崩潰邊緣

第一章 從疾病到差異以及複原

　　在彩虹中，誰能在紫色的結束和橙色的開始之處畫出一條線來？我們本能地看到顏色的差異，但一種顏色混合到另一種顏色的最初之處在哪裏？心智的健全和不健全也是如此。

　　——赫爾曼·麥爾維爾：《水手比利·布德》

　　本書討論的是精神障礙。我將特別關注那些被貼上“精神病”標簽的嚴重精神障礙。精神病是一個現代精神病學的術語，從前稱之為發瘋和精神失常，精神錯亂（lu-nacy）。lunacy 這個詞暗示疾病與月亮周期階段的聯係。這樣的精神狀態，就是一個人對自己、他人和世界的情感和信念徹底崩潰，使他無法履行本來會享有的任何社會角色——丈夫、父母、朋友、雇員。患病者的這種狀態遠遠越過了現實、可理解性和社會主體的界限。精神病患者在其所屬的人群中是個異類。

　　精神病醫生和精神病學家麵對的那些抱怨，並非全都是瘋人的抱怨。一個有習慣性抑鬱、焦慮和侵犯性，或不能維係人際關係的婦女，並沒發瘋，盡管她確實有問題而且很嚴重。在較早期精神病術語中，對神經症作了區分，把輕度的生活問題與精神病本身和真正的發瘋區別了開來。在後一種情況下，正常的精神狀態中斷了，而人還是完整的，而對於神經症來說，個人的某種與精神生活的自足性有關的領域從根本上遭遇了困難或苦惱。很顯然，問題尖銳地涉及到一道分界線的劃定，特別是因為人們表達信念時會依情況不同而變化，這就使我在本章的講述過程中對此加以關注。當代的精神病學圖式不再把神經症的各種症狀包括在內。要探究為何精神障礙的分類必須繼續修正的真正原因，本書並不是合適之處，因為，無論怎樣，精神病和較輕度的症狀之間的區別仍然維持，前者仍然被稱為精神病，而後者卻被稱為人格障礙（personality disorders）和輕度情感障礙（minor affective disorders）。

　　精神病學對器質性的和功能性的精神病作了一個傳統的區別。器質性精神病具有明確的生理原因。一個原先健康的人的腦被鈍頭劍刺穿，或因疾病而受損，於是他的精神錯亂了。物質上的原因和行為影響很容易聯係在一起，所以這種精神病稱為器質性疾病。而功能性的精神病、發瘋顯然沒有任何能夠探察到的腦損傷。這種情況下，人們似乎就被迫在兩個結論中選擇一個。首先，人們可能認為致病的原因是心理性的，而不是神經性的。這即是說，他們要處理的是精神的機能，而不是腦，要找尋的應該是心靈方麵的解釋，而不是生理方麵的解釋。也許這個人處於難以忍受的工作壓力中，或者被困於難解的家庭關係。其次，人們可能假設腦有輕微的變化，這種變化並非因外部的嚴重損傷所引起，但可能是因腦內的自我調節功能改變所致，應該從生理方麵去找尋原因。如我在本書中的觀點一樣，這兩個可選的原因都有效。更為重要的是，認為在器質和功能方麵有某種二者皆有的兩分性，則完全是誤導。

　　認為發瘋是緣於心理而非神經，意味著存在著兩類截然不同的人類行為原因，即心靈上的原因和生理上的原因。但並非如此。精神與腦並非不同的東西。精神完全是腦的產物。即是說，心靈事件不過是觀察腦的運行過程的途徑，我們通過這個途徑，以人的日常經驗的角度觀察腦的運行過程。主觀的感覺或思想都不外乎也是腦的運行過程。因此，精神病並不是由腦的變化本身所引起，不如說，正是腦的各種變化和精神病的症狀是產生於個人觀點的腦變化。於是，任何精神病都是生理活動過程。因而可以由任何其他生理或事件引起，可以是由鈍頭劍，迷幻劑引起，也可以是由腦的先天狀態所引起。反過來講，這些早期的腦狀態可能由某種社會環境中的事物所引起，因為腦的活動在回應感覺和身體的輸入時經常變化。

　　在過去20年中，對於是否存在與所謂功能性精神病有聯係的細微腦變化越來越清楚了。許多調研者運用幾種技術，發現了這種區別。但不幸的是他們尚未一以貫之地發現同樣的區別。已經在幾個層麵上探測到這些變化。一種稱為計算機斷層攝影掃描技術（computerizedtom-ography，CT）探測發現，腦的解剖結構方麵似乎有某些差異。幾項研究運用例證法發現，精神分裂症和躁狂性抑鬱症病人腦中的空腦室（hollow ventricle）擴大了。也有關於腦功能模式差異的報道。這些都是使用另一種稱之為正電子發射斷層攝影（positron emission tomography，PET）腦掃描方法探測到的，其方法不是給出腦的解剖結構的圖像，而是給出受試者接受掃描時腦的活動圖片。PET 揭示了躁狂抑鬱症和精神分裂症患者在掃描時的非特征激活模式。幾項研究發現，與正常受試者相比，在腦中一個與情感有關的、叫做杏仁核的結構中，抑鬱症狀使腦的活動增加。對那些正處於抑鬱症的患者，以及那些有抑鬱症病史而當前病情減輕的患者來說，情況正是如此。所以杏仁核的反常活動是潛在的抑鬱性格的反應，而不是當前的狀態。在那些當前症狀不好的患者中，其左額葉的某些部分的活動也增加，而其他部分的活動則減少。這些變化似乎都是腦當前發病的表現。現在選用於治療精神病的藥物，其作用是增加特定神經遞質水平的穩定，它們的效果極強。

　　最後，精神病人腦內的某些化學物質（稱為神經遞質）

　　的水平顯示不正常。由於明顯的原因，這些化學物質的水平與難以直接檢測。不過，它們的特性可以間接從其血液、尿液和腦脊液中檢測出來。對精神人所做的許多（盡管不是全部）調查發現，其神經遞質的活動水平不正常。而且，現在用於治療精神病的備選藥物，其藥理機製是增加或穩定特定神經遞質的水平，其巨大效能非常明顯地說明了神經遞質這種物質。由於科學家對腦的細微變化的新的了解，最近一些評論文章的作者認為，功能性和器質性精神病之間的差異，其意義在近十年中逐漸變得不重要了。

　　病，其中的因果問題還有待確定。

　　因此，對功能性和器質性精神病的區別，我將保持一種指導性的區別，但讀者應該小心，不要太拘泥於字麵意思。倘若如此，就有沿著一個斜坡滑向某種二元論的危險。二元論是哲學的立場，這種哲學認為在精神現象和物質事物之間存在性質的區別；或者，你也可以這樣認為，在功能性的發瘋和器質性的發瘋之間、心靈現象與生理現象之間存在性質區別。它把不同的因果律運用於每一個領域。現今二元論的誘惑是一種不經意的東西。很少有精神病學家相信靈和腦的天真的二元論的字麵意思是真實的。功能/器質的區別隻是分類個案的一種實際的方法，而不是這個領域中的一種理論。但是，精神和生理區別的說法之間是一種人們容易和自然地進入的方法，人們有時按這種區別行事會失去理智，對精神病執持奇怪的和二元的觀點，關於這一點我們在後麵的章節中會了解。

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　　功能性的精神病一般被分為兩類：精神分裂症和情感性精神病。這兩類病症的現代精神疾病的分類，更一般的區別顯然是由德國精神病學家之父艾密爾·克雷佩林（Emil Kraepelin，德國精神病學家，1856-1926；描述性精神病學之父。他對躁狂抑鬱性精神病和精神分裂症進行了鑒別，並描述了基本的精神分裂症亞型：緊張型、青春型和類妄想狂型。現代精神病基本上仍按他的分類法——譯注）提出的。克雷佩林的工作值得詳細談論，這既是因為它的開創性質，也是因為它使我們對心理學史的某些重要轉折點獲得有益的了解。

　　克雷佩林也許是19世紀最有影響的精神病學家，雖然他在精神病學界之外並不太為人所知。他與同時代舉世聞名的精神分析學家西格蒙德·弗洛伊德形成截然不同的對照。這兩個人之間的比較具有指示性意義，說明精神研究方法具有沿著二元論懷疑意味的路徑背離發展的傾向。弗洛伊德是無意識衝突的夢的詮釋者，人們常常把他與心靈或人道主義的二元論聯係起來。他的著作剖析個別病人的精神生活，通過病案故事展現夢的隱秘含意和內在的緊張，弗洛伊德本人也承認，其著作讀起來像短篇小說，而不像科學著作。克雷佩林的目標卻很不一樣，他與二元論的生理或生物醫學的那方麵有聯係，認為精神問題與其他疾病一樣，都是器質性疾病。克雷佩林注定要把不同類型的發瘋形式做某種係統性的分類，旨在使病人能夠被歸入診斷類型中，並得到正確的診治。他研究過數千個病人，對病人個體及其精神生活內容，他顯然毫無興趣。他們被視為一組組臨床症狀得到了更好的觀察，以便把各種症狀歸入一種或另一種病症之中。精神病學家的主要任務是診斷和醫治疾病；而精神病研究的主要任務，則是分類、尋找疾病的心理機製，並找到致病原因。關於精神病的原因這一問題，克雷佩林一直在猜測遺傳的影響，是他最先開展了現代精神病遺傳因素的研究。

　　上麵的看法並不是對弗洛伊德和克雷佩林傳統的批評，所談到的這兩個人的相似和不同之處也過分簡單了。然而，過去100年中精神病學的大多數見解都可以放在理想化的克雷佩林生物醫學和理想化的弗洛伊德人文主義這條道路的某個地方，因此做出這個區別是有益的。患有躁狂抑鬱性障礙症、強迫症或精神分裂的人，每一個人的腦異常都不相同，都必須做特征性症狀檢查，然後用適當的藥物治療，這一認識趨向通常被稱為“新克雷佩林學派”。通過比較，各種以治療探索個人生活經驗為基礎的非正統學派，更加明顯是以弗洛伊德為本宗，盡管從狹義上講不一定是弗洛伊德學派。如我已經講過的那樣，這就是簡單化，更近期的當代治療者落入了一個中間的分類之中，即可能把弗洛伊德和克雷佩林都包含在內的分類，仿佛他們依然在世一般。

　　這裏講的故事仍然有極大的裨益，以便記住兩個偉大的精神醫學傳統，即人文的和生物學的傳統，它們如永恒的雙縲線一般鏈鎖在一起。而令人十分不解的是，這個有關精神病和創造力的話題，卻是極少數的領域之一。在其中，精神病和創造力彼此交融和衝突，就這一領域中的調查者來說，如我們會看到的那樣，倍加關注有關腦和統計數據，就創造力和精神病似乎源於內在原因這個問題頗感興趣。

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　　克雷佩林的成就是把數量巨大、不確定的綜合病症匯集到兩把大傘之下。他把第一種病症稱為“躁狂抑鬱性精神錯亂”（manic-depressive insanity，現在一般稱為情感性精神病），而把第二種稱為“早發性癡呆症”（dementia praecox，現稱為精神分裂症）。他的“早發性癡呆症”之說，是指一種在人生早期出現的癡呆，與老年癡呆作對比，後者主要是與腦的衰退有關的器質性精神病。克雷佩林提出的這兩種概念的確切界限改變了它們在100年中的存在，雖然仍然受到爭議，但是多數人接受了劃定這個界限的益處。此處具有重要性的唯一變化，是尤金·布洛伊勒（Eugen Bleuler）在1911年帶來的。他在某種意義上拓展了早發性癡呆症的定義，用更為人熟知的名稱重新命名這種病症：精神分裂症（schizophrenia）。他的這個術語來自希臘文“schizo”，意思是“裂開”，因為他相信這種病症的核心就是分裂，是精神的不同部分之間產生的分裂，即在理智和情感之間，或自我與真實世界之間的分裂。

　　精神分裂是純粹形式上的發瘋，並無單一的症狀，而是一係列相關的異常，這些異常可分為積極和消極兩類。積極的異常是思維的破裂過程，如錯覺或幻覺。在引言中描述的馬修斯先生栩栩如生的白日夢，令人覺得他可能是一個精神分裂症患者。精神分裂者白日夢的形式和內容極為變化無常，但典型的精神分裂症還有一個特征：患者在頭腦中“聽到聲音”，當事者卻認為這聲音是別人的。而對於消極的一麵，對於精神分裂者周圍的事物，他們經常表現出呆板的情感反應，看上去冷漠或毫不關心。他們也可能具有動機和推理的缺陷以及其他智力異常，關於這些我將在第5章討論。消極症狀有其重要性，但積極的障礙如聽到聲音對於診斷精神分裂症也是必需的。

　　精神分裂的積極症狀典型地來自年輕成人，盡管這種症狀有大量的變異，男性平均發病的年齡稍早於女性。有些病人隻有一段精神分裂的時間，然後恢複到較正常的生活而不再複發。而在另一些病案中，病症長期持續，貫穿一生，無間歇時期和緩解。甚至在服用抗精神病藥物的過程中，許多精神分裂病患者的預後也相當差。約1/4的人恢複到完全正常功能，約同樣數量的人間歇發病或部分時間重返工作和獨立的社交生活。而許多其他病人卻長期處於罹病狀態難以恢複。

　　與精神分裂症相比，精神障礙開始於思維，情感性精神病人至少最初有情緒失衡的狀況。這使得他們蒙受到一個來自拉丁語affectus 的名聲：“情感”，或“感覺”。此處我用的“情感性精神病”這個詞（psychoses）的複數式（該英文的單數式為psychosis ——譯注），因為它們有幾個組成部分。非常嚴重的抑鬱症是一種情感性精神病，如人所共知的躁狂抑鬱症那樣，此病的患者在嚴重抑鬱和躁狂的周期之間來回發作。前一種情況稱為單極情感性精神病，因為其情緒異常都是朝著一個方向，而後一種情況，由於明顯的原因，被稱為雙極情感性精神病。

　　我們多數人都了解抑鬱狀態的典型情景。患者有過度和持續的悲傷、憂鬱或無價值感。患者的能量耗盡，體態發胖，連日常事務也令患者有無能為力的挫折感。患者整日昏睡，對一切事物都抱負麵的態度，做事毫無章法，對自己能夠取得的成績態度悲觀。

　　這種典型情景是普遍的，但這並不是抑鬱症可能顯示它存在的唯一途徑。抑鬱情緒的表現中，除了悲哀和無奈感是占支配性的主題之外，在各種表現中，焦慮、憤怒或恐懼是主導性的。甚至還有某些跡象與五花八門的現象有關：酒精上癮、進食障礙、強迫性犯罪，以及與典型的抑鬱症狀相同的對腦的侵害。在所有的狀態中，其共同的主題是消極感占主導，積極感的減少或消失。積極感的不足稱為“興趣缺失”，這個詞界定了抑鬱的特征。抑鬱症的各種表現的主要差異在於患者對消極感的反應方式上，可能是無奈地接受（典型的抑鬱症）、攻擊別人（強迫性暴力）、自娛自慰（酗酒），也可能是自我為難（進食障礙）。

　　至於情感方麵，真正嚴重的抑鬱症可能滲透到外在信念。當抑鬱症變為情感性精神病時，抑鬱症就與非精神性的情感障礙相反了。患者克服了罪愆或不適當的感覺，這種感覺就可能擴散到迷惑不清的信念中。這種情況，輕度的有如朋友在背後非議，或女人在譏諷自己之類，更離奇的異想是，自己引發了第二次世界大戰或重大自然災禍。

　　抑鬱的相反一麵是躁狂症。躁狂症是一種極為誌得意滿的持久狀態。當事人對人生充滿激情，凡事皆會躍躍欲試。他對雄心勃勃的未來目標做出宏大計劃，有時耗費巨資投身於冒險的或新奇的密切關係而毫無顧慮。他不需要睡眠，對同伴的保守老調不屑一顧。他對世界的各種新奇想法無所不包，通常是浮誇的，有時他在這些想法之間來回，有時是以感官快樂飛翔般地跳躍方式，這對他來說是合情合理的，但對其同伴來說則不可理喻。在純粹的念頭和實際信念的界限變得模糊不清這一刻，躁狂症也就成了精神病。

　　抑鬱是我們都可能與之有關的情緒，其非精神病的形式極為普遍。在不愉快的普遍情緒中確實存在明顯的原型。但是障礙卻遠遠超過了這種情緒。這是一種並無直接原因的、持續的不愉快，並且十分持久，盡管其中還殘留著早期的快樂經驗。這種情緒變化的嚴重程度有明顯的分級。極端的情況是，對於那些從來不知道和了解心理障礙的人來說，他們難以正視自己的問題，沮喪的情緒逐漸擴大而全麵爆發，頃刻間就湧入患者生活的每一個裂隙中，一切世俗活動、與其他人的互動關係，以及患者對這個世界的一切信念都全麵受到侵入。隻有這些嚴重的病案才能算作是精神病症。這裏必須說明，不同的作者對“精神病”這個術語有不同的使用方式。有時，一種抑鬱情緒被稱為精神病，用來說明這種情緒的嚴重性。而在另一場合，它又用來特別說明患者受到幻覺或幻象的困擾，少數抑鬱嚴重的患者會產生這些感覺。因此第二種用法是第一種用法的次級用法；就現在的目的而言，兩者的差異並不太重要。

　　根據人群取樣調查的數量及所用的方法和診斷估計，有情感型障礙的人範圍很廣，但是總的結果是，終生患病率為8%以上，發生典型抑鬱綜合征的人，通常女性約為男性的兩倍。有些人，不是多數人，其最嚴重的抑鬱症是雙極性的，這即是說，這些患者也經曆了躁狂症。有理由認為，雙極性形式和單極形式的障礙有聯係、並且單極形式是最嚴重的病態連續體的表現形式，這種連續體從輕度的抑鬱和不滿開始，經曆嚴重的抑鬱症，發展成躁狂—抑鬱症。充分發展的雙極型情感精神病影響到1%的人口，這個比例與精神分裂症的數量類似，與單極型抑鬱症相比，數量上沒有性別差異。也有某些少見的單極型躁狂精神病。

　　就典型的雙極型病症而言，抑鬱症的發病周期的可能持續幾個月時間，與正常的時間和躁狂發病時間相交替。但是，從腦的機能和經驗來看，這兩種狀態也有相似之處，患者通常感到令他困惑不已的極為焦慮的情緒，或者幾乎在同一時間是如此。處於這種混合狀態時，不顧後果的驚人行為就司空見慣了。

　　情感性精神病的長期預後比精神分裂症稍好。部分由於鋰鹽和現代抗抑鬱藥物的效力，但部分是由於提早使用這些藥物，來自於這個事實：一般來說，這種疾病似乎較不普遍，更容易緩解。在早期的精神病文獻中，情感性精神病被稱為“lafoliecirculaire”，（循環性精神病）以強調它出現的周期性。患者通常在正常水平上活動，如果情況較好，在循環周期之間，良好的時段就會更長更多些。不過，情感型精神病仍然是極為折磨人的，而殘酷的是，罪魁禍首是患者自己。大約1/15的雙極病人用自殺結束了自己的生命，至少2/3有記錄的自殺者都是在死前被診斷出患上了情感型病症的人（然而自殺並非情感障礙的唯一診斷，至少有10%的精神病患者也用這種方式結束了他們的生命）。

　　至此，我做了這樣的假定，即精神分裂症和情感型障礙有絕對的區別，前一種精神病始於思維而後一種始於情緒。但這個區別卻不是非常明顯的。精神分裂症的情緒冷漠可能並不意味著缺乏情感，而是不適當的情感體驗，或者是情感的同時衝突。這是雙極性病人處於混合狀態時的奇怪的回憶所至。另一方麵，錯覺和幻覺並不限於精神分裂症。躁狂和抑鬱的極端情況下，生產真率的幻念也是常見的，如像患病者相信他本人引發了第二次世界大戰。這種意念與馬修斯先生的幻想世界相去並不太遠。

　　於是，在兩種功能性的精神病之間存在著一些重疊的區域，要在這些區域之間劃出一道診斷線事實上並不容易。多數的觀點都承認一個中間的分類，即精神分裂情感性障礙（schizoaffectivedisorder），它表現出兩種精神病的各種症狀。這兩種分類中也存在著很大的異質性，特別是對精神分裂症而言。較好的觀點是，把精神分裂症和情感性精神病看作精神病機能譜係中一係列的集合點（clusters of points），而這些集合可能是重疊的。這並不是對問題的事先結論，即對兩個集合是否來源於一個單一的原因，關於這個問題，在後麵的章節中我還會談到。

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　　精神分裂症和情感性障礙精的經典治療方法，是把這種病症視同其他疾病那樣治療。這種觀點具有某種含意，經常被提出來。一方麵，它認為罹患精神病的經驗是消極和令人厭惡的。這或許並不令人感到驚訝，因為令人痛苦和如此災難性的個人後果，這種狀況很難令人接受。然而，需要記住的是，許多躁狂症和精神分裂症患者並不認為他們有病，如我們將會看到的那樣，有的時候強調治愈，即使不切實際，也是精神病人經曆的一些方麵。

　　對這種疾病所持的觀點（已受到很多批評），其更嚴重的結果是，它讓我們以為精神病是某種不同於個人承受的東西。一個患上霍亂的人被感染了一種細菌，這種細菌在他的體內活動，引起某種病征和機能失常的症狀。隻要有可能，醫生就消滅細菌，則症狀就消失了。重要的是，體內寄生細菌的活動並非病人體內固有的活動，而是入侵性的，與身體正常機能之間完全無連續性。個體患者與感染的霍亂的效果之間並沒有更多牽連，而他卻與細菌產生的效果有牽連，因為這種細菌在他的冰箱中使牛奶酸腐。這種疾病觀的言外之意似乎是，精神病也是如此。

　　這個觀點的意思與某些精神障礙的體驗一致。許多精神病人覺得他們得的病是外部侵入的東西，對它闖入他們的生活感到怒憤。比如，嚴重的抑鬱症是一種非常猛烈、難以名狀的體驗，使得許多患者感覺這種體驗與他們此前的精神生活狀態極不相同。如伊麗莎白·伍茲爾在她的書《百憂解一族》（Prozac Nation）中寫道的：

　　我想弄清楚抑鬱是怎麽回事：它與生命沒有任何關係。在生命過程中，有悲傷、痛苦和憂傷，所有這些在適當的時候、以適當的理由出現時，都是正常的——雖然難受，但卻是正常的。而抑鬱症卻是完全不同的事。

　　同樣，沒有那種極端不連續的感覺的體驗，我們就無法理解馬修斯先生的幻覺，在他的精神世界和正常世界之間，那是一種截然有別的病態。我們能理解嗎？抑或這隻是對最極端的病案思考的結果？

　　與這種疾病的觀察方法形成鮮明對比，有很多分析方法並不把精神障礙視為疾病，認為那隻是個人差異的表現而已。這種哲學的邏輯淵源不難明白。我們還是把精神抑鬱作為例子來分析。悲傷通常是人類的一種普遍經驗，適當的悲傷和輕微的壓抑不過是一段時期內的傷心。就每一次輕微的壓抑來說，極有可能感覺為一次更為持久、加深、更具滲透性的形式。於是就有了一種稍為加重的悲傷形式，繼而一次複一次，如此形成完全型（full-blown）的抑鬱症。所以，最嚴重的抑鬱狀態可能通過與中間位置（intermediate positions）與正常機能相聯係。這並不是否認這種精神病症狀的嚴重性，而是承認人類的情緒狀態是依著連續體而存在的。通常的觀察是，人們對生活事件產生的極端情緒反應是不同的，對抑鬱的敏感性可能與這種連續體有關。

　　我可以用兩種方式來反駁這種連續體的論點，並且堅持這個看法：嚴重的抑鬱症在分類上是截然不同的實體。首先，對可以理解的低落情緒與似乎是病理現象的低落情緒，我可以做出區分。例如，人們可能覺得一位甫喪丈夫的婦女理應進入一段漫長的悲傷、悲觀和沮喪的時期。如果她確實如此，說她患病似乎就有失妥當；倘若她感到悲痛，那倒是自然的過程。另一方麵，如果一位如願以償、剛結婚的女人有同樣的症狀，而在她的生活中卻找不出明顯的原因，那麽患病的表達方式似乎就更有吸引力。所以我可以繼續持不連續的觀點，隻好用情緒低落疾病分類中“不能證實”的那一類了。

　　“證實”這個概念並不能挽救連續的論點。對同樣的事件，人們的情緒反應的強度和症狀有很大的不同。假如我舉例的那位遺孀的悲痛至深達2年之久，我就可以認為她已經迷戀上了悲哀，形成了反應性人格（reactive personality）。如果她悲傷5年，或者10年或15年以上，我就會用病變而非正常的悲傷來判斷她了。但是病變和正常的界線在哪裏？這個問題由於這個事實而愈發惡化：悲傷的適度表現和時機，不同的文化傳統有極為不同的標準。從一個猶太人家庭的角度看，他們的悲傷，傳統上是為時一年，那麽終生的悲傷似乎就是病變了。但對於希臘和葡萄牙婦女來說，這段時間卻是人們覺得不超過為宜的長度。用另一種眼光來看，親人死亡顯然足以解釋情緒的極其低落，不過其他情況要斷然去掉。如為時極短的戀情的失望，或痛失寵物之類。對後一類事件的大量反應可能讓我們猜測到潛在抑鬱症的存在，而發生的事件對於抑鬱症來說，不過是事實發生之後的合理化。但是，正常和患病的界線仍然是個問題。顯然，在正常的和可解釋的情緒波動與嚴重疾病之間，連續性、不同的個體和不同的文化在一定的範圍中占據著不同的位置，除此之外，別無其他解釋。

　　可以為不連續的觀點辯護的其他方法，是提出這樣的看法：完全病態的精神病人已經具有其文化傳統普遍認可、但卻不真實的信念。這就是說，他受到了蒙騙。因此這個抑鬱病人認為他對世界上的一切苦難都負有個人責任，這與那些隻是長期感到不愉快和焦慮的人相比，性質不同。這個論點表麵上有吸引力，因為這兩種情況似乎很不一樣。然而，我能夠再一次輕而易舉地設想出各種中間的情形。這是因為，我們每個人都心存許多遠比我們的文化普遍認可的信念更真實性的信念。當我感到壓抑時，可能會相信自己是一個毫無魅力的失敗者，我的工作遠達不到它的內在價值和品質。用我所在的文化傳統標準來衡量，現在很難判斷這些信念是否真實。有些人覺得我毫無魅力，或許他們就是我內心相信的人。類似地，有些人喜歡我的書，而另一些人卻不喜歡，但如果我像自己希望的那麽聰明和勤奮，那麽就沒有一個人與我自己對所做的事情的感覺相同。最終就沒有人能肯定地說，我是否是一個失敗者這個陳述是真的，因為他們不知道（也許下意識的）目標和標準在驅動著我。總之，這些信念中具令人煩惱的不確定的真實價值。

　　現在也許有人反駁道，真正的精神病人對客觀世界有幻念，而我上麵討論過的例證都是有關我自己的。這個論點也不含糊。像“這個世界越來越糟”和“像我這樣能力有限的人在業務上沒有容身之處”，都是情緒壓抑者的普遍感慨，但這些怨憤都是針對外部現實的，而不是對自我主觀的。很難說這些話是否反映了現實。可接受的信念這一文化的相對性使這個問題更加嚴重。作為一個英國人，如果我相信死去的祖先仍以精神狀態活著的，他憑借一個未生出的蛋對我說話，那麽我就是在自我哄騙。然而，對尼日利亞中部的文化傳統來說，這種信念卻是正常的。與此類似，在醫生的手術過程中，聽到聲音是一種精神病症，但是對五旬節教來說，這卻是毫不足怪的事。事實上，許多親人剛過世的人都經曆過聽到死去親人的聲音，或出現看到他們的幻覺。這種現象或許來源於長期的習慣，並不足以借以判斷是否患病。但是，在多大程度上、要多長的時間，我們才能做出病態的定性？

　　我換一種方式來提出同樣的觀點，即引據人與人之間的差異來討論。有些人具有一種被稱為“陰暗視線”的特性。他們經常感覺很難或無力獲得自己想要的東西，他們可能對改變他們斷定為不滿意的生活的可能性持悲觀態度。所以他們很少去冒險，而把注意力放在適中和立即見效的目標上，卻經常感到生活之累，對變化過大的事情采取回避態度。而另一些人則迥然不同，他們樂於冒險，總是準備嚐試新體驗或新挑戰，對自己的能力很自信。所以人類的情緒並沒有唯一的基準線（uniquebaseline）。對於雙極障礙患者來說，更重要的考慮是：並不存在一根唯一的基線，使人們對生活事件作出反應時情緒體驗的波動放大。

　　這種看法已經被處理個人之間的差異的心理學分支程式化了。心理學估量個人的人格有兩種基本方法：第一，是一種“軟性的”測量法，這種方法建立在受試者對問卷的反應之上。這些問卷的開發和研究方法稱為“心理測驗學”。第二，是一種稱為“生物學”的測量方法，它直接測試受試者的神經係統對不同種類刺激的反應。用於測試諸如皮膚的傳導性（皮膚電反應）、腦電活動（腦電圖）和對各種藥物的響應閾，以及感覺的刺激。令人鼓舞的是，研究顯示受試者自己對問卷的報告與他們對生物測試的真實反應之間顯示出可靠的相關性。

　　心理測量研究確實表明，大多數的人存在著個性變化特征的廣泛而連續的譜表，如消極的情感、外向和衝動的性格。這些度量中某些極端的刻度與精神障礙的風險增加有關，並且，至關重要的是，與精神病有牽涉的完全相同的神經遞質的水平，似乎與一個人在性格譜表中的位置有關。這已經由監測有關血液中化學物質水平的研究，及用實驗方法用藥物放大神經遞質水平所證實。從受試者的生物化學反應可以推斷他們的神經遞質多巴胺高度活動，他們也顯得友好並且尋求積極的情感體驗。同時，人為地消耗神經遞質血清素（serotonin，血清素：人的腦內有一種化學物質，當血清素濃度不夠時便可能導致憂鬱症——譯注），會使受試者產生敵意或陰暗情緒，而提高血清素濃度則使正常的受試者更具積極情緒和社會關係性。

　　心理測量學的啟示是，一種症狀，可以作為具有一種性格傾向的人患抑鬱症的依據，而另一個完全正常的人也可能有這種症狀。說來十分奇怪的是，當一種症狀發生在我身上時，可能會是病，而發生在鄰居身上時卻是正常的。如果我確實觀察到我的鄰居有憂鬱的性格傾向，我不知道是否有權說他有病，因為他的期望與我自己的期望不同。或許他原本就是這樣的人，甚至他希望自己如此。甚至還有一些證據用於判斷職業能力，把抑鬱者與非抑鬱者相比，實際上更加準確，抑鬱者通常過高估計自己的能力。把個人態度當作疾病來治療似乎毫無道理，那是一種霸道的心理學；但是，對百憂解（Prozac，學名flu-oxetine，一種治療精神抑鬱的藥物——譯注）的研究表明，這種藥物的作用，不過是一種有選擇性地控製人的性格的某些方麵而已。

　　所以，雖然極端的健康和患病看上去容易識別，因為兩者顯然迥然不同，但兩者之間的灰色範圍卻很大。差異的觀點力量之大，在於它承認嚴重的精神疾病與正常的精神生活之間有一些界限，本質上並不是明顯的不連續的，其明顯性令我們觸目。實際上，存在著一個心理學譜表，在這個譜表上我們作為一個社會，盡量劃出一道並不清晰的線來。我們所謂的精神健康和精神疾病，不過是一種決定而非發現。在這個譜表的末端是精神病，區別是顯而易見的，但即便就是精神病，也在這個譜表的末端。

　　對於精神分裂症問題，關於差異和疾病的觀點有著戲劇般的衝擊力。充滿幻覺和錯覺的精神分裂症，乍一看，似乎就是正常的精神生活不連續一個明顯的例證。但是，進一步的研究使得這個斷言更值得懷疑。一方麵的原因是，有程度較輕、症狀為時更短的類似精神分裂症的症狀；這些並不被認為是完全的精神病，以及精神病醫生把他們分類成類似精神分裂症患者的人格障礙。這些中間病例引起某些人談論“譜表”多於談論不連續的疾病分類。此外，數量巨大的研究表明，正常人中偶然的錯覺非常普遍。在一項研究中，39%的美國大學生報告說他們聽到自己的思想以發聲的方式說出來，5%的人與這種聲音做過交談。這些受試者對音樂、藝術、詩歌和數學都有極濃厚的興趣，具有特殊傾向，隻有29%的人報告說對某種類型的幻覺毫無體驗。在研究中，產生幻覺的比率甚至更高，研究過程中實驗者用催眠或簡單的暗示，設法使幻覺產生。更有甚者，這些結果都來自於設定，在設定當中，幻覺基本上降低了級別並且被打上烙印，因為他們是處在當代的西方。多數其他的文化都有幻覺的傳統，通常人們認為幻覺是健康的，甚至是保佑。

　　如果產生幻覺是精神分裂的分界線，那麽，精神分裂症患者一定與正常人在程度上而不是類別上不同。人們可能會有爭議，認為錯覺才是衡量的標準，但究竟是什麽構成錯覺，尚無確切根據。成千上萬的人都習慣相信占星術、超自然力、塔羅紙牌算命和靈異世界，但他們的功能卻十分正常。他們相信的事物可以在亞文化範圍內與別人分享，但通常是異乎尋常的和沒有客觀根據支持的。精神分裂症的一般前兆是思維發散和非正統，這顯然是一種被分級的和相對的看法。當你吃一個麵包時，相信它會變成去世很久的老師的身體，或者某個地方有一個無所不在的神明能夠知道一個人的想法，表麵上看，這種信念的幻覺顯然並不比馬修斯先生的胡言亂語少。正是前者的信念碰巧拔高到了基督教文化的金字塔頂端。因此似乎社會許可某些有錯覺的信念，卻不承認其他的錯覺信念。就這一角度來說，那些被認定為患有精神病的人就是拒絕接受社會普遍認可的信念的人，他們不是有病，而是我行我素。

　　這個觀點是由托馬斯·薩茲（Thomas Szasz，美國精神病學家——譯注）提出的，極為著名。對於薩茲來說，並不存在所謂的精神病。照他的看法，疾病是身體上有可識別的病變。他認為，所謂精神病並非我們要治療的對象，它隻是偏離了社會要求的信念和價值規範而已。所以，對他而言，而是社會“精神分裂症”並不是醫學問題，和法律問題，精神分裂症者基本上與“以良心名義的反對者”和狂熱的分裂主義分子並無區別。薩茲對組織化的精神病學持批判態度，他覺得精神病學是一種極權主義體製，其作用是為那些不按時代標準選擇生活的人做上標記並加以控製，並非一個真正的醫學分支。他和其他著述的作者以揭露蘇聯發生的很多事實真像來批判精神病學，對統治性的意識形態持不同意見者，被診斷為精神分裂者，並且被囚禁起來“治療”。薩茲還把精神病的診斷與宗教裁判做比較，後者在中世紀末期對所謂的“異端分子”實行控製，是一個集權和控製社會異見的純粹政治機器。

　　薩茲的論點和與其類似的觀點始於20世紀60年代到70年代，那時人們對100多年前數量龐大和冷酷無情的精神病院記憶猶新，當時流行的知識風氣中充滿了前衛和解構主義的激情。薩茲的目標是那些不加充分會診或協商就把人囚禁幾十年的、多不勝數的機構。現在這些機構大體上已經消失，但是精神分裂症的問題卻未消失。

　　最近發現精神分裂症與腦功能的差異有可靠的關係，如腦掃描所顯示的那樣，且可以采用抑製特定的腦化學物質的藥物（如多巴胺）進行治療，這對薩茲的觀點似乎是釜底抽薪。假如確實如此，則精神分裂症在生物學上就是真實的，並非社會為控製持不同意見者而虛構出來的。

　　這個推論並不太有效。並未發現任何具有診斷效度的生物學差異。這即是說，平均而言，精神分裂症患者與非患者相比，其腦室較大，但個體之間存在著很大的變化，僅憑觀察一個人的腦掃描圖，無人能夠肯定地說這個腦是否是精神病人的。腦室的尺寸有連續性，從精神病人的腦室尺寸至最終的腦室尺寸。與此類似，盡管有些觀點認為精神分裂症患者的神經遞質不穩定，但在正常人中也有神經遞質功能的譜表，而且這與性格有關。即使知道了神經遞質的水平，高於這個水平就會出現精神病，也不證明這種病就是適當的說法。有些人就是長得比別人高。這是生物的客觀差異，而那些身體特別高或特別矮的人都有某些具體的生活問題。然而，我們絕不可就此得出結論說長得特別高就是患病型，也肯定不會考慮讓長得很高的人不自願地住院。鎮靜劑能夠使罪犯順服，但不能得出結論說犯罪是由鎮靜劑的缺陷引發的疾病。神經生理學的根據也許會、也許不會最終揭開精神分裂症患者與其他人之間的差異。然而，它不能回答這個觀念性的問題：差異是否應該作為疾病來分類。所以要駁倒薩茲的論點並不那麽容易。

　　但是，精神病學已不再重視薩茲的立場，當人們更仔細地觀察這個問題時，就會理解其中原因。它之所以是錯誤的，是因為它始於對“疾病”的意義的錯誤理解。確實，精神分裂症的潛在患病過程不明，就像霍亂這種疾病的潛在過程已經明確一樣。這意味著精神分裂症是一種綜合征——可通過一組症狀而非一個病因來識別。這種疾病與慢性疲勞或腸易激（irritable bowel）這些顯而易見的醫學問題沒有什麽不同。實際上，從曆史上講，多數疾病都是持續了一段長期的症狀，直到某個人發現了潛在的病症。就這個意義上講，疾病的分類通常是具有革命性的，但對精神病來說，革命尚未發生。

　　還有一點也是對的，功能的連續性是可以識別的，功能性的精神病正好處在極端點和中間的正常點上。但是這並不意味著，功能性的精神病不存在。不妨這樣說吧，雪花和雪崩沒有區別，因為一朵雪花和10萬噸雪花這兩者之間存在著連續體。雪崩和雪花對人的影響完全不同，對精神病來說也是如此。對醫學來說，這個界線應該劃在哪裏是一個敏感的事，可能永遠無法徹底解決。但是這並不意味著應該回避劃線的責任。正如薩茲著重強調的那樣，精神分裂症的特殊問題不適用多數疾病，這是因為大多數精神分裂症患者並不承認他們有病。在他們的信念被忽略的地方，他們受到尊重的地方，這對任何自由的社會都是一個嚴峻的問題，都會讓我們帶入更加廣泛的問題。

　　薩茲反疾病態度的主要問題是，關於疾病是什麽，停留在完全錯誤的觀念上。對他來說，疾病顯然總是像霍亂那樣的東西，一種不連續的、外在於患病者身體的原因，造成了身體功能不連續的異常。但如戈登·克拉雷吉（Gordon Claridge）在他的書《精神病的來源》（Origins of Mental Illness）中指出的那樣，並不是所有的器質性疾病都屬於這個類型。還有一類疾病叫做係統性疾病，如高血壓。高血壓是持續的血管高壓，它最終可能導致心髒病發作，或各種器官如腎、眼和腦的衰竭。現在的健康人群中有著連續的血壓譜表。就疾病的原因而言，患者的係統（血液循環）的正常機能是由他的生活方式、性格或某些其他對身體中可以容忍的有限變化的原因推動的，引起他的生命功能的逐漸衰弱。在患病和健康狀態之間並沒有自然的不連續性，但我們仍然適當地沿用了疾病這個說法，這是因為環境對人類的影響之故。

　　簡而言之，既然差異的看法是正確和有價值的，那就提示我們，在正常的精神機能和精神病之間，存在著一個連續的譜表。就我們在此書中的目的來說重要的是，存在著較輕度的躁狂和抑鬱的先兆，其方式是喜悅和悲傷，以及輕度的精神分裂思維的先兆，其方式是非正統和背離的思維。確實，精神生活的譜表中的位置越是極端，如我們將會看到的那樣，典型的而不是機能障礙的——精神疾病——但具有最佳的精神機能——靈感和創造力。而差異的觀點，至少薩茲強力表達過的差異觀點是錯誤的，這種觀點推斷精神障礙不是病，對應該怎樣處理精神分裂症得出了巨大的結論。精神病是有差異的，但它確實也是病，因為它的極端性，也因為它對人的影響。事實上，對疾病的最佳定義其實是強調一切疾病都有差異，即是說，生病就是在譜表上與生理標準背離了某段距離。但不僅是背離。更具體地說，那是一段讓我們對人產生治療的關注的背離。因而疾病和健康之間的區別是部分社會觀念，取決於標準的變化量和社會的容忍程度。早期時代，大量的蝕牙和腹瀉被認為是正常的。現在我們用醫療對它們進行幹預，因為人們對治療的關心之門已經打開。那條界線應該劃在何處，這個事實有點兒武斷，從文化上講它的確定並不意味著這條線應該劃出來。

　　在本章中，我對嚴重的精神病做了介紹，並且把它作為疾病做了一番巡遊，把它們理解為人的差異，然後又把它們視為疾病。事實上，它們兩者都是。就像亞原子裏的光子一樣，現在必須把它們作為基本粒子、光波來觀察，現在我們把精神病看成不連續的實體，看成係譜。這是因為我們的觀念是臨時性的、漏洞百出的，我們沒有必要不惜代價地成為觀念的奴隸，就語義去爭論太長的時間。本書將特別強調精神病和正常精神生活之間的連續性，以及不同的精神病之間的連續性，但有時把它們視為不連續的實體則要好一些。兩種觀察角度都要記住。當我考慮精神病的根源究竟來自什麽時——自然和養育——

　　這一點將會特別明顯。