反腐背後的醫藥代表與醫生
文 | 魏芙蓉 魏榮歡
編輯 | 王一然
停止與延期
雙肩包換成黑色斜挎包，從上到下也都換上暗色行頭。八月底，王霖忐忑地走進北方一家三甲醫院，他特意避開攝像頭，小心打量過四周，然後在患者等號區坐下。
他是一名醫藥代表，負責在醫生和藥企之間傳遞信息，推廣藥品。本質上也是銷售，隻不過醫院是他們活動的主場，醫生則是需要小心維護的“客戶”。
幹這行的素質之一是耐心。“等待6小時，幹活不到2小時。”醫生很忙，王霖每天一大清早趕到醫院，等在門診、病房走廊或醫生辦公室，總之任何醫生可能出現的地方。以便在門診結束時送上準備好的午餐，樓門口陪著抽支煙，瞄準時機提幾句業務，“最近您幫我們多用點（藥）”。
另一個關鍵詞是“服務”。買水、訂餐、收取快遞是基本操作。他鼓鼓囊囊的雙肩包裏，除了藥品宣傳冊，大多是為醫生們準備的各個口味的飲料；最近有位醫生痛風，他特地準備了蘇打水。他還幫過醫生去火車站接父母；一位醫生值夜班回不了家，他幫對方買了換洗內衣；因為每天至少有兩個小時花在幫醫生跑腿上，他一度在醫生辦公室留下“王秘書”的外號。
一份早期的工作日誌裏，他記錄了自己一天的工作內容：替兩位醫生上網課刷學分，幫四位醫生收取快件，最遠的親自送到對方家中。
王霖就是這樣靠踏實、勤快獲得了醫生的青睞。他對接七八十位醫生，漸漸摸清楚了很多人的家庭情況，感情進展，職業動態。最初表示不用他的產品的醫生，王霖連著給他送了一個月水，月底統計銷售數據，發現這個醫生用了他們的藥品。
工資則是最直接的證明，剛入行時他月薪六千，業績最好時光獎金就有3萬。
但現在，王霖成了客戶們最不想見到的人。
8月下旬的一天，醫生結束門診，當王霖和往常一樣迎上前去，對方立馬伸手驅趕，之前經常一起抽煙的醫生見了他也紛紛躲開。
變化是從前不久開始的。7月底，國家衛健委聯合公安部、審計署、藥監局等10個部門，宣布將開展全國範圍內醫藥行業腐敗問題的全領域、全鏈條、全覆蓋的集中整治。
今年8月初開始，王霖接公司通知，停止醫院拜訪活動，刪除了所有跟客戶的溝通記錄。
出現在醫院裏的醫藥代表越來越少。問詢和信息隻在行業微信群裏傳播：“今天怎麽樣？”“有醫藥代表在醫院被抓了”，“有個科室主任退錢了”……他還聽說，有的醫院為了防止藥代進院，甚至專門出了指導手冊，培訓保安識別藥代。
對很多藥代來說，不去醫院是當下最安全的選擇。僅僅兩周，小組業務量眼見著下滑，領導急了，王霖也急了。他換掉了藥代標誌性的“雙肩包”，時隔兩周，重新出現在醫院裏。那天，他不僅當麵被驅趕，電話和微信溝通也都遇冷，最後在醫院待了小半天無奈離開。
賈如超在醫藥行業有十多年從業經驗，如今是國內某藥企在長江三角洲地區的大區經理，管理著幾十人的團隊。
“今年上半年開始，我們一些行政層麵的客戶就拒絕接受公司學術會議的邀約了。”
學術會議是醫生和同行、和藥企溝通信息的重要途徑。按照賈如超過去的經驗，之前每周末都有一些大型會議，暑假更是學術年會的高峰，忙到沒時間休息。“現在別說上半年，連暑假高峰期也沒有這種活動。”
有媒體統計，到8月下旬，至少有10場即將舉辦的醫藥行業學術會議、論壇等密集宣布延期。一些學習班、培訓班也先後宣布延期舉辦。
賈如超隻能安排團隊成員減少不必要的院內拜訪，鼓勵“家訪”，或短信拜訪。“短信溝通人家客戶也不敢聊天”。有醫藥代表發出消息了才發現自己早已被醫生拉黑。
院內拜訪停止、學術會議無限期延期，“現在我們很多業務都需要重新調整。”賈如超說。
競爭入院，“從點到麵”
“四家醫院，七八十位醫生”，是王霖在這座城市打下的業務版圖。四年前，他還是一名普通的設計公司職員，每天在工位畫圖，一坐十幾個小時，拿3000塊月薪，聽說醫藥行業“高薪多金”，親戚介紹他來到這裏。
對許多醫藥代表來說，這份工作的最核心的業務，概括起來，分為“開發”和“上量”。前者指藥品競爭入院，後者指入院後讓醫生多用產品。
入行之初，很多跟王霖一樣的新人，跟醫生套近乎的方式都是見縫插針、借著“送水”敲開診室門，以期獲得醫生對自家藥品的推薦、並進一步被科室主任“提單”。這是藥品競爭入院的第一步。
一款藥品想要實現進院銷售，通常要經過複雜的流程：用量大的基本藥品可以由國家統一組織藥品集中帶量采購。但目前市場上的大部分藥物仍在集采名錄之外，入院門檻較高，需要經過科室主任提單、開藥事會表決、院長等人簽字。
在南方一座二線城市當了五年醫藥代表，李明義獲取提單都是“直接明說規則”。他當時供職於一家小型藥企，在公司的開發目錄上，這座二線城市是一塊完全的“處女地”。那是2015年前後，新人李明義從幾家縣級醫院入手，這些醫院層級簡單，管理也不嚴格，“比較容易跑通”。
李明義口中的“規則”，實際上就是帶金銷售。他還記得剛入行時師傅的叮囑，“幹這行就是要膽子大，要敢去和醫院院長打交道，就這麽個運作模式，看你能不能開竅。”
他當時負責一款婦科藥，定價30塊左右，每到一家新醫院，他都帶著公司的“政策”首先找到婦科主任，商討合作細節。
獲得主任點頭後，他接下來的工作就會簡單許多，“後麵的藥事會就是走個過場，各個環節打點一下就行”。李明義就是這樣從一個縣開始入手，“以點到線到麵”，兩年之內，跑通了整座城市。如今想來，那是他最“春風得意”的幾年，渠道打通後，“就是躺著收錢，可以說比任何銷售都輕鬆”。
但如今，隨著企業和醫院合規要求升級，開發工作變得困難許多，李明義的這套模式在很多大型醫院很難行得通。很多藥企為此專門設立了KA（重點客戶）部門，“打點”入院環節上普通代表難以接觸到的、關鍵權力人物。
淩博是某藥企在東部某省設立的KA大客戶經理。在業內，這是一項隱蔽的業務，“藥品入院最靈魂的一環”，淩博介紹，他通常一個人出入醫院，對接分管藥品的院長和藥劑科主任等院內高層。商洽的內容圍繞“幾十萬一個”的項目和讚助，例如院內周年慶活動、學術會議等。
在該省，淩博公司的目標醫院有二三十家，這些“戰略合作項目”就像敲門磚，每年能幫淩博完成3-5家醫院的開發工作，實現公司藥品在醫院係統內“上處方”的最終目標。
當然，項目支持隻是一方麵，產品成功進院後，淩博通常還會代表公司提供一些感謝費。
進院後，每種藥品都麵臨著至少3-5個廠家的同類藥品競爭。所以跟進處方上量是接下來醫藥代表們的另一項重要工作。
賈如超團隊負責的是一些腫瘤藥品。長三角地區的多家大型三甲醫院都是他們的核心市場。這裏的腫瘤科患者數量大，一個科室就有幾百張床位，醫生也有上百個。
科室裏定治療方案的帶組醫生都是他們的目標客戶。帶組醫生是治療小組的決策者，分管多個床位，製定組內的治療方案。這些核心醫院裏，賈如超在每家醫院都會安排3、4個醫藥代表，每個人負責 10-20個工作組。
患者的治療過程中，醫藥代表們會一直跟進產品使用情況，行話叫“掃床”：仔細分析院內所有適應症患者的資料，“用了什麽治療方案”，“有多少人用我們的產品，多少人用的是對家的？”
接著給醫生“洗觀念”：“這個患者為什麽沒用我們的產品而用競爭對手的？”“有不良反應嗎？還是醫生有其他顧慮？”
總之，任何能提高產品市場份額的細節，代表們都不會輕易放過。
漫長的前期工作都是為了最終“統方”，這原是指醫院內部對醫生處方用藥量的統計。對藥企來說，這是十分珍貴的信息，既可以了解自己和競方的市場情況，也是“回饋”醫生的數據基礎。代表們習慣把獲取數據的過程叫“拿成績單”。
李明義從業的那幾年，他通常花錢從藥劑科買數據，沒有渠道的醫院就找專業黃牛幫忙，每月1號到7號，一百多家醫院，三百多位醫生的銷售數據反饋到他這裏。但這種方式如今已經很難行得通，“統方”利益鏈被認為是醫療領域腐敗現象的重要根源，近年來一直是有關部門嚴重打擊的對象，甚至有人因此獲刑。
如何在嚴格管控的情況下拿到“成績單”，藥企們“各顯神通”：王霖對銷售情況的掌握來自第三方物流公司，物流公司負責藥品的承運，每隔幾天，最新的銷售數據就會通過他們反饋給藥企；賈如超團隊則從“終端查方”，結算時，醫生會和醫藥代表共享在醫院的工作賬號，通過登錄這個賬號，醫藥代表會知道對方“臨床上用了什麽藥，用了多少。”
這既是醫藥代表的“成績單”，也是醫生的“成績單”。
更隱蔽的支付方式
如何完成醫生回報的支付，學術會議，是繞不開的一環。
多位醫藥代表提到，過去通常直接用現金回饋合作醫生，但因為粗暴的“帶金銷售”法律風險太大，近年來逐漸演變出了多種形式。學術會議就是一種常見的利益輸送方式，即帶金銷售的“合規版”。企業開一場會，邀請醫生參加，以講課費的名義支付，避免了現金支付的很多“麻煩”，也更安全、隱蔽。
做大客戶經理之前，淩博在外企做了三年基層銷售，負責籌辦各類學術會議，小到科室會、院內會，大到全國的醫療峰會。其中科室會最多，他每天背著投影儀輾轉各個茶社，請科室主任或骨幹為科裏醫生講產品幻燈片。
雖然最終目的是促銷，但學術研討也在這個過程中實現了。會議上，醫生對藥品的用法、用量、適應症和不良反應等都有更深認識。不斷宣講則強化了產品在醫生心中的印象，“讓每個醫生下次碰到相應患者時，優先想到我們的產品。”
到2018年王霖做藥企基層銷售時，學術會議仍是工作中的重要內容，但目的更明顯。他現在負責一款上市多年的藥物，每個月要忙七八場學術會議。會議之前，王霖總會接到上級通知：“請你最重要的客戶、有增長空間的客戶（講課）。”
什麽是重要客戶？王霖舉了個例子，“一個月出四天門診，一天隻看二三十個患者，我們會認為他潛力小；但有的一個月出診二十多天，他就是重點客戶，因為能夠多（開）處方。”王霖說，再比如各醫院的科室主任，因為他們“掌握用藥和提單的話語權”。
“按道理不允許銷量和錢發生數量上的關係，實際上一直在發生。”賈如超坦言，“現在同一種藥品就有十幾二十個競爭對手。
就賈如超從業多年的觀察，業內對學術會議的要求越來越低，“現在有些來參會的人講幾句話就能拿到講課費，都走個過場。”
賈如超說，如今除了一些高質量會議能滿場，對很多會議組織者來說，“怎麽找齊聽眾”是個大問題。“演員、導演太多，觀眾沒有了。”
尤其是疫情三年，催生了很多網絡會議。大量的在線會議，各廠家要求不一樣，賈如超提到，有的廠家會要求（醫生、專家）露臉，有的要求掛在線上就行。為了應付企業的合規審查，很多基層銷售習慣湊人頭，請幾個親戚朋友來掛一下，照樣給醫生輸出錢。
王霖公司也準備了很多配套“項目”，他們會邀請合作醫生填寫調查問卷、上傳病曆，然後支付一定費用。除此之外，有的醫藥代表還會用舉辦學術會議的方式幫助其組建圈子，形成個人影響力，幫醫生運營抖音賬號，製作個人宣傳視頻投放到相關平台。
這幾年，願意和王霖達成“合作”的眾多醫生中，有人是被他周到的服務打動，有人因為藥品本身特點采用，“醫生不可能不顧藥品盲目選擇”。
對於醫院或層級更高的醫生，藥企有時也會通過讚助會與之達成接洽。賈如超團隊每個周末要忙活很多“讚助會”，這些大多由民間學會發起，“比如整合醫學會、抗癌學會、老年醫學會和營養學會等”，再邀請藥企讚助。
“廠家出這個錢就像出份子”，賈如超說，讚助費是一張門票，“玩家太多了，所以有時候醫院會通過‘經濟杠杆’來決定，這是一個篩選（藥企）的過程”。
一位資深外科醫生的選擇
多種藥品競爭情況下，醫生選擇用藥的標準是什麽？
“病人的病情、接受度，藥物效果，以及醫院的硬性指標。”張弘，一位有著十餘年從業經驗的外科醫生說，每周至少有兩三天，他會在一家三甲醫院裏開普通門診，他也是醫藥代表王霖長期合作的重點客戶。
以王霖代理的藥為例，張弘介紹，醫院內同類藥品其實有七八種，但從效果來看，真正能跟他形成競爭的隻有三家。王霖代理的這款副作用小，但價格稍貴；另兩款止疼效果更明顯，相應的副作用也大。
如果病人的經濟狀況好，張弘會首推王霖的；如果病人疼痛明顯，他則推薦另兩款；對於經濟狀況非常差的病人，院內還有非常便宜的集采藥品可以選擇。“很多東西都要綜合考慮的”。
除去這些特殊情況，碰到一般病人，張弘會在效果差不多的藥中，優先考慮“辦公室裏總幫著端茶倒水”那個代理的。
幾乎每個醫生身邊都圍繞著不少藥代。帶瓶水，介紹自己和產品優勢，張弘接觸的藥代，基本上都是這樣開始認識的。王霖是其中跑得最勤的一個，一周至少來兩三回，張弘每次出門診都能看見他。開始他覺得煩，後來接觸久了，發現這個小夥子合眼緣，沒有一些老藥代的油滑感。
藥代的水平參差不齊。在張弘的觀察中，外企藥代的專業性更強，很多具有相關醫學背景，沒有的，也會帶著學術專員來跟醫生對接。這些針對技術和藥品的專業推廣，及時消除了臨床的很多盲區。
有些醫療器械代表（以下簡稱“醫械代表”）甚至會被默許進手術室。因為在外科，醫療器械的準備工作有時不會另外安排護士來負責，而是由熟悉產品的藥代跟著配合手術，把自己代理的鋼釘、板子等手術器械拿到手術室，消毒後遞上手術台。
張弘遇到的一些“醫械代表”技術甚至能趕上年輕大夫：其中一位學醫出身，現在已經是公司總經理，技術在業內是公認的“靈”，“我現在都不敢說能追上他當年的水平”。
他還認識一名修車出身的代表，常年跟著各大醫院的知名專家做手術，積累了微創手術的豐富經驗，有時候他會手把手帶著張弘做手術，甚至能指導科室主任。這些患者不會察覺，“都穿著白大褂手術服，不會想是不是醫院大夫”。
“誰也離不開誰”，張弘把醫藥、醫械代表和醫生的關係形容為珊瑚和小醜魚的“共生關係”。
通過藥代，張弘參加過很多學術會議。他確實在一些學術會議中受益。一個最簡單的例子——他是外科醫生，此前經常麵對的一個臨床問題是，手術中醫生們經常需要把患者肢體局部勒緊，這是常規操作，避免術中血液流通產生幹擾，卻往往會造成患者事後腫脹疼痛。
在一次學術交流會議中，張弘發現，原來術後在患處貼一副止痛膏藥就可以解決。那雖然是一場由膏藥廠讚助的學術會議，但在張弘看來，實現了“雙贏”。
學術會議一般都需要讚助商，如果沒這些藥企就要“資金自籌”，張弘說，一場會下來至少十來萬，醫院出不了這麽多。雖然是商業讚助，醫生講課內容其實並不受藥企控製，很多知識盲點，或困惑許久的問題，借助學術會議，張弘才可以跟行業專家當麵探討。畢竟，他作為一名經常要上手術台的外科醫生，很多操作細節是無法在論文中獲得的。
他不否認腐敗的存在，但也想強調，自己並非罔顧患者的利益。不好用的藥，張弘會跟藥代直說，“不要在我身上浪費時間了，這個藥我不是很認可”。張弘也知道一兩個醫生“這麽多年一分錢不從藥代那裏拿”，但這樣的人在科室內部是孤獨的。
從業這些年，張弘經常覺得，外界對醫生的期待似乎是既要像個“機器”，還要是個“聖人”。他提到印象最深的一次經曆，有回患者的冰袋不冰了，他剛下手術，說等上個廁所給換，但患者等不及，跟進廁所緊急敲他的門，“你們大夫還上廁所？”
“我們不是聖人。”張弘說。忙碌、緊湊是他的工作常態，他有時一天要連做七台手術，手術室超負荷運轉不得不喊停，因為找不到再多人力配合支持。他經常從醫院出來時已過午夜，第二天照常八點門診上崗。
十多年前剛當醫生時，他月薪不到三千，今年新入職的醫生，月薪也就四千。當然，他也承認自己的收入不止於工資。
最近他又買了部手機，新注冊了一個微信，用的是別人的手機號和身份信息，打算專門用來跟藥代聯係。而他身邊的醫生，有人把藥代微信都刪了，藥代電話則存成親戚的名字。
反腐行動也不同程度影響到他們在臨床上的工作，張弘和同事們在手術時候更謹慎一些，多選用普通手術刀，而不是出血更少但較貴的高頻電刀，“別讓別人嚼舌頭”。一位三線城市影像科醫生描述反腐壓力之下的醫院，選最便宜的造影藥，目的是“不出錯”。這位醫生也坦言，如果他們家人和朋友來，用的都是貴點但副作用更小的那款。
等待價值回歸
從基層藥品銷售到管理幾十人團隊的大區經理，十多年來，賈如超幾乎見證了這個行業每一個階段的重要變化。他最直觀的感受是：行業門檻越來越低了。
他印象中，國內最早一批從業者是轉行過來的醫生；他最初入職的外資藥企，要求員工至少是醫學或藥學背景，他自己也是臨床醫學專業出身，經常要在學術會議上主持和宣講最新的臨床研究；到現在，“行業人員素質參差不齊，有些兩極分化”。
近期多家媒體稱，國內至少有300萬醫藥代表，賈如超覺得這個數據或許還包含了代理、物流、行政等人員。就業內數量龐大的藥代，有多少存在的必要，賈如超覺得需要打個問號。他介紹，目前國內醫藥市場以仿製藥為主，真正的創新藥很少，很多仿製藥上市超過十年，並不需要大量開會來普及用法用量。
另一方麵，大量從業者缺乏專業背景，對醫生幫助也很有限，主要工作就是進行利益輸送。“即便從道德角度，我覺得這樣的藥代也沒有存在的必要。”
賈如超認為，藥代發揮作用的空間主要在新藥和一些治療性的藥品。他現在主要負責的一類產品雖然也是仿製藥，但是首仿（國內第一個仿製），團隊招人時他通常會強調專業背景。
他解釋，這款首仿藥品在業內相對較新，在製定一些癌症患者治療方案時，很多腫瘤科醫生對用法並不熟悉。“推廣過程中，我們每個廠家代表都需要臨床循證、根據醫學研究成果去battle（競爭），跟醫生溝通、比較不同的治療方案。”他覺得這也是藥代的價值所在，“可以促進行業間的學術交流，包括治療方案的多元化，最後不斷趨向一個好的結果。”
“隻要醫療需求在，醫藥代表就有存在的價值”，賈如超說。隻不過，行業必須做出一定的區隔，“需要厘清哪些是正常需求，哪些是非正常需求。讓合理的業務模式回歸、學術的價值回歸。”賈如超期待這輪整治行動中能看到一些具體的行業規範出台。
事實上，如何規範醫生、醫療機構與企業間的關係，國內一直缺乏相關標準。以美國為例，2010年通過的《醫生報酬陽光法案》規定，藥企與醫生、教學醫院的經濟往來單筆支付價值超過10美元、一年來往總額超過100美元都需要上報並做公開，細節具體到：醫生參加學術講座的第一張幻燈片，要列明與哪些藥企有聯係、具體參與哪些工作；臨床試驗如果有藥廠資助，也需要在發表文章中注明。
8月15日，國家衛健委發布《全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作有關問答》，進一步明確了反腐整治行動監管重點，其中包括“醫藥領域行政管理部門以權尋租”、“藥品、器械、耗材等方麵的‘帶金銷售’”、“醫藥生產經營企業在購銷領域的不法行為”等。
李明義早已遠離了旋渦中心。2017年，他負責的產品在集采中落標，競爭入院失敗，產品銷售團隊被優化重整，他不得已轉到藥品銷售的二線——藥店。
現在他的工作內容其實和之前差不多，依舊要維護和藥店店長、店員的“關係”。
一個多月來，王霖仍在各大醫院來回周旋，隻不過，頻次和見醫生的數量明顯下降，以前一周至少見四五十個醫生，現在也就十來個重點客戶。他不敢去醫生辦公室，“太紮眼”，就算在診室大廳或病房走廊，也不敢停留太久，說完事就走。
上個月，他的銷售額下滑了百分之二三十，他有些焦慮，不知道未來會怎麽樣。他聽說同行都在觀望，畢竟“以前在這行都賺了點錢，沒有那麽輕易就離開”。
（文中講述者為化名）
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