改進的要求。不過，這可能是有一個基因使人類的性情向易患精神病的傾向使然。

　　這一領域中的研究正在極速進展，而D4DR 和血清素轉運體的精確價值還有待確認。但積極的結果至少提出了似乎合理的圖景：人格是如何遺傳的——基因變異體在不同的神經化學回路中的活動導致了人們的差異。至少，對基因的兩種描述必定有一個的作用是極小的。即使是在最早的正麵研究中，D4DR 對“刺激尋求”的變異隻有1/10的影響，而刺激尋求被歸於遺傳。但這並不令人意外。人們長期以來認為，多基因模式對於主要人格軸向的解釋是正確的，而我們確實能看到情況肯定如此。存在著為每一個遞質、每一個受體、每一個轉運體編碼的基因，還有把這些多產的基因打開和關閉的其他基因。任何會影響到這些生物梯級之一的速率和效率的基因變異體，都會影響到相關的人格因素。而且，從腦化學物質的相互獨立性來看，如果存在著數十種，甚至幾百種對特定性格特點有潛在影響的基因，也不應令我們感到驚訝。

　　然而，認識到兩類不同遺傳的變異體對人格有影響也許是有益的。某些突變對發育中的細胞編碼，發出分裂和生長的指令，從嬰兒起就永久性地影響腦中的回路布局。它們影響神經遞質的功能，一個特定遞質使用回路時，也許完全不會處在那裏，也許會萎縮，或者會不正常地連接。與諸如D4DR 這類基因相比，這些突變類型的化學運行方式更加獨特。它們對一種特殊的神經遞質回路的調節反應有影響，但對最初那個地方的回路的發育似乎沒有影響。用藥物的方法，與後來的突變有關聯的問題會相對可逆轉，而與前期有關聯的突變類型幾乎是永久性的。當前的證據更多地指向前者，即精神分裂症的結構型變化，以及更多的後者，即情感性精神病的化學型變化。這就可以解釋，為什麽對躁狂抑鬱症施以適當藥物治療，患者可以完全正常生活，其社會——經濟能力通常比精神分裂症患者更好，對他們來說，用藥或不用藥來抑製最壞的症狀，藥物的成分更加難以把握。他們的問題是更本質性的。

　　對這兩種類型人的腦內差異的二分——化學物質的短暫失衡和結構的永久性改變——並不是絕對的。遞質的長期缺乏會導致回路使用遞質萎縮，因此化學物質的缺乏會形成結構性萎縮。另一方麵，結構性的損害會導致與受損的路徑的活力降低，所以結構的異常也是化學性的異常。而且，與結構異常有關的問題仍然可以用藥物方法治療，因為回路通常是存在的，但部分受損，藥物介入能夠以補償方式促進尚存的各種回路的活性。過去幾年中，有關證據已愈發確鑿，那就是，與人們長期認識相反，為了回應適當的刺激，腦中的新神經細胞能夠在成年期生長。而再生的程度現在尚不清楚，但卻暗示，結構性的缺乏或許並非人們想象的那樣，是絕對不可逆轉的。

　　◆

　　我一直認為，“引起”精神病的基因並不存在，但卻有許多基因的變異體對人的人格產生作用，其中還對包括我談到的“精神質”（psychoticism）的維度生產作用。人們在精神質量表上的量值高，則引發精神障礙的風險就增高。由於腦科學和遺傳學提供的解釋很少，現在我又再度麵臨前麵章節所談到的問題。這個問題就是，兩種精神病的實質是否真的不同，或者隻是同一過程的不同表現。這個問題可以從維度的觀點來表達：是否有一個精神質的單獨軸向，或者有兩個不同軸向而相互形成直角？

　　第一種可能性，即一個單獨的維度的可能性，就是艾克森的P 軸中設想的含意。艾克森相信精神病在根本上是一致的，並認為它們之間表現出的區別是由於其他人格差異產生的。例如，他是從最終回到榮格的那種長期的傳統來考慮這個可能性的，即躁狂-抑鬱症和精神分裂的區別僅在於前者是外傾的，而後者是內傾的。從精神病傾向本身的性質來看，兩者並無差別。

　　級維度（subdimensions），一個與精神分裂有關，另一個與情緒有關。前者已經有了適當的命名，稱為“分裂型”（schizotypy），而後者尚無一個可接受的命名。為我們當下的方便起見，我用類比法姑且稱它為“情緒型”（thymo-typy）。高度分裂型預示著精神分裂的傾向性，而高度情緒型預示著情感性精神病的傾向。

　　一個維度與兩個維度的方法所得出的預測大相徑庭。

　　性；造成情感性疾病的基因可能也造成了精神分裂病症。

　　維度意味著兩種障礙在遺傳和生物上完全是獨立的。

　　了一維的方法。在考慮治療策略時也出現了類似的情況。

　　和腦室的擴大都與兩種障礙有關。從而，在考量這兩種方法時，從藥物和神經生物學方麵得到的證據至多是模糊的。

　　關鍵的證據來自於遺傳學。如果兩種維度真的有區別，那麽精神病就應該有“純育”（breed true，即生物的純種繁殖——譯注）的趨勢。這就是說，躁狂-抑鬱症患者應當生育出躁狂抑鬱症的孩子，精神分裂者亦當如是。如果精神質真的是一元性的，那麽躁狂-抑鬱症患者就可能生育出精神分裂的孩子，反之亦然。

　　純育的證據其實並不明確。由史達森（Stassen）及其同事在蘇黎世做的一個著名研究對此有所解釋。這個研究專門針對精神病先證者（指在對某個遺傳性狀進行家係調查時，發現其家係中最初具有這一遺傳性狀的那個人——譯注）的精神病親屬中發現的障礙類型。研究者對親屬和先證者分別做了精神障礙的分類，分為4個類型：單極性抑鬱、雙極性躁狂-抑鬱症、情感性精神分裂症（兼有兩種類型的症狀）和精神分裂症。對先症者的精神障礙及其親屬的精神障礙所做的交叉分析。正如你所看到的那樣，純育者占了統計的多數。在情感性精神病的精神病人親屬中，90%有情感性障礙，精神分裂中，48%的精神病親屬患有精神分裂症。但是其中也有大量過渡者。情感性精神病中約20%的精神病親屬發生了精神分裂症，超過一半的精神分裂者的親屬發生情感性精神障礙。

　　除了這一來自家族研究的證據之外，還有某些來自同卵雙生子的證據。患有精神病的雙生子最常見患有相同的障礙，但在少數病例中，有一個是明顯的精神分裂症者，而另一個卻毫無爭議地被診斷為情感性障礙者。所以似乎有一種統計性的趨勢，但並非純育的絕對原則。對這樣的發現有幾種可能的解釋。一個解釋是，一維模式是對的，觀察到的純育現象是由於其他因素而來，或許與人格的其他方麵有關，或許與遺傳-環境的相互作用有關。另一個解釋是，二維模式是對的，但精神分裂和情感性精神病的家族之間的同征擇偶（assortativemating，也稱為選擇性交配——譯注），是觀察到的過渡性症狀者產生的原因。

　　這一領域的研究還在進行中。因此，在本書的其餘部分中我將討論這個問題，即嚐試用一維和二維模式兩種方法欣然接受積極的事實。二維模式似乎是適當的。這是因為純育確實是標準。而且，如我們將在第4章和第5章中看到的那樣，在兩種精神病中，如果在性質上相互重疊的話，腦的破壞情況似乎是不同的。但是必須注意到，障礙並不是完全無關的，因為過渡症狀者屢見這種情況。因而，看來二維模式可能基本上是正確的，但兩種模式不是完全孤立的。這就意味著，在多數時間中，高分裂型量值和高情緒型量值是趨於合並的，因此高分裂型量值的家族的情緒型量值可能也會非同尋常地高。這可能會是過渡性症狀者頻繁出現的原因。

　　對這種用遺傳學和神經生理學術語來表達的解決辦法的最好的解釋是，存在著某些使人特具分裂型和情緒型傾向的基因，以及某些同時具有這兩種特性的基因。這就解釋了，為什麽有些腦和生理異常的病人，其兩種類型可能都相似，而其他的人卻不同，還對精神障礙在統計上的聯係做出了解釋。這也與精神病有不同過程和治療方法、並且通常是純育的發現相一致。用這種觀點來看，精神質這一維度就會分解成兩個部分獨立的次級維度，即分裂型和情緒型。

　　對精神質的心理測量學研究確實在情感性精神病和精神分裂之間發現了人格的相似性。研究還表明，精神質這一維度可以分解為幾個次級維度。但是總的來說，研究並沒有發現在分裂型和情緒型之間、認知和情感部分之間存在著精神質的純粹二元分裂，而是發現了一個更加複雜的結構。分裂型/情緒型的結構因此是簡化的，但這種簡化將有助於我們現在的目的。

　　無論公式化是否正確，維度的觀念的優點卻是很明顯的，因為它方便地包含了兩種精神病之間的過渡症狀，就像它自然地調整了正常機能和精神病機能之間的嚴重後果和連續性一樣。現在我們對精神病的性質、遺傳性傳遞以及受遺傳接受有了相當清晰的認識，我們現在必須轉入對精神障礙本身的討論，並且探究精神障礙從何而來。