“我們的那些故事”第二季“此心安處是吾鄉”（四）

我們的那些故事 （小說連載）

故事虛構，如有雷同純屬巧合

前言

講述在美華人醫生的故事

第二季

• 此心安處是吾鄉

（四）

“建，匯報一下病史。” 史密斯主治對李建說道。

布魯克林總院病房三樓，303 室。一群醫護陸續圍上靠窗的病床。

史密斯主治站在床位的右側，他高大的身軀猶如一麵大牆遮擋住了從半隙的百葉窗透入的微弱晨光，使本已昏暗的房間更加沒有了光線。

史密斯主治低下身，伸手打開了病人床頭牆壁上的日光燈。這是一位昨天剛剛收入院的心衰病人，瞬間亮起的強光讓病人有點晃眼，他迷了一下眼後又馬上睜開，正仔細打量著這一幫來到床前的醫護人員。

史密斯主治，愛爾蘭後裔，50歲開外，黝黑的頭發讓他顯得很年輕，一副金絲邊眼鏡讓他顯得很穩重。史密斯個頭很高，6英尺3英寸，在人群中鶴立雞群。

史密斯主治這時蹲下身子，保持與病人平視，他伸出雙手安撫在病人的右前臂上，輕聲很有安慰力的說道：“布朗先生，我是史密斯醫生，你的主治大夫，我們這兒的所有醫療組員都是來幫助你，希望你早日康複出院。”

聽到史密斯主治滿付關心的話語，病人原來焦慮繃緊的臉容放鬆了許多，嘴角開始露出了微笑。

史密斯主治抬頭看向床位左側的李建。

李建心領神會，正待開口陳述病史。

突然病房門口傳來一聲清脆的詢問聲，刹時打破了房間內的安靜。

“對不起，這裏是紅二組嗎？”

在場的所有醫護和病人都轉頭看去，隻見一位年輕的女醫生站在病房門口，氣喘籲籲。

史密斯主治站起身，對打斷自己的查房進程，臉上略顯不悅之色。他定睛看了一眼女醫生胸牌上的名字，舜時臉色一轉，驚喜狀道：“你是葉蓮娜吧？”

史密斯主治的話音很和藹可親。

女醫生聽到史密斯主治的問話，努力的點點頭，不無歉意的解釋道：“對不起，剛才培訓主任找我談話，來晚了。我是葉蓮娜，向你報到。”

“培訓主任安德森醫生昨天和我說過你的情況，歡迎加入我們紅二組，” 史密斯主治和眉善目的說道，隨後給醫療組的成員互相介紹，“各位組員，這是我們組新來的一年級Intern葉蓮娜。”

“這是三年級住院醫湯姆，那是你的Co-intern建，傍邊是醫學生羅伯特和賈斯汀，還有，” 史密斯為了避免說錯名字，看了一眼站在病床對麵護士的胸牌，說道：“還有床位護士艾瑪。”

葉蓮娜和大家互相點頭示意，看到李建時，給出了一個燦爛的微笑。

李建對葉蓮娜的突然笑意有點不知所措，開始懷疑是不是自己臉上有什麽地方不幹淨？

葉蓮娜身材高挑，五英尺六英寸，站在那兒亭亭玉立，長圓臉上有一雙美麗而幼稚的大眼睛，一頭大波浪金發披肩而下，典型的俄羅斯美女，嶄新的白大褂在她的身上穿出了模特給服裝做廣告的感覺。

李建暗忖道，以前怎麽沒有見過她？

“葉蓮娜，加入查房。建，讓我們重新開始，” 史密斯主治把大家的注意力重新拉回到工作中。

“是，史密斯醫生，” 李建應聲道。

“布朗先生是一位55歲的高加索白人，既往有高血壓，吸煙和酗酒史，平時不使用藥物，因胸悶氣急活動減弱3月，症狀加重2周入院。3月內體重增加25磅，下肢浮腫，夜間不能平臥。平時每天喝啤酒3-4 罐，吸煙一天一包，一周前因氣急已經戒煙戒酒。入院血壓155/95毫米汞柱，脈搏110次每分鍾，呼吸22次每分鍾，血氧飽和度90%，體檢顯示頸靜脈怒張，兩肺底濕囉音，心律齊，心率快，心尖搏動左下移，心尖部有2/6級收縮期雜音，腹部正常，雙下肢2-3 度浮腫，神經檢查正常。實驗室檢查，血象正常，電解質和腎功能正常範圍，肝髒酶譜增高，腦納肽增高550，心髒肌鈣蛋白輕微升高，胸片顯示心影擴大和肺水腫，心電圖顯示竇性心動過速，非特異性ST-T改變。昨天下午床邊心超顯示左心射血分數30%，左心輕度擴大，心壁各斷麵運動普遍減弱。入院後，給予靜脈速尿，口服賴諾普利擴血管控製血壓，目前24小時尿量4000毫升。今晨檢查病人，主訴症狀改善，呼吸好轉，已經可以平臥，血壓130/80毫米汞柱，脈搏90次每分鍾。體檢頸靜脈怒張下降，計算中心靜脈壓10 厘米水柱，兩肺底尚有少量濕囉音，心律齊，雙下肢浮腫2度。實驗室檢查腎功能正常範圍，輕度低鉀，已給予補鉀治療。”

李建匯報完病史，看了一眼史密斯主治。史密斯主治很滿意的點點頭，示意李建繼續。李建接著說道：“病人因氣急，活動能力下降，夜間不能平臥，雙下肢浮腫，頸靜脈怒張入院，符合臨床急性心力衰竭診斷，胸片，腦納肽水平和心超結果支持診斷。經利尿擴血管治療，病人症狀有好轉。”

史密斯主治再次向李建點點頭，然後轉向住院醫生湯姆問道：“這個病人心肌酶譜有增高，你是否考慮心肌梗塞？”

湯姆對這個問題看來早有準備，不慌不忙的回答道：“不是。這個病人的心肌酶譜輕度增高，而且入院後連續查的三個數值持平沒有峰值，不是心肌梗塞和心肌缺血的表現，考慮是急性心衰引起的供需不匹配（supply demand mismatch）相關。”

史密斯主治點點頭，然後轉向李建問道：“建，你是否考慮這個病人需要進行冠脈造影檢查？”

李建是第一年Intern，對冠脈造影的指證了解不多，硬著頭皮回答：“按照剛才湯姆分析，病人沒有急性冠脈綜合症表現，我認為不需要進行冠脈造影檢查。“

史密斯主治還是點了點頭，隨後蹲下身子，詢問了病人一些與病例有關的問題，病人如實回答。然後史密斯主治對病人做了仔細的體格檢查，還著重的向大家演示了如何利用頸靜脈怒張程度來測量中心靜脈壓的方法。

最後史密斯主治站起身來，對大家緩緩說道：“剛才的討論很好，病人的入院診斷很明確，是急性心衰。我們在初次遇上新發的心衰病人時需要從四個方麵來考慮，明確病因，判定患者活動功能等級，判斷患者體液儲留狀況，還有明確心髒結構和功能。我們昨天已經做了心超檢查知道病人的心髒結構和功能，射血分數30%，是重度收縮功能降低型心衰。我們使用“紐約心髒協會心功能分級”來判定患者活動功能等級，可以很好的幫助醫生和患者隨訪跟蹤治療效果和預後。病人入院時的心功能分級應該在3-4級，從患者對治療的反應來看，預計在治療數天後有望快速恢複到2級。”

史密斯主治停頓一下，看了一眼病人。病人也在認真的聽講，聽到自己恢複迅速，滿意的對史密斯主治報以微笑。

史密斯主治繼續說道：“心衰的一係列症狀都是基於心髒收縮功能的下降而導致過多體內水鈉儲留有關。我們可以通過病史體檢（液體攝入攝出量，體重變化，頸靜脈充盈程度，心肺聽診等）和一些實驗室檢查（包括腦納肽，胸片等）來臨床判斷體液狀況而調整治療方案。剛才建在病例匯報中已經給出答案，24小時尿量達到4升，是我們的既定目標，在急性心衰病人入院後我們希望病人每天尿量達到3-5升，以此來調整利尿劑的藥量。在藥物治療上，心衰的黃金三角藥物大家都很熟悉，即血管緊張素抑製劑，倍他阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，昨天已經使用了賴諾普利，今天將加上美托洛爾和安替疏通，注意觀察血壓脈搏以及電解質變化。最後，我們回到病因上來。從患者的病史上看，有高血壓和長期酗酒，平時沒有使用降血壓藥物沒有監測血壓，急性心衰的病因很有可能是酒精性心肌病或未控製的高血壓性心肌病導致或兩者合並。雖然沒有急性冠脈綜合症表現，但是根據患者的年齡性別和吸煙史等危險因素，以及心超顯示重度心功能降低，我們需要排除缺血性心肌病可能，因此明天上午我們將安排冠脈造影檢查來評判病人是否存在冠心病。”

史密斯主治說完後看了一圈組員，很耐心的問道：“大家有沒有什麽問題？”

醫療組成員紛紛搖頭。

史密斯主治再次蹲下身來，給病人解釋了一遍，明確病人沒有疑問後，他直起身子，告訴護士艾瑪通知病房心衰護士今天來給病人做心衰教育並且預約心髒科心衰門診隨訪。護士艾瑪點頭答應。

在走出病房前，史密斯主治好像突然想到了什麽，轉過身對李建說：“建，剛才我們說到心衰的藥物治療，其中談到醛固酮受體拮抗劑安替疏通，回去後你查看一下文獻，明天小組晨會上給我們說說RALES臨床試驗的指證和結果，好不好？”

臨床教學中，帶教老師經常會讓住院醫生去查找一些與臨床指南相關的重要文獻，這樣會加深學生對臨床知識的記憶。

一個中庸的老師告訴學生怎麽去做，一個高明的老師解釋為什麽這樣做，一個偉大的老師引導和啟發學生如何去做。