“六二六”指示59周年
1965年6月26日，毛澤東在同他的保健醫生李誌綏談話時，針對農村醫療衛生的落後麵貌，指示衛生部“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，為廣大農民服務，解決長期以來農村一無醫二無藥的困境，保證人民群眾的健康。因為這一指示是6月26日發出的，因此又被稱為“六二六”指示。該指示對我國的醫療衛生事業，尤其是對農村醫療衛生工作產生了重要影響。近年來，隨著醫療衛生改革的不斷深入和農村醫療衛生問題的日益突出，這一指示被頻頻提及，人們或以此為例證追憶新中國在農村醫療衛生工作上曾經取得的成就，或以此為靶子批評一直以來國家對農村醫療衛生的忽視。麵對種種褒貶不一的評價，麵對當前農村醫療衛生的嚴峻形勢，我們有必要回歸曆史，重新認識“六二六”指示的來龍去脈，前因後果，也可在曆史的經驗和教訓中汲取智慧。
新中國的醫療衛生事業是在千瘡百孔、百廢待興中開始的。經過全國人民16年的艱苦奮鬥，醫療衛生事業取得了長足發展，人民群眾的健康狀況也有了顯著改善。
建國後，霍亂很快在我國絕跡。
1955年，人間鼠疫就基本得到了控製。
1959年，性病在全國範圍內基本被消滅。
60年代初天花已告滅絕，比天花在世界範圍滅絕早了十餘年；結核病的死亡率從建國初期250/10萬下降到40/10萬；脊髓灰質炎、麻疹、乙腦、白喉、破傷風、百日咳等傳染病的發病率明顯下降。
1965年，接生員的隊伍已經增長到685740人，產婦的產褥熱和新生兒破傷風顯著減少，母親和嬰兒的健康得到了一定保證。 以人民公社為中心形成的三級農村基層衛生組織網，在改善農村衛生環境，保障農村群眾健康中發揮了積極作用。然而，在這種情況下毛澤東卻批評衛生部，隻給占全國15%的城市人口服務，而且主要是為幹部服務，廣大農民得不到醫藥。這似乎與建國初期即確立的“麵向工農兵”的衛生工作方針不符，也與此時農村衛生麵貌的巨大變化相悖。那麽，是什麽原因引發了毛澤東對衛生部如此嚴厲的批評？農村是否存在著嚴重的醫療衛生問題？這要在城市和農村醫療衛生狀況的比較中，在16年醫療衛生工作重點的轉移中領悟其中的緣由，理解毛澤東的良苦用心。
第一， 從醫療保健製度的覆蓋範圍上看，農村與城市極不平衡。
保護人民群眾的健康是中國共產黨的一貫主張，因此，新中國一建立就將醫療保健製度建設問題列上了議事日程，麵向國有企業職工的勞保醫療製度和麵向國家公職人員的公費醫療製度相繼建立。城鎮職工、幹部、教師和大學及專科在校學生等，隻需個人繳納掛號費、出診費，其他醫療費用基本由企業或國家負擔。同時，企業還為職工的直係親屬負擔醫療費用的二分之一。與此相比，由於農村地廣麵大人多，醫療基礎又相當薄弱，所以，在短期內國家還不可能將上述醫療保健製度擴展到那裏。盡管政府也對農村采取了很多醫療衛生優惠政策，實行了對一些流行性疾病的免費治療和對貧困戶的醫療救助等，但農村基本還在持續著農民自費醫療的製度。1955年合作化運動後，一些地區農民自發興辦互助共濟性質的合作醫療。1965年時，全國有陝西、湖北、江蘇、廣東、新疆等10餘個省、自治區及直轄市的一部分縣實行了這一製度。但是農村合作醫療與城鎮醫療保健製度所提供的服務是無法相提並論的。不僅如此，一些享受勞保醫療和公費醫療的少數人還濫用福利，浪費現象滋生蔓延。為此，國家多次提出對公費醫療和勞保醫療製度進行調整和改革。1957年，周恩來在黨的八屆三中全會上指出了醫療製度中存在的弊病，要求勞保醫療和公費醫療實行少量收費。1964年，衛生部、財政部聯合發布了《關於改進公費費醫療管理問題的通知》，要求各享受單位加強管理，統一調劑，不得超支。就在“六二六”指示後，中央再次指出“公費醫療製度應做適當改革，勞保醫療製度的執行也應適當調整。” 這些規定都在一個側麵反映出了中央為調整城鄉醫療保健製度不平等所進行的努力。
第二，從醫療衛生資源的分布和投入上比較，農村與城市相差甚遠。
建國前，我國大部分的醫療衛生機構和人員集中在城市和沿海地區，鄉村醫療衛生組織幾乎是一片空白，一些零散的個體中醫為農村群眾提供有限的醫療服務。改變農村醫療衛生的窘境曆史地落在了新中國建設者的肩上。1950年，周恩來提出“人民政府決定在最近幾年內在每個縣和區建立起衛生工作機關，以便改進中國人民長期的健康不良狀況。” 1952年底，全國90%的地區建立了縣級衛生機構。到1965年時，農村醫療衛生保健網基本建成，衛生技術人員達88萬人，其自身發展速度大大超過了城市。 盡管如此，在醫療衛生資源的配置上，農村與城市相比還有相當大的距離。
“六二六”指示後，衛生部在送給毛澤東和中央的報告中，深刻檢查了在這方麵工作上的失誤。“由於衛生部領導上長期把人力、物力、財力主要用在城市，以致農村缺醫少藥的問題，迄今未能很好地解決。據1964年的統計：在衛生技術人員分布上，高級衛生技術人員69%在城市，31%在農村，其中縣以下僅占10%。……農村中西醫不僅按人口平均的比例大大低於城市，而且多數人的技術水平很低。在經費使用上，全國衛生事業費9億3千餘萬元中，用於公費醫療的2億8千餘萬元，占30%，用於農村的2億5千餘萬元，占27%，其中用於縣以下的僅占16%。這就是說，用於830萬享受公費醫療的人員的經費，比用於5億農民的還多。” 通過這些數字的比較可以看出，城鄉醫療衛生條件仍然差距懸殊。當然造成差距的原因是十分複雜的，而其中醫療衛生工作重心深受國家工業化建設目標的影響是不能忽視的一條。
建國初，基於農村醫療衛生的惡劣狀況，為了鞏固土改成果，促進農業生產，農村、農民自然地成為了醫療衛生服務的主要對象。1950年6月，旨在解決農村醫療衛生問題的全國農村衛生座談會召開，衛生部副部長蘇井觀指出，“今後衛生建設的重點在農村，城市是對舊有衛生機構加以改造的問題。” 為此，他要求衛生人員要明確認識農村衛生的重要性，掃除對農村衛生工作的忽視態度與偏差認識，不怕困難，為農民解除痛苦。然而，1953年過渡時期總路線明確提出以工業化為主體，第一個五年計劃又提出集中力量發展重工業。衛生工作重點隨之發生了轉移。1953年1月，政務院文化教育委員會在製定本年度文教衛生工作計劃時，明確提出衛生工作為工業建設服務，“應著重加強和建立城市、工礦和交通線的醫療衛生機構”。 10月，中共衛生部黨組向中央報告，認為今後衛生工作必須更好地為實現總路線服務，根據國家建設的需要和目前的實際情況，確定衛生工作的重點首先是要加強工礦衛生和城市醫療工作，使農村衛生工作和互助合作運動密切結合，並繼續開展愛國衛生運動，防治對人民危害性最大的疾病。 自此，圍繞著國家經濟建設重點，醫療衛生工作“重工輕農”的傾向逐步形成。盡管此後有過一些調整，提出了“城鄉兼顧”的目標。但是，工業化建設的艱巨任務和當時國家經濟的嚴重困難，都決定了醫療衛生建設隻能以城市、廠礦為主，農村醫療衛生的供給還隻能處於低水平的發展狀態。
毛澤東的一生就是為了人民的解放，為了勞苦大眾能過上幸福安康的生活。所以，關乎人民群眾健康的醫療衛生事業在他的心中始終占據著十分重要的位置。毛澤東對農村醫療衛生的落後狀況非常了解，也曾經飽受因疾病失去雙親的痛苦。“六二六”指示正是源自毛澤東對廣大人民群眾健康的關心，對官僚主義作風的深惡痛絕，以及對當時戰備形勢的擔憂。
早在1933年，他在長岡鄉調查時就指出，“疾病是蘇區一大仇敵，因為它減弱我們的革命力量。如長岡鄉一樣，發動廣大群眾的衛生運動，減少疾病以至消滅疾病，是每個鄉蘇維埃的責任。” 在20多年的革命戰爭歲月中，他關注紅軍醫院的建設，提倡中西醫相互團結，對根據地醫藥衛生工作作過多次指示。當革命一步步走向勝利，毛澤東再一次把農民放在了文化、教育和衛生工作的首要位置。他說：“所謂掃除文盲，所謂普及教育，所謂大眾文藝，所謂國民衛生，離開了三億六千萬農民，豈非大半成了空話？” 在勾勒新中國的藍圖時，他強調“應當積極地預防和醫治人民的疾病，推廣人民的醫藥衛生事業。”
建國後，毛澤東參與了衛生工作方針的製定，為新中國醫療衛生工作指明了方向。對於當時有些幹部輕視衛生工作的情況，他以中共中央的名義提出批評，並要求：“今後必須把衛生、防疫和一般醫療工作看作一項重大的政治任務，極力發展這項工作。” 在他的關懷下，新中國以最快的速度完成了第一次衛生革命。以防治血吸蟲病為例，最能體現毛澤東對人民群眾健康的關懷。血吸蟲病在我國由來已久，解放前在長江以南12個省、市、自治區200多萬平方公裏的區域流行蔓延，患病人數達1,100萬人以上。 血吸蟲病的泛濫致使家破人亡，甚至整村、整鄉人喪命的情況令毛澤東十分焦慮。1953年，他在回複沈鈞儒的來信中，對血吸蟲的防治給予了高度重視。在他的指示下，1955年11月，中央防治血吸蟲病領導小組成立，並在疫區逐級建立了省、市、縣、村各級防治機構，製定了四年奮戰，兩年掃尾，七年消滅血吸蟲的規劃。國家投入了大量資金和人力，發動開展群眾性的消滅血吸蟲病運動。1958年6月30日，當毛澤東得知江西省餘姚縣消滅了血吸蟲時，竟夜不能寐，在微風旭日中揮筆寫下了膾炙人口的《七律·送瘟神》。詩詞發表後，不僅將血吸蟲病的防治工作推向了高潮，同時也激發了人民群眾建設社會主義的巨大熱情。1966年，毛澤東又指示對血吸蟲病實行免費治療。
正是由於對人民群眾有著無限真摯的情感，所以毛澤東最痛恨當官、做老爺的官僚主義作風。醫療衛生部門服務性強，又是知識分子集中的地方，因此，毛澤東對衛生部門的官僚主義作風和醫務人員的革命化問題尤為關切。在“三反五反”運動中，軍委衛生部政治部主任白學光就軍委衛生部領導在工作中存在的一些問題進行了揭露。毛澤東看到報告後批示：“根據白學光的報告來看，軍委衛生部對全軍衛生工作可以說是根本沒有什麽領導，這是完全不能容忍的，必須立刻著手解決。”由此引發了毛澤東對政府衛生部領導的懷疑，並責成習仲勳、胡喬木嚴肅地檢查一次政府衛生部的工作。他指出，“無領導、無政治，也不認真管理業務的部門——專門吃飯、做官、當老爺的官僚衙門，除軍委衛生部外，可能還有別的部門，請你們在此次反官僚主義鬥爭中，撕破麵皮，將這些徹底整垮，改換麵目，建立真正能工作的機關。” 此後，在第三次全國衛生工作會議上，衛生部總結了建國4年來的工作經驗，對存在的官僚主義、主觀主義和分散主義錯誤作了檢討。
1964年，隨著“四清”運動的深入，毛澤東將反對官僚主義，反修防修的問題看得越來越重。在他連續批評了文化、學術、教育等部門後，對北京醫院僅為高級幹部看病的情況甚為不滿。6月，毛澤東在接見越南外賓時，批評北京醫院高級幹部保健脫離實際、脫離群眾、助長生活特殊化的現象。8月10日，他又在衛生部黨組關於改進高級幹部保健工作報告的批語中寫道：“北京醫院醫生多，病人少，是個老爺醫院，應當開放。” 在他的督促下，中央決定在全國範圍內撤消專為高級幹部設立的保健機構，取消專職保健醫生、保健護士的製度，並向群眾開放專為高級幹部看病的醫院。“六二六”指示毛澤東再次批評衛生部是“城市衛生老爺部”，忽視了對農村群眾醫療衛生的關心，留在城市裏，坐在醫院中，戴起大口罩，隔斷了與基層群眾的聯係，冷落了人民群眾的感情。
由此可見，“六二六”指示反映出的是毛澤東一貫的群眾觀點，並非突發奇想。然而，如果能聯係“六二六”指示之前，毛澤東對國際形勢的分析和判斷，我們就會發現指示與他此時的備戰思想有著密切關聯。1960年代中期，中國的周邊國際形勢一度十分緊張，美、蘇加緊對我國進行軍事威脅。在北麵，蘇聯在中蘇邊境不斷增兵，並且向蒙古派駐蘇軍。在南麵，1964年8月，美國開始連續轟炸越南北方。1965年3月，美國海軍還調集大批艦艇，隨時準備北犯。美國飛機不斷侵入我國雲南、廣西和海南島上空。在這種形勢下，毛澤東作出了“要打仗了”的形勢判斷，並提出了“備戰、備荒、為人民的口號”，全國開始了大規模的三線建設布局。對於醫療衛生工作，他擔心一旦打起仗來，醫療衛生機構都集中在城市，醫務人員都不了解農村的情況，醫院和醫學教學都分科那麽細致，是無法應付戰爭的需要的。衛生醫務人員到農村去鍛煉，接觸中國農村社會的實際，幫助建設農村醫療衛生機構，理應是備戰的一條重要內容。
“六二六”指示發出後，一方麵促使衛生部逐步將人力、物力和財力的重點放到農村；另一方麵指示極大鼓舞了廣大醫務工作者投身農村建設的熱情，激發了農村群眾徹底改變疾病叢生的落後麵貌的決心。在中央和地方，城市和農村醫務工作者及人民群眾的共同努力下，農村醫療衛生工作出現了飛躍發展。以全國醫療衛生機構病床的分布為例，1965年農村隻占40%，短短十年後，到1975年，這個比重已提高到60%。 全國衛生經費65%以上用於農村。 而指示對農村巡回醫療和合作醫療的有力推動，更為改變農村醫療衛生麵貌奠定了基礎。
第一， 農村巡回醫療工作持續深入開展。
建國後，從防疫大隊奔赴疫區，到醫務人員去少數民族地區慰問，再到城市醫療力量支援農業生產，巡回醫療已經逐步形成傳統。1965年1月，毛澤東指示城市高級醫務人員下農村，為農村培養醫生。衛生部黨組決定將城市衛生人員到農村開展巡回醫療作為一種製度，凡主治醫師以上的醫藥衛生技術人員，除年老體弱多病者外，都要分期分批輪流參加。五個月後，毛澤東再次發出“六二六”指示，促使巡回醫療轟轟烈烈地在全國開展起來。在巡回醫療中大批醫務工作者下鄉與農民同吃、同住、同勞動，深入農民家中或田間地頭看病治療。很多知名的專家也紛紛下鄉，在為群眾看病的同時，手把手地輔導農村衛生人員，提高他們的技術水平，培訓出的“赤腳醫生”成為了為農民提供初級醫療服務的主要力量。到1975年底，全國有赤腳醫生150多萬，生產隊的衛生員、接生員390多萬。全國城市和解放軍醫務人員先後有110多萬人次下農村巡回醫療，有十幾萬城市醫務人員在農村安家落戶。高等醫藥院校畢業生70%以上分配到農村。全國5萬多個農村人民公社，基本上都建立起了衛生院。 巡回醫療製度一直延續至今。其間還出現了對口支援、文化科技衛生三下鄉等形式，而前不久實施的“萬名醫師支援農村衛生工程”，則可以稱為是巡回醫療的最新成果。
第二，農村合作醫療全麵鋪開。
農村合作醫療始於20世紀50年代中期。
1959年11月，衛生部在山西省稷縣召開全國衛生工作會議，介紹合作醫療的作法和經驗，並要求各地參照執行。
“六二六”指示後，衛生部選取了湖北省麻城、江西省句容縣、北京通縣和湖南省湘陰縣四個地方進行試點，總結了很多切實可行的經驗。
1968年底，毛澤東批發了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫療的經驗，稱讚“合作醫療好”。一時間，《人民日報》、《健康報》、《紅旗》等多家報刊連續發表宣傳合作醫療的報道，大辦合作醫療的政治動員促成了1969年合作醫療的高潮，到1976年全國普及率達到90%以上。合作醫療以最低的成本獲得了滿足農民基本醫療需求的最高效益，因此，被世界衛生組織譽為“是發展中國家群體解決衛生經費的唯一範例。”並被作為“中國模式”在發展中國家推廣。盡管在家庭聯產承包責任製後，各地合作醫療紛紛解體，但國家寄希望於合作醫療來解決農村醫療衛生問題的想法一直沒有改變。
2003年，新型農村合作醫療開始試點，兩年來，全國試點縣已達641個，覆蓋人數達2.25億人，實際參加農民1.63億萬人，參合率達到72.6%，全國共補償參加合作醫療的農民1.19億人次，補償資金支出50.38億元。 應該說，新型合作醫療源出於合作醫療的實踐與經驗，其產生的背景、推廣普及的路徑、政策保障的目標，以及農村居民接受的心理都與合作醫療直接相關。
“六二六”指示的重大貢獻和深遠影響已經被曆史所證實。當然，我們也看到，由於指示發出後不久就爆發了“文化大革命”，在具體執行的過程中，出現了形式主義、盲目上綱上線等錯誤。盡管如此，“六二六”指示的曆史功績和毛澤東全心全意為人民服務的初衷永遠都不會被抹殺。
近年來，農民“看不起病”，“因病致貧、因病返貧”的現象日益嚴重。
2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示，79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，農村一些地區的貧困人口中三分之二是由疾病所致。而一場SARS的侵襲更暴露出了農村醫療衛生的脆弱與危機。根據國家統計局的統計，上個世紀90年代以後，農村醫療衛生處於緩慢、停滯、甚至下滑的狀態。政府對城鄉醫療衛生的資金投入也越來越拉大了距離。
以1998年為例，全國衛生總費用是3776億元，其中政府投入為587.2億元，用於農村的衛生費用為92.5億元，僅占政府投資的15.9%。 由此觀之，農村與城市的醫療衛生差距甚至超過了1964年毛澤東批評衛生部時的情況。難怪世界衛生組織發表的《2000年世界衛生報告》認為，在全球191個國家中，中國衛生部門的總體績效處於較低水平，特別是公平性非常差。在衛生負擔公平性方麵，中國排在第188位，即倒數第4位。
巡檢改革開放後國家對醫療衛生的政策和方針，我們發現農村醫療衛生問題不僅是曆次各級衛生工作會議的主要內容，而且在1991年的七屆全國人大四次會議上還將“把醫療衛生工作的重點放在農村”納入了我國新時期衛生工作的方針之中。1996年，江澤民在出席全國衛生工作會議時，要求廣大農村要大力複辦被人民群眾稱為“民心工程”和“德政”的合作醫療。2002年，出於對農民醫療保健問題的重視，國務院第一次主持召開了全國農村衛生工作會議，溫家寶在會議總結中再次強調“切實把衛生工作重點放到農村。”可見，黨和國家始終關心著農民的健康。那麽，造成農村醫療衛生嚴峻形勢的原因何在呢？
對照“六二六”指示後農村醫療衛生曾經出現的大好形勢，在大的社會環境和具體的政府行政的比較中我們可以獲得一些啟示。
改革開放後中國社會發生了深刻變革，醫療衛生體製改革在經濟改革大潮的推動下逐步展開，醫療衛生機構的所有製結構、運營方式、目標取向等均發生了巨大變化，原有的醫療保健製度已經無法適應經濟改革的現實。尤其是隨著社會主義市場經濟的提出和建設，醫療衛生機構也同其他企業一樣在市場中競爭、沉浮，本來就十分有限的醫療衛生資源被市場所左右。在經濟利益的追逐中，收益不大的農村醫療衛生工作隻能不斷地敗下陣來，其重點地位無法獲得保證。以農村醫療衛生為重點與醫療衛生改革的某些目標發生了衝突和矛盾，要解決它，必須依靠政府的力量。然而，恰恰在此時，政府不但在醫療衛生投資上遞年減少，而且逐步弱化了對醫療衛生領域的監管和控製。一麵是政府的退縮，一麵是市場的侵入，天價醫藥費、醫患矛盾的不斷升級也就在所難免。所以，關鍵問題不是政府關心的不夠，管得過多，而是政府職能弱化，措施不足。醫療衛生屬於準公共產品和公共服務的範疇，在資金規劃、機構建設及藥品價格等方麵，政府必須發揮主導作用，必須以強有力的行政手段加以調控，才能確保社會的公平與和諧。“六二六”指示前後農村醫療衛生事業的變化就是有力的證明。當前，雖然新型農村合作醫療試點已經為此進行了有益的嚐試，但還應該強調，國家一定要明確和重視醫療衛生工作的宗旨，始終堅持“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，並采取積極有效的措施，強化政府在籌資、分配和管理等方麵的職能，這是曆史給予我們的啟示，也是當前解決農村醫療問題的核心所在。
