文史叢考——李廣柏自選集

第七章 傷寒六經次序考

　　張仲景的《傷寒論》是中醫學的經典，也是我國曆史文化名著。如今，凡是上過中學曆史課的人，都知道張仲景的名字和《傷寒論》這本書。匡亞明先生主編的《中國思想家評傳叢書》，其中就有《張仲景評傳》，這可見張仲景和《傷寒論》在思想文化史上的重要地位。生活在現代的讀書人，不僅從事中醫工作的必須深入研討《傷寒論》，一般愛好和研究中國曆史的也應當不同程度地了解《傷寒論》。

　　張仲景是東漢末年人，但《後漢書》和《三國誌》中，沒有張仲景的傳記，連他的名字和《傷寒論》的書名都沒有。可能是因為東漢末年以後長期的戰亂和國家分裂的局麵，使張仲景的事跡和著作沒有彰顯於上流社會，所以史家未能采錄而寫進正史之中。俗話說，是金子總會閃光的。張仲景的醫學著作，因其“用之多驗”（皇甫謐《甲乙經》序），在民間則得以保存和流傳。

　　據某些文獻資料推測，張仲景的醫學著作原名《傷寒雜病論》。西晉太醫令王叔和，將散亂的仲景遺文，搜集起來加以整理成書。《隋書·經籍誌》著錄“張仲景方十五卷”、“張仲景療婦人方二卷”，並在“張仲景方十五卷”下注“仲景，後漢人”。又在“醫方論七卷”下注“梁有張仲景辨傷寒十卷”、“張仲景評病要方一卷”，《舊唐書·經籍誌》著錄“張仲景藥方十五卷，王叔和撰”。《新唐書·藝文誌》著錄“王叔和張仲景藥方十五卷，又傷寒卒病論十卷”（“卒”字當為“雜”字）。在史籍中，《新唐書·藝文誌》首次出現“傷寒卒病論”字樣。《宋史·藝文誌》著錄：“張仲景脈經一卷，又五髒榮衛論一卷”、“張仲景傷寒論十卷”、“金匱要略方三卷，張仲景撰王叔和集”、“張仲景療黃經一卷，又口齒論一卷，金匱玉函八卷王叔和集”。從史籍的著錄，可以約略窺見張仲景醫書的流傳與演變。到宋代，仲景醫書整理、編定的有《傷寒論》和《金匱要略》兩種。《傷寒論》是治外感病的書，《金匱要略》是治雜病的書。我們今天讀的《傷寒論》和《金匱要略》，即源出於宋人所編訂。今傳《傷寒論》卷一的“辨脈法”、“平脈法”，應該就是《宋史·藝文誌》所著錄的“張仲景脈經”，《金匱要略》之末的《婦人妊娠病脈證治》、《婦人產後病脈證治》、《婦人雜病脈證並治》三篇應該就是《隋書·經籍誌》著錄的“張仲景療婦人方”，《金匱要略》第一篇《髒腑經絡先後病脈證》，可能就是《宋史·藝文誌》著錄的“五髒榮衛論”。

　　北宋的時候，國家設立“校正醫書局”，命高保衡、林億、孫奇等人搜集、校訂古醫書，並予刊印。其先後校訂、刊印的醫書有《素問》、《傷寒論》、《金匱要略》、《金匱玉函經》、《針灸甲乙經》、《脈經》、《諸病源候論》、《備急千金要方》、《千金翼方》等。據考，林億、孫奇等人校訂的《傷寒論》，初刊於北宋治平二年（公元1065年）。今存《傷寒論》最早的刻本是明朝萬曆年問趙開美的翻刻本。

　　《傷寒論》刊行以後，注釋者、解說者以及重新編次者，層出不窮。以現存文獻來推測，由宋入金的成無己當是最早注解《傷寒論》的。由於《傷寒論》行文簡樸，又經過漫長曆史時期的傳抄、演變，所以後世的注釋者和研究者對它的文字、結構及其理法方藥的解釋有著種種分歧。明代方有執作《傷寒論條辨》，指斥王叔和所編與成無己所注“多所改易竄亂”，又認為《傷寒論》刊行本中《傷寒例》一篇是王叔和之偽作。由明入清的喻嘉言，著《尚論篇》，進一步批駁王叔和“編次之舛”、《傷寒例》之謬，以及“無己所注、林億等所校之失”。方、喻兩人對《傷寒論》“重為考定，更其錯簡”，自謂恢複了張仲景的舊本。同時，明清時期也有不少學者，如張誌聰等人，認為由王叔和搜集仲景遺文，複經林億、孫奇等人校勘、編次以至流傳的《傷寒論》，“雖卷數略有出入，內容仍是仲景之舊”，“前後條貫，無有隙漏”。兩派雖然針鋒相對，但也有著共識，那就是都承認《傷寒論》中自“辨太陽病脈證並治法”，至“辨厥陰病脈證並治法”，即六經證治的內容，是出自張仲景。當然，對六經證治的認識和解說，過去研究《傷寒論》的學者，見仁見智，也人各有異。筆者以為，《傷寒論》的核心內容是六經證治，我們要研討前人有關《傷寒論》的歧見，最重要的是要探討前人在六經證治問題上的不同解讀，如果今天能在六經證治的問題上，得到合理的統一的認識，對於推進中醫學術的發展和提高中醫醫術的療效，都有著重要意義。本文論述的“傷寒六經”，就是《傷寒論》的“六經”。

　　傷寒六經的概念及六經次序上的不同見解《素問·熱論》最早用太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經，分析外感病的演變過程。其中說：人之傷於寒也，則為病熱。傷寒一日，巨陽（即太陽）受之，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠（挾）鼻絡於目，故身熱目疼而彝幹，不得臥也。三日，少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經絡皆受其病而未入於藏（髒）者，故可汗而已。四日，太陰受之，太陰脈布胃中絡於嗌，故腹滿而嗌幹。五日，少陰受之，少陰脈貫腎絡於肺，係舌本，故口燥舌幹而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而終於肝，故煩滿而囊縮。《素問·熱論》描述循經相傳的次序，象征著疾病由淺入深的層次。實際的疾病當然不會這樣按日順序相傳，古人用“一日”、“二日”、“三日”、“四日”……隻是表示疾病隨著時日逐漸加深的意思。

　　張仲景“勤求古訓，博采眾方”，他在《素問·熱論》的基礎上，進一步總結民間防病、治病的經驗和他自己的臨證經驗，提出了更為符合辨證論治要求的六經分證學說。《傷寒論》的六經證治，與《素問·熱論》的六經分證，含義有所不同。《素問·熱論》未依六經具體地論述辨證施治，而且《素問·熱論》的六經，僅有熱證，未涉及寒證、虛證。《傷寒論》的六經理論，將外感疾病在發展過程中的各種症狀，作出了有係統的分析和歸納，並提出了治療原則和方藥，始終貫聯著證、法、方、藥。張仲景的醫書，曆史上雖然有“張仲景辨傷寒十卷”、“張仲景傷寒論十卷”的名稱，書中也多見“傷寒”一詞，但《傷寒論》的六經理論是適用一切外感病證的；不僅僅適用於傷於寒邪的疾病。事實上，中醫典籍中，“傷寒”的含義有廣義與狹義之分。《難經》第五十八難雲：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同。”所稱“傷寒有五”，即指廣義的傷寒；五種之一的“傷寒”，是指狹義的傷寒。自先秦至元明，醫家論傷寒多指廣義的傷寒，即泛指一切外感病。清代溫病學派形成以後，力辨傷寒與溫病的區別，所言“傷寒”是指狹義的傷寒，即專指外感風寒之邪。

　　由王叔和搜集仲景遺文，複經林億、孫奇等人校勘、編次以至流傳到現在的《傷寒論》，分部排列：“辨太陽病脈證並治法”、“辨陽明病脈證並治法”、“辨少陽病脈證並治法”、“辨太陰病脈證並治法”、“辨少陰病脈證並治法”、“辨厥陰病脈證並治法”。這是依據經絡髒腑在感受外邪時的病理反應，對外感病的演變劃分出的層次和類型。各經都有一定的證候特點，標誌著病變的部位和陰、陽、表、裏、寒、熱、虛、實的屬性。如太陽主一身之表，風寒諸邪侵襲人體，太陽首當其衝，出現惡寒、發熱、頭痛項強、脈浮等脈證，是太陽病。外邪入裏化熱，彌滿腸胃，或與腸中糟粕摶結而成燥屎，出現身熱汗自出，不惡寒反惡熱，脈大，乃至便秘，腹滿痛，是陽明病。少陽經脈循行胸脅，上及目側，內屬膽與三焦。外邪侵犯少陽，出現往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽幹，目眩，脈弦等，就是少陽病。若寒傷中焦，脾失健運，則腹滿而葉，食不下，自利，時腹自痛，脈象緩弱，是太陰病。少陰腎乃“先天之本”，真陰真陽藏焉。病勢危篤，真陽虛衰，則無熱惡寒，四肢逆冷蜷臥，吐利，脈細微，或陰盛格陽於外，反見身熱麵紅，躁擾不安；真陰虧耗，陰虛火旺，則心煩不得眠，咽痛，舌質紅絳，脈細數。這都是少陰病。厥陰內屬肝與心包，是陰經的最末一經。病至厥陰，正氣不支，水火不相濟，陰陽的聯係與調節發生嚴重障礙。見證寒熱錯雜，厥逆與發熱交替出現。若陰寒獨盛則寒厥，陽為陰遏於內則熱厥。陰陽漸趨調和則生，陰陽離決則死。這六經病證，雖然遠不包羅外感病的所有證候，但為外感病的辨證論治立了一個綱。綱舉目張，有了它，分析病情，確立治法和處方用藥，便有了準繩。

　　金元以來，有些研究《傷寒論》的醫家，視少陽病為介於太陽與陽明之間的“半表半裏證”。新中國的中醫學教材，依據曆史上這部分醫學家的意見，統一將《傷寒論》的少陽病解釋為“半表半裏證”，置於太陽病與陽明病之間。如20世紀50年代衛生部委托南京中醫學院編著的《中醫學概論》寫道：少陽病屬於半表半裏的熱證。半表半裏是指病邪已經離開太陽之表，尚未傳入陽明之裏，正處於表裏之間的階段……少陽病既屬於半表豐裏證，介於太陽、陽明之間，所以常兼見太陽表證和陽陰裏證。60年代在衛生部統一領導下編寫的中醫學院教材《傷寒論講義》寫道：

　　少陽病是病邪既不在表，又未入裏，而在半表半裏的證候。因它與太陽表證和陽明裏證都不相同，而介於表裏之間，故為豐表豐裏證。2004年出版的“新世紀全國高等中醫藥院校七年製規劃教材”《傷寒論》寫道：

　　少陽痛是病邪侵襲少陽半表半裏，影響少火之敷布與樞機之運轉，而出現的少火被鬱與樞機不利的病變。其病既非太陽表證，亦非陽明裏證，而屬於豐表豐裏證。與這種半表半裏的說法相適應的是，中醫學著作將針對少陽病的治法，稱為和解表裏，簡稱和法；治療少陽病的代表方劑小柴胡湯，則稱為和劑。

　　總之，當代中醫學界似已有了定論，就是以太陽為表，陽明為裏，少陽病為半表半裏。這個解釋以及相應的關於治法、方藥的闡述，深入到中醫工作者的頭腦中，成為一種習以為常的理論模式。今天要想提出另外一種看法，可能要被視為“另類”，很難為人們所接受。盡管如此，筆者還是想指出來，將少陽病視為太陽、陽明之間的“半表半裏證”，從理論上看，不能自圓其說，驗之於臨證也感到不合實際，理、法、方、藥不能貫通。這個問題不僅關係到對少陽病的認識與治療，而且牽涉到對六經傳變和中醫理論上一係列問題的理解，有重新加以研討的必要。

　　20世紀80年代初，本文初稿投給《華中師範學院學報》（自然科學版），學報編輯部曾請湖北中醫學院專家審稿，並獲得通過，使本文初稿得以在《華中師範學院學報》（自然科學版）1982年第2期發表。這表明當代中醫學者也有讚成重新討論少陽病性質的，對筆者是個很大的鼓舞。

　　三陰三陽的次序與少陽的位置

　　我國古代用“陰陽”代表事物的對立而統一的兩個方麵。明代醫學家張景嶽說：“陰陽者，一分為二也。”“陰陽”就是宇宙間一分為二的法則，為“萬物之綱紀”。古人認為，“陰陽之氣，各有多少”，所以又將陰與陽細化為三陰三陽，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。《素問·天元紀大論》雲：“明陽之氣，各有多少，故日三陰三陽也。”《素問·陰陽類論》將太陽稱為三陽，陽明稱為二陽，少陽稱為一陽，太陰稱為三陰，少陰稱為二陰，厥陰稱為一陰。王冰注：“陽氣盛大，故日太陽。”“兩陽合明，故日二陽。”“陽氣未大，故日少陽。”“兩陽合明”之說，本出自《索問》。《素問·至真要大論》專門解釋過陽明和厥陰：“帝日：陽明何謂也？岐伯日：兩陽合明也。帝日：厥陰何也？岐伯日：兩陰交盡也。”

　　以上見之於《素問》的論述，說明了“三陰三陽”之說的由來及含義。在《內經》中，三陰三陽的模式，用於闡述髒腑經絡、脈象、四時節令、五運六氣以及疾病的部位與傳變，它已經形成了一定的次序，不是隨便可以變更的。

　　《素問·天元紀大論》中說：“寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之。”《素問·至真要大論》解釋說：“厥陰司天，其化以風；少陰司天，其化以熱；太陰司天，其化以濕；少陽司天，其化以火；陽明司天，其化以燥；太陽司天，其化以寒。”《素問·六元正紀大論》又解釋說：“夫氣之所至也，厥陰所至為和平，少陰所至為暄，太陰所至為埃溽，少陽所至為炎暑，陽明所至為清勁，太陽所至為寒霧，時化之常也。”張景嶽在《類經》中對這一段注日：“此四時正化主氣之常也。案三陰三陽之次，厥陰一陰也，少陰二陰也，太陰三陰也，少陽一陽也，陽明二陽也，太陽三陽也。皆因次為序。”三陰三陽的次序：從陰順序排，一陰、二陰、三陰、一陽、二陽、三陽；即厥陰、少陰、太陰、少陽、陽明、太陽。從陽順序排，三陽、二陽、一陽、三陰、二陰、一陰；即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。

　　《素問·熱論》總結古代人民與疾病長期鬥爭的經驗，按太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經的次序分析外感熱病的演變過程。這是已經定型的三陰三陽理論的具體應用，其次序不是隨意安排的。

　　張仲景以《內經》理論為指導，在《素問·熱論》的基礎上提出的六經分證學說，其三陽三陰的次序必然同《紊問·熱論》的六經次序一致。從王叔和到林億、孫奇等人整理《傷寒論》，也必然要遵從《內經》特別是《素問·熱論》的六經次序。現存《傷寒論》依次排列的“辨太陽病脈證並治法”、“辨陽明病脈證並治法”、“辨少陽病脈證並治法”、“辨太陰病脈證並治法”……這樣一個次序肯定符合張仲景的原意。

　　所以從中醫理論上看，少陽病必在太陽病、陽明病之後，三陰之前。從《內經》到《傷寒卒病論》，逐步充實、發展起來的六經分證，有它內在的邏輯性。如果我們將少陽病置於太陽病與陽明病之間，那就打亂了六經的邏輯性，也破壞了中醫的基礎理論。

　　《傷寒論》的六經證治，是按照由表到裏，由實到虛，由陽到陰，依次組織起來的。如太陽病為表證，排在第一位；陽明病為裏熱實證，居太陽之後；少陽病屬於陽氣不足的病證，居於太陽、陽明之後；太陰病是中焦虛寒證，在陽證之後，陰證之首；少陰病為人之真陰真陽虧衰，又深一層，所以在太陰病之後；厥陰病為陰陽錯亂，存亡關頭，放在末尾。這樣的次序，體現了疾病演變的層次，也全麵概括了疾病陰、陽、表、裏、寒、熱、虛、實的性質。從中醫學的角度說，這有嚴密的科學性。

　　順便說一下，60年代中醫學院教材《傷寒論講義》，在“概論”中又將“少陰病”置於“厥陰病”之後，認為流傳本《傷寒論》將厥陰病放在六經最後，“可能是古代編纂過程中，由於簡籍的錯亂所致”。為避免枝蔓，本文不討論這個問題。但要指出，將厥陰置於少陰之前，將少陰置於六經的最後，這顯然違背了《內經》的三陰三陽的一定次序，張仲景是不可能這樣安排的。

　　少陽病的證候

　　傷寒六經中的少陽病，處在太陽，陽明與三陰之間。這樣一個位置告訴我們，少陽病屬於陽證的範疇，但與陰證接近。

　　許多人把《傷寒論》中的少陽病定為介於太陽與陽明之間的“半表半裏證”，一個主要理由是它具有“往來寒熱”的證狀。如成無己說：“邪在表則寒，邪在裏則熱。今邪在半表半裏之間，未有定處，是以寒熱往來也。”60年代中醫學院教材《中醫診斷學講義》寫道：“邪正交爭於表裏之間，所以形成往來寒熱。”現在我們來分析一下，看“往來寒熱”這個證狀到底說明了什麽問題。

　　中醫理論認為，外邪侵入人體，或化寒或化熱，或傷陰或傷陽，固然與病邪的性質有關，而關鍵還在於病人自身陰陽盛衰狀態。若人的陽氣比較充足，感邪後陽氣與邪相爭便轉化為熱，出現太陽病、陽明病。若正虛陽衰，感受風寒諸邪，陽氣未能與之相爭，則但寒不熱，出現陰證、寒證。若陰虛火旺，不僅感邪之初容易化熱，即由實轉虛之後也會變成虛熱，虛火旺。這就是《素問》所說的“陽勝則熱，陰勝則寒”，“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒”。這種寒熱、陰陽的證候在一定的條件下可以相互轉化。本為熱證、陽證，由於正氣耗傷，或治療失當，可以轉化為寒證、陰證；本為寒證、陰證，由於合理療養，正氣來複，亦可由陰轉陽，由寒化熱。

　　六經病證中各種寒熱的變化都可以從陰陽盛衰得到解釋。風寒諸邪初犯人體，衛陽被柬使人惡寒，陽氣與邪相爭令人發熱，這是太陽病惡寒發熱的機理。在陽氣與外邪持續相爭的情況下，外邪全化為熱，充斥內外，衛分無所束，則證見高熱，汗自出，這是陽明病不惡寒但惡熱的機理。

　　至於少陽病，則是由於陽氣不足（尚未到正虛陽衰）而產生的一種陰陽夾雜的證候。因有陽氣與外邪相爭，故見發熱；又因陽氣不足，至不能相爭時則見惡寒。少陽病的特點就在於它是在拉鋸戰的階段，陽氣足以與外邪相爭則發熱，正虛陽伏則惡寒，來去交替。這正如《傷寒論》所論述的：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之。”這一段文字一方麵說明病在少陽經循行的部位，另一方麵也說明了少陽病是在“血弱氣盡”（氣血虛弱的意思）的情況下發生的，“往來寒熱”是“正邪分爭”的表現。

　　因此，少陽病“往來寒熱”的證狀，雖也有“惡寒”，卻與太陽病的“惡寒發熱”根本不同。少陽病之“寒”是陰盛陽弱之寒，是陽證之中的陰證。其見證為寒熱來去交替，惡寒後發熱，發熱後惡寒，熱至則寒無，寒來則熱去，寒與熱不能並見；非若太陽病先惡寒，繼之以發熱，雖發熱而仍惡寒，寒與熱可以並存。在《傷寒論》中還有一種日二、三發的寒熱“如瘧狀”的證候，這個“如瘧狀”是表邪未盡的表現，它和少陽病的“往來寒熱”也不相同。這個”如瘧狀”，即反複見發熱惡寒也，熱至而寒不去。《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》中講得很清楚：“寒而熱，熱而寒，寒熱相因不已，故名日往來寒熱，為少陽主證，宜小柴胡湯。寒熱而有作止之常，一日一次，或隔日一次，謂之瘧，屬雜病也。寒熱而無作止之常，日三，五發，謂之‘如瘧’，屬太陽經未盡之表邪也。”

　　《傷寒論》中說：“病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，於陰也。”[191少陽病惡寒時無熱，其“寒”乃發於陰之寒。

　　我們明白了少陽病的“往來寒熱”是陽氣不足、陰陽交爭的表現，按照傷寒六經的組織法則，自然就要把少陽病置於太陽，陽明與三陰之間，而不會把它看成是太陽與陽明之間“半表半裏證”了。

　　成無己以“邪在表則寒，邪在裏則熱”，來解釋“寒熱往來”的證狀是“邪在半表半裏之間”，明顯是站不住腳的。事實上，表證有寒也有熱，裏證有熱也有寒。《內經》和《傷寒論》裏麵不知講過多少次“外熱”和“裏寒”。成無己說的“在表則寒”，“在裏則熱”，完全是他憑空杜撰的論據。

　　至於少陽病其他見證，如胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽幹，目眩等，都是氣機不暢，膽火上逆，木犯胃土的表現。這全是裏證，無“半表”可言。脹滿之類，在《金匱要略·髒腑經絡先後病脈證》裏麵即列為陰證。默默不欲飲食，心煩苦嘔，是由於木犯胃土，而木能乘土也跟中氣虛弱有關。

　　少陽病的方藥

　　下麵我們分析一下《傷寒論》中少陽病使用的方藥，從中可以進一步看清少陽病的性質。

　　《傷寒論》中，太陽表證用麻黃湯、桂枝湯辛溫解表，陽明裏熱用辛寒清熱（白虎湯）或苦寒攻下（三承氣湯），治療原則都是以驅邪為主。其中苦寒攻下是為了逐邪外出，辛溫解表、辛寒清熱則要力求透邪外達。三陰寒證，治法是溫補扶正為主，代表方劑為理中湯、四逆湯。而少陽病所用主方小柴胡湯，有柴胡、黃苓清透邪熱，又有參、棗、甘草甘溫扶正氣，半夏、生薑溫中降逆。寒溫並用，清透與扶正兼施。柯韻伯在《傷寒論翼·製方大法》中也承認小柴胡湯是“寒溫互用，攻補兼施”。的方劑。從作用上看，小柴胡湯既不同於麻黃湯、桂枝湯、白虎湯，又不同於理中湯、四逆湯，而是介於這兩類方劑之間的。那麽，它所主治的病（少陽病）當然也是介太陽、陽明與三陰之間的病。

　　很多中醫書上說小柴胡湯“解半表半裏之邪”，意思就是解太陽與陽明之間的邪。如果真是這樣，那此方就應當著力透邪外出，不得用溫補。試想，當邪熱已離太陽，正向陽明發展，漸趨熾盛，能用半夏嗎？並沒有大汗傷津傷氣，能用人參嗎？這是很明顯的問題。傳為葉天士著的《醫效秘傳》中的《傷寒治例》，特別強調，“凡傷寒之症，不可驟用補益”，“凡傷寒不思飲食，不可就用溫補脾胃藥”。這就是因為邪熱在太陽、陽明，必須透邪外出，如用溫補，就會以熱助熱，並使熱滯留於內；隻有見陽氣虛弱而導致的陰寒之象，才能溫補。當今的中醫學者都會理解這個問題。

　　又，小柴胡湯不僅清透與扶正兼施，而且它的清透也與麻黃湯、桂枝湯、白虎湯大異其趣。陽明裏熱的清泄，重用石膏。太陽表證未解，裏已鬱熱、可用石膏配合麻黃，桂枝解表清裏（如大青龍湯，桂枝二越婢一湯）。小柴胡湯偏不用石膏，而用柴胡，黃苓。這是因為柴胡除有透泄作用之外，還可以升發陽氣，疏通氣機，黃芩可清邪熱，二藥合用恰好適宜於陽氣不足而內有邪熱的證候。柴胡，黃苓的清透與石膏的清泄，不同之點就在這裏。吳儀洛的《本草從新》關於石膏的使用寫道：“少壯火熱者，功效甚速；老弱虛寒者，禍不旋踵。”臨證時，遇到素體陽虛，胃納不健，大便溏泄而內有邪熱的病人，不能用石膏泄熱，往往可以用柴胡、黃苓。兩種治法，涇渭分明。

　　顯然，小柴胡湯的效用在於疏通氣機，清透邪熱，扶正氣，適用於陽氣不足、陰陽夾雜的證候。正因如此，《傷寒論》、《金匱要略》中某些病證即使不在少陽部位，或不全在少陽部位，因為屬於陽氣不足、陰陽夾雜的性質，也可以用小柴胡湯。如：

　　傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結……可與小柴胡湯。大便硬謂之結。“陽微結”者，陽微而結，表證尚在，故用小柴胡湯。使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解”。又如：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。證見脈弦澀，腹中急痛，虛寒兼氣滯。用小建中湯溫養中氣，陽氣漸複，陰證過渡到陽證，即以小柴胡湯主治。又如：產婦鬱冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而。必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃複。大便堅，嘔不能食。小柴胡湯主之。（尤在涇注：“小柴胡主之者，以邪氣不可不散，而正虛不可不顧，惟此法為能解散客邪而和利陰陽耳。”）尤在涇在這裏對小柴胡湯的效用作了相當準確的說明。小柴胡湯廣泛應用於臨證，大體上都能從“理氣、透邪、扶正”的角度解釋它的效用。

　　小柴胡湯的效用，反過來證明了少陽病應是陽氣不足、陰陽夾雜的病證。

　　張仲景在論述小柴胡湯的使用時，有這樣一條：

　　陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然而汗出解也（一本作“汗出而解”）。這裏“胃氣因和”有一個“和”字。成無己注日：“陽明病，腹滿，不大便，舌上胎黃者，為邪熱入府，可下；脅下硬滿，雖不大便而嘔，舌上白胎者，為邪未入府，在表裏之問，可與小柴胡湯以和解之。”把小柴胡湯說成是“和解”之法。

　　清代程鍾齡在《醫學心悟》裏講治病的汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法，其論和法說：“傷寒在表者可汗，在裏者可下，其在半表半裏者，惟有和之一法焉，仲景用小柴胡湯加減是已。”此後，“八法”之說很流行，大抵都把“和”法說成是“解半表半裏之邪”，以小柴胡湯為代表。我國當代中醫學教材也都是這樣講“八法”及“和法”的。其實，這樣講“和”，沒有根據。《傷寒論》原文明明講的足小柴胡湯使胃氣和，並不是什麽半表半裏和。“和”在古代漢語中足調和的意思，《傷寒論》中許多次用到它。下麵舉一些例子：

　　病人藏無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯主之。凡病若發汗，若吐，若下，若亡津液，陰陽自和者，必自愈。發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。

　　結胸者，項亦強、如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸九方。若不大便六七日……其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承湯和之。

　　吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。這些論述中“和”與“和解”的含義很好理解。生病就是陰陽氣血不和，治病就是使之和，解除病邪即謂之解。因此，汗法，下法，都能稱為“和”，也能稱為“和解”。張景嶽《景嶽全書》裏有“新方八陣”和“古方八陣”，所謂“八陣”，即補、和、攻、散、寒、熱、固、因。張景嶽對“和”的解釋是：“和方之劑，和其不和者也。凡病兼虛者補而和之，兼寒者溫而和之，兼熱者涼而和之。和之為義廣矣，亦猶土兼四氣，其於補瀉溫涼之用無所不及，務在調平元氣，不失中和之為貴也。”小柴胡湯在《景嶽全書》中並不列入和陣，而是列入散陣。張景嶽對和法的解釋與運用，不一定很確當，但至少說明前人並不把“和”理解為專治“半表半裏證”的方法。

　　從清中葉以來，醫學界把“和”與“和解”說成是專治“半表半裏證”的方法，與汗、下等法區別開來，這便把“和”與“和解”講得很含混，也很玄了。小柴胡湯本是“理氣、透邪、扶正”的方劑，被講成為“和劑”，也叫人很難把握它的確切含義。這種理論上的缺陷，就是因為誤解了少陽病的性質所引起的。《內經》、《難經》、《傷寒論》沒有“半表半裏”一說表裏，就是外部內部，是一組相對的概念。表是對裏而言，裏是對表而言。人的身體有表裏之分，病也有“在表”、“在裏”或“表裏皆病”三種不同的情況。拿傷寒六經來說，以太陽病為表證，其他陽明病、少陽病、太陰病等便是裏證。裏證之中又分陰陽、虛實、寒熱，《傷寒論》就一再講到有裏虛、裏實、裏寒、裏熱。

　　筆者仔細查閱了《素問》、《靈樞》、《難經》和《傷寒論》、《金匱要略》，這些經典中常從表裏的角度分析病變部位的深淺，從沒有講到在表裏之間還有一個“半表半裏”證。《素問·至真要大論》這樣論述疾病的表裏及治法：

　　帝日：善。病之中外何如？岐伯日：從內之外者，調其內；從外之內者，治其外；從內之外而盛於外者，先調其內而後治其外；從外之內而盛於內者，先治其外而後調其內；中外不相及（王冰注：中外不相及，自各一病也）。則治主病。《難經》第十六難雲：脈有三部九候，有陰陽，有輕重，有六十首，一脈變為四時，離聖久遠，各自是其法，何以別之？然：是其病，有內外證。《金匱要略·髒腑經絡先後病脈證》裏說：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在後，其病在裏。大邪中表，小邪中裏。在《內經》、《難經》和《金匱要略》中，根本沒有“半表半裏”的概念。《傷寒論》也是這樣。《傷寒論》中常用到表裏。如：脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。傷寒不大便六七日，頭痛身熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者必衄，宜桂子湯。傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裏實，久者譫語。少陰病，脈細沉數，病為在裏，不可發汗。《傷寒論》中有幾條可能引起誤解，下麵提出來：傷寒六七日，目中不了了，晴不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

　　病人無表裏證，發熱七八日，雖脈浮者，可下之……這兩個“無表裏證”，是指沒有明顯的痛苦的證狀（如頭痛、腹痛、惡寒、高熱、譫語等），但仍有證狀，不能理解為病不在表，也不在裏。前條“目中不了了，睛不和”，為陽精衰弱的象征，而表麵上隻有身微熱，大便難，似不甚急，實際上裏有重病。後條有“發熱”，不甚重，但既雲“可下”，必有裏邪。《傷寒論》卷四又一條：

　　傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表複有裏也。脈沉，亦在裏也。汗出為陽微，假令純陰結，不得複有外證，悉入在裏。此為半在裏半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。這裏有一個“半在裏半在外”！然而，這和所謂處於表裏之間的“半表半裏證”，完全是兩碼事。這裏說陽微結既有“頭汗出，微惡寒”，又有“手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬”，表證裏證並見。“半在裏半在外”，即仲景自己說的“有表複有裏”，一部分在表，一部分在裏。這是表裏皆病。因為它屬於陽氣不足、陰陽夾雜的性質，所以用小柴胡湯主治。

　　陽微結的病變涉及少陽經，但陽微結與少陽病不同。少陽病沒有“大便硬”，也沒有“半在外”的證候。

　　少陽病為“半表半裏證”的說法，正是由對陽微結的誤解而產生的。據筆者讀書所見，“半表半裏”的說法，在金元以前是沒有的。宋代治平年間刊印《傷寒論》以後，元祜、大觀年間的朱肱著《活人書》（又名《傷寒百問》）。《活人書》卷三說：“傷寒有表證，有裏證，有半在表半在裏，有表裏兩證俱見，有無表裏證。在表宜汗，在裏宜下，半在裏半在表宜和解，表裏俱見隨證滲泄，無表裏證用大柴胡湯下之。”朱肱沒有很好地考慮《傷寒論》中這樣一些語句的真正含義，僅從字麵上的差別著眼，因而把《傷寒論》中論陽微結的“半在表半在裏”視為另一種證候，而與表證、裏證、表裏同病、無表裏證並列起來；同時，朱肱又首次提出“半在裏半在表宜和解”，將“和解”與汗、下等法區分開來。這些，對於後來的成無己及其他醫家可能有影響。但是，朱肱的《活人書》卷三具體“論表裏”的時候，隻論述了表證、裏證、表裏兩證俱見、無表裏證以及表熱裏寒、表寒裏熱。朱肱並沒有確定“半表半裏證”的概念。“半表半裏證”概念的確定，是由宋入金的成無己。

　　成無己的《注解傷寒論》，進一步把陽微結與少陽病混為一談，統稱為“半表半裏之證”。成無已在《傷寒論》的注釋文字中，多次使用“邪在表裏之間”和“半表半裏證”的說法。成無己對少陽病的解釋是：

　　病有在表者，有在裏者，有在表裏之間者。此邪氣在表裏之間，謂之半表半裏證。邪在表則寒，邪在裏則熱。今邪在半表半裏之間，未有是處，是以寒熱往來也。

　　太陽少陽並病，為邪氣在半表半裏也。成無己在《注解傷寒論》中，凡是用到小柴胡湯的，他都講成是解（或“和解”）半表半裏之邪。諸如：“與小柴胡湯，以解半表半裏之邪”；“知邪在表裏之間也，與小柴胡湯以解表裏之邪”；“邪在半表半裏之間，為柴胡證……若柴胡證仍在者，雖下之不為逆，可複與柴胡湯以和解之”；等等。

　　成無已有時候說“邪在表裏之間”，有時候說“在半表半裏”，有時候又說“在半表半裏之間”。

　　廣為流行的“半表半裏”說，即來自成無己的《注解傷寒論》。

　　成無己以後，某些醫學家為了維護“半表半裏”這樣一個論點，又提出了一些新的理由。如有人這樣說：太陽經行身之背，陽明經行身之前，少陽經行身之側，居太陽，陽明之間，所以少陽病介於太陽病、陽明病之間。這種解釋脫離傷寒六經的性質和六經病證的理、法、方、藥，僅僅著眼於經絡在體表分布的位置，可說是牛頭不對馬嘴。前麵我們說過，傷寒六經是依據經絡髒腑在感受外邪時的病理反應，對外感病的演變劃分出的層次和類型，各經的證候特點，標誌著病變的部位和陰、陽、表、裏、寒、熱、虛、實的屬性。六經不是按經絡在體表的分布情況來排列的。如果真是按經絡在體表的分布情況排列的，那三陰證中為什麽太陰在前，少陰居中，厥陰在後呢？

　　曆史上也有許多醫學家和《傷寒論》研究者不同意成無己對少陽病的解釋，主張把少陽病置於太陽、陽明與三陰之間。如張景嶽說：“少陽經病……此二陽三陰之問也，由此漸入三陰，故為半表半裏之經。”像這樣以三陽為表、三陰為裏的，不止張景嶽一人。他們說的“半表半裏”實質上是半陰半陽的意思。這種見解同我們前麵對少陽病的解釋是一致的。

　　“半表半裏”說不符合臨證實際

　　“半表半裏”說，違背張仲景的本意，違背《內經》、《難經》、《傷寒論》等經典所代表的中醫基礎理論，也不符合臨證實際。從臨證實際來看，少陽病不是介於太陽、陽明之問的過渡；無論傷寒或其他急性熱病，表證可直接轉化為各種裏證，也不必經過少陽的階段然後再進入陽明、太陰等。臨證常見的是由表證直接轉化為陽明病，或太陽、陽明合病並病。

　　清代傑出名醫葉天士在《幼科要略》和《溫熱論》中，把肺胃熱邪內陷心包叫做“逆傳”，把太陽傳陽明，肺衛熱邪傳入陽明，叫“順傳”。他說：“蓋足經順傳，如太陽傳陽明，人皆知之；肺病失治，逆傳心包絡，幼科多不知者。”太陽傳陽明為順傳，這是從經驗中體會到的，正確反映了疾病的實際，比較合理。

　　章虛穀在《溫熱論》的注解中，對“傷寒之邪留戀在表，然後化熱入裏”一段注解說：“傷寒邪在太陽，必惡寒甚，其身熱者，陽鬱不伸之故，而邪未化熱也。傳至陽明，其邪化熱則不惡寒，始可用涼解之法，若有一分惡寒，仍當溫散。蓋以寒邪陰凝，故須麻、桂猛劑。”又對“氣病有不傳血分而邪留三焦”一段注解說：“經言三焦膀胱者，腠理毫毛其應，而皮毛為肺之合。故肺經之邪不入營而傳心包，即傳於三焦。其與傷寒之由太陽傳陽明者不同。”章虛穀依據經驗論說傷寒之邪由太陽直接傳入陽明。

　　近世《丁甘仁醫案》，其“傷寒”門收集十六人的病案。我作了一個統計，太陽陽明合病的七人，陽明傳少陰厥陰的一人，熱入血室的兩人，太陽少陰同病的四人，太陰少陰同病的一人，邪由太陽陷於太陰厥陰的一人。十六人的病案中，沒有犯少陽病的人或太陽傳入少陽的病人。

　　餘論

　　綜上所述，把少陽病看成是介於太陽與陽明之間的“半表半裏證”，沒有任何根據。對於少陽病的性質，可以這樣概括：少陽病屬於陽證的範疇，是陽氣不足、陰陽夾雜的證候，在傷寒六經中介於太陽、陽明與三陰之間。

　　《傷寒論》的六經分證適用於一切外感病證。清代溫病學派，提出“衛、氣、營、血”的辨證綱領。目前的中醫學，傷寒六經與“衛、氣、營、血”兩套辨證綱領各自為政，難以結合起來應用。如果理清了傷寒六經的性質和次序，傷寒六經與溫病學的“衛、氣、營、血”如何統一的問題，就比較容易討論了。

　　溫病學派按“衛、氣、營、血”辨別溫熱病的演變層次和證候類型：邪在衛分屬表證，以發熱惡寒為特點。邪在氣分為裏熱證，熾熱而未傷及營血，以但熱不惡寒為特點。邪在營分，為熱邪深入營陰，以舌質紅絳、心煩不寐為特點；嚴重的傳入心胞，見神昏譫語、舌蹇肢厥。邪入血分，則耗血動血，以舌質深絳及出血見證為特點。

　　溫病的病邪性質屬熱，“衛、氣、營、血”的證候均為陽證、熱證。但若病人陽氣衰微，或醫治中汗下太過，也可以出現《傷寒論》中的陰證、寒證。葉天士《溫熱論》就說過：“舌黑而滑者，水來克火，為陰證，當溫之。”這是《傷寒論》的少陰證，必同時見肢冷脈微等。再從溫病學的“衛、氣、營、血”的角度說，感受風寒之邪，入裏化熱，也同樣可以出現由衛及氣、由營入血的演變。所以首先提出“衛、氣、營、血”辨證綱領的葉天士說：溫病“辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”。這說明傷寒照樣可以辨衛、氣、營、血的層次與類型，隻是治療方法與溫病有所不同罷了。如此看來，《傷寒論》的六經分證與溫病學家提出的“衛、氣、營、血”，理應結合起來形成一個統一的外感病辨證體係。筆者經過多年研究，綜合六經分證和“衛、氣、營、血”理論，將外感病分為表證（包括太陽表證、衛分病）、裏熱證（包括陽明病、氣分病、營分病、血分病和肝腎陰傷）、寒熱起伏證（包括少陽病、濕熱流連氣分）、裏寒證（包括太陰病、少陰病、厥陰病）四種基本類型。曾經製成《外感病中醫辨證綱領》，由表及裏，從陽至陰，分別列出各病證的主要證候與治法。讀者如有興趣，可查閱拙著《生兒育女的奧妙》（華中師範大學出版社1992年版）。

　　1975年6月寫2010年5月改寫