二十二，練塘醫療機構的演變
在上世紀八十年代中共經濟改革開放以前，全大陸所有的醫療機構都是公立或集體所有製的，沒有私人開業的醫生，也沒有私人的醫療機構。然而在五十年代初，大部分的醫療機構還是私立的，其中個人行醫的更多。那麽當初中共是怎樣將私人醫療機構變為政府控製的全民所有製或集體所有製機構的呢？我以我的家鄉小鎮為例，向你一步步展示這個變化過程。
在五十年代初，我們鎮上的醫生大概不下有十幾二十名，中西醫皆有，但絕大多數是中醫，西醫隻有兩名。一名外科西醫叫管鈞，據說他以前在國民黨軍隊中擔任過少校軍醫，能做切除闌尾炎手術。大家可不要小看這點技術啊，那個時侯能開刀切闌尾炎的外科醫生可不是很多的啊，因為生了闌尾炎得不到及時手術治療而丟了性命的時有所聞。所以我們小時候家長給的一個警告就是吃飯之後至少一個小時內不準跑、不準跳，唯恐得闌尾炎。還有一個西醫內科醫生姓方，五十年代初在原來吳開先家的住宅內開了一個私人診所，附設一個西藥房。那個時候鎮上的藥店都是賣中藥的，西藥隻有普通常用的、不需處方的藥，所以西醫行醫還必須自己設藥房。方醫生開藥方都用拉丁文，隻有他太太看得懂，藥房就由他的太太管。這個方醫生在當地口碑不及管鈞好，很多人背後叫他“方白花”。“白花”者，當地土話發黴之意也；是譏諷他醫術不高明，治病不見效。但我小時候因為生結核性淋巴結炎，就是由方醫生治好的。中醫師中，內科最有名的一個叫錢博仁。一九六二年時候政府提倡中西醫結合，錢博仁還被上海第一醫學院請去講過課。外科比較有名的叫陸鶴齡。那時候所有醫生都是私人開業，單打獨鬥，連聯合診所也沒有。
一九五〇年，中共籌建我們縣裏第一個公立醫院朱家角人民醫院，把管鈞吸收了進去。然後到一九五七年，方醫生夫妻倆也被吸收到了朱家角人民醫院。所以此後有一段時間我們鎮上剩下的醫生清一色是中醫。這兩個西醫當初進公立的國家醫院，政府是怎樣跟他們洽談的，國家給了他們什麽待遇，他們自己又是怎樣考慮的，這些我都不清楚。但我有這樣的懷疑：因為一般來說私人開業醫生除非他口碑不好病人不多，否則以收入來說，肯定要比進公立醫院拿一份固定工資要好。管鈞在地方上也算是名氣不錯的醫生，他在一九五〇年就願意放棄較高的收入進公立醫院，思想進步當然是一種可能，但有沒有另一種可能，即與他的國民黨軍醫的身份有關呢？因為就我觀察到的、我以前單位中十多個曆史上有過一點“汙點”的人，鮮有敢於反抗中共和單位領導旨意的，相反他們要比一般人表現得更積極。因此，政府有意要管鈞加入公立醫院，我想他是不敢拒絕的。
一九五六年，隨著工商業和手工業社會主義改造的完成，我們鎮上開始出現私人的聯合診所。率先成立聯合診所的是一個叫周昌熾的中醫外科醫生。他與他小老婆在我家東隔壁開了一個外科診所，專治一些瘡瘡癤癤的小毛病。這個診室地方不大，也就是借了“壽春堂”中藥店的一間店麵房而已，麵積不到二十個平方。但他與一個本來是走江湖的跌打醫生馬誌祥合作，就在原址成立了一個聯合診所。其實也就是在他診室裏邊多放了一張台子和一個藥櫃而已。接著，錢博仁與一個學過西法接生的、大家叫她“三阿伯”或“三阿姐”的接生員合作，也成立了一個聯合診所。這個聯合診所比較像樣。它在我家西麵，距我家也隻隔了兩、三個門麵，所以那時候我也常到這個診所去玩。記得其中有一間診室內靠牆的一個櫃子上，陳列了大大小小十幾個玻璃瓶子，裏麵有用福爾馬林藥水泡著的大小不一的嬰兒胚胎標本。這樣的陳設在當時文化還比較封閉的鄉下小鎮是比較吸引人的，讓人感覺這個診所很現代化。再加上錢博仁是當地名醫，病人本來就多，所以這個診所開張後顯得很興旺。不過，聯合診所的經濟收入是怎麽計算的，我不清楚。以常情猜度：外科與傷科，接生與中醫內科，病人的來源不同，治療操作上也基本上都是獨立的，需要合作的機會不多；最關鍵是過去他們的收入差距很大，如果聯合診所將收入統一後再分成，勢必會某人占了另一人便宜。說句實在的，那時候的人“共產主義風格”還沒有那樣高，所以這種可能性不大。因此最大的可能是成立了聯合診所，在經濟上他們仍然是獨立計算，誰的病人，賺的錢歸誰，再分攤診所公用的支出。如果確實是這樣，則這種所謂的聯合診所是形聯實不聯，其實是不聯合也可以的。當時，我們鎮上就成立了這兩家聯合診所，其餘私人醫生並沒跟進，可能就是這個原因。但問題是為什麽其他私人開業醫生不願成立聯合診所，而這兩位就肯呢？以當時的社會政治形勢論，一九五六年正是中共對農業、資本工商業和手工業進行社會主義改造“高歌猛進”的一年。所以，辦聯合診所也可看作是響應政府號召走集體化道路的一種表示，它在政治上的作用是很明顯的。巧的是周昌熾和錢博仁在土改時都是被評為地主成分的。以我“小人之心”猜度，土改時有些地主被槍斃，幾乎個個地主被鬥爭過，他們因為是醫生，政府對他們客氣一些，但這種政治上的壓力對他們不會一點作用也沒有的。所以他們的“積極”恐怕也不會是無緣無故的吧？總之，在醫務界走集體化道路問題上，政治的影響力是不可忽視的。
一九五八年“大躍進”年代是醫務界體製大變化的一個轉折點。在這以前，全縣除了屈指可數的幾個公立醫療單位，其餘都是私人性質的。但是人民公社成立後，“工農商學兵”一把抓，公社範圍內的各項各業，除了縣屬以上的單位，統統歸公社管。在這樣的大形勢下，鎮上所有的私人醫生、私人聯合診所都被組織起來成立了一個公社衛生院。公社衛生院屬於公社的“小集體”單位，經濟上自負盈虧。衛生院所有人員經過評級手續後都開始領固定工資。但是，對衛生院的人事和管理，醫院領導的權力十分有限，這個權最初是操在公社手裏，以後又漸漸轉移到縣衛生局。在這個過程中，隨著國家對農村衛生事業發展的要求不斷提高，對公社衛生院的要求也逐漸增多。相應的，當公社衛生院經濟發生困難時，他們也向國家提出了補助的要求。慢慢地，這種補助由單項的特殊補助變成了由國家給公社衛生院經濟上“包底”（即保證員工工資的發放和增添必要器材時由國家撥款），業務上主導的態勢，促成了衛生院由公社“小集體”向縣屬“大集體”甚至半公立趨勢的轉變。
這裏重點說一下公社衛生院在人事上和經濟上缺乏自主權的問題。在過去，私人診所或聯合診所請人都要經過仔細考慮，需要的請，不需要的不請，一切都要從實際工作需要和經濟效益考慮。衛生院成立時，和農業生產大隊一樣名義上規定經濟上自負盈虧，但當時“共產風”盛行，人事權醫院領導基本上是沒有的。以練塘衛生院為例，成立不久公社就陸續安排了幾個公社幹部的家屬進去。她們一沒有醫護知識，二文化水平也不高。據我所知有一個隻有初小水平。按理衛生院是不需要這樣的人的，但她們是公社安排進來的，醫院領導無法拒絕。又因為她們是公社幹部的家屬，當然是不會去當勤雜工的，於是醫院隻能勉強按排她們做掛號等最簡單的工作，讓她們邊做邊學。在以前，私人診所或聯合診所是沒有專人負責掛號工作的，都由醫生家屬或助手兼掉了。現在要安排專人做掛號，她們在衛生院內當然也要領一份工資。這無疑增加了衛生院的經濟負擔。一九五九年，縣文教部門根據中央“提倡中西醫結合”和“挖掘祖國醫藥寶庫”的精神在當屆初中畢業生中錄取了一批“中醫帶徒”中專生。這些學生大部分被安排到各公社衛生院學習。練塘衛生院一下子就分來了三、四個。這些人進衛生院，就領導部門考慮，這是培養中醫接班人，讓一些老中醫、名中醫的技術有人傳承，是屬於“高瞻遠矚”的安排；但是就衛生院來說，不能讓這些學徒白做，多少是要給這些學徒一份工資的。關於這一些，醫院領導沒有自主權，不歡迎也要接受。好像文革中“知識青年”上山下鄉插隊落戶一樣，上級分配下來，貧下中農不歡迎也要接受。這是人事上的問題。
在工作上，過去私人診所是不負責衛生防疫工作的。但是成立公社衛生院後，這些方麵的工作有相當部分就要由衛生院負擔起來。一九五八年是“大躍進”年代。那時中共要求不但農業、工業要放“高產衛星”，其餘文教、衛生各項工作也要有一個飛躍的發展。國家要求在農村最基層建立起一套初級的醫療衛生網和婦幼保健網，成立一支農村衛生員隊伍和接生員隊伍，達到每個生產小隊有一名衛生員，每個大隊有一名接生員。這“兩員”平均一個公社就有上百人，全縣要有二千多。這些人都是從農民中抽調一些成分好而又稍有一點文化的年輕農民，稍加培訓後充任。他們與其他農民一樣記工分，靠年終分紅吃飯，國家不負經濟上的責任。但是，對這支衛生員、接生員隊伍的培訓、管理、日常工作的監督、檢查，那是需要另有一批人去做的。這些人在縣一級，由國家編製的衛生防疫站和婦幼保健所負責，員工拿國家工資。在公社一級，就靠公社衛生院。除此之外，對於各種傳染病的檢測、預防、消毒、滅菌等工作，在基層一級也是由公社衛生院擔負。因此，每個公社衛生院都要指定一名或數名醫生兼顧這些工作。這些工作占用了公社衛生院人員的勞力，他們的工資是由衛生院支付的，而衛生院的經濟是“自負盈虧”的；換句話說，衛生院做這些工作都是要貼錢的。
衛生院有這麽多“苛捐雜稅”，但是，衛生院的經濟來源卻有限。那時候國家規定的醫院門診費收得很低，隻有五分錢。也就是說一個醫生一天若看診四十個病人，醫院隻收到二元錢診費。如果將醫生本人工資加上醫院其他人員的工資和各種雜項開支，一個醫生一天至少要看上百個病人或才能勉強維持收支平衡；可事實上是一個公社衛生院，平均一天能有六、七十至上百號病人來看診就已經不錯了。醫院有藥房，藥房也可賺一點錢。但那時候藥價也是國家規定的，醫院藥房的利潤很低；況且有部分藥是由外麵藥店供應的，不全在衛生院配藥。所以，就我們縣的情形看，當時所有的公社衛生院幾乎都是入不敷出的，很多時候連員工的工資也發不出。
造成衛生院經濟上困難的原因，顯然在衛生院的體製與它所負擔的工作不相稱。在經濟上，政府要衛生院自負盈虧；在工作上卻將它當公立單位一樣使用。這是一個矛盾。這個矛盾不解決，公社衛生院最後都不可避免地要倒閉。但是，倒閉又是政府不容許的。於是勢必要有人在經濟上支持衛生院才行。衛生院既然是公社衛生院，那麽經濟上是否就應由公社來照顧呢？說來可笑，公社的經濟大多也是“泥菩薩過江，自身難保”，所以，公社衛生院經濟上有困難，他們隻能找國家解決。具體是向縣衛生局申請要錢。據我所知，這種申請補助開始是專項的申請。比如預計到某個月工資要發不出了，或因為某些設施必須要修繕、增添了，但沒有錢，於是申請要求國家補助。而縣衛生局也是根據申請逐項審批。到了文革時期，公社衛生院的業務不正常，收入更是大幅減少，向國家申請補助越來越頻繁，數額越來越大，名義上仍是自負盈虧，實際上大部分已漸漸由政府包起。即衛生院所有開支，包括員工工資、醫院日常開支、添補設備等等，一切所需經費在扣除了醫院收入部分以後，其餘不足部分統統由國家補貼。在這種情況下，衛生院名義上仍是公社“小集體”單位，但它的經濟已逐漸在向變相的國家單位轉變。這種狀況大概一直維持到八十年代初。
八十年代經濟改革開放以後，公社被解散了，“小集體”、“大集體”、“全民單位”之間的界限在某些行業也好像被打破了。一個明顯的例子是我的四姐從公社衛生院調到了縣防疫站工作，這在以前是不可以的。而在這之後，也因為改革開放，大陸又有了私人開業醫生和私立醫院。
回顧這個過程，我們可以很明顯地看出，醫療機構的變化，與農業集體化一樣，二十多年轉了一個圈，大體上又轉回了原地。這件事反映了一個問題：集體化、公有化是共產主義的理想，中共用政權的力量把社會各行各業逼上集體化的道路，以為運用無產階級專政的手段可以改變社會發展的方向。但是，社會發展自有其規律，經濟發展也自有其規律。經濟表麵上無法抗拒政治的力量，但實際上經濟的力量比政治更有韌性，支持這種力量的源泉更深廣。這種力量通過生產發展的速度、通過生產力的低落，表現出它對政治的反抗。而社會生產力長期停滯不前，無論國內國外，執政者的日子都不會好過，於是政治不能不低頭認輸。不管執政者願意不願意，堅持仍要走集體化的道路、走回頭路，是注定不能成功的。此其一。其二：各國政府有大政府和小政府之分，中國曆史上也有大政府和小政府之分。比如漢代文、景二帝時代就是小政府，漢武帝時代就是大政府。小政府時代的人民相對比較幸福，因為政府幹涉少，社會生產比較有活力。大政府時代則相反。中共建立的政府是中國曆史上最大的大政府。它什麽都要管，甚至每個人的吃喝拉撒，生老病死，讀書、結婚、就業、生孩子它都要管。但是，可能是它自己也沒有想到的，當它在攬權的同時實際上把責任也攬上了身。如中共將私營的醫療體係趕上集體的道路，但同時也為這些集體背上了經濟的包袱。這個包袱越來越沉重，到最後實在背不動了，中共也隻得將這個包袱放下，另找出路。那就是後來所謂的醫療改革。這種改革成功不成功呢？目前還在摸索階段，言成敗還嫌太早。這個問題全世界也還沒有一個成熟的好方法。不過，看中共醫療改革的苗頭，似乎方向又走錯了。辦醫療衛生事業當然要有經濟核算；但是以開店賺錢的心態辦醫療衛生事業那是完全錯了。醫療和衛生既是公眾的事情，又是個人的事情。在有關公眾的事情上，國家要有擔當，該拿出來的錢就要拿出來。在有關個人的事情上，醫院收費要合理，既要替醫院經濟收入考慮，也要替病人經濟考慮。作為醫者，要如俗語說的那樣有“父母心”，千萬不要把來醫院的病人當成進飯店吃飯的顧客才好。
2020年7月14日
