醫療反腐的下一步，是什麽？

一場 " 全領域、全鏈條、全覆蓋 " 的醫療反腐正在全國展開。

今年以來，全國公開通報被查的醫院負責人已超過 170 餘人，多地公布專項舉報方式，多個三甲醫院發文要求醫生上報五年來的講課費、學術會議費用等。

8 月 15 日，國家衛生健康委在新聞發布會上談到，此次集中整治的內容重點，主要在於醫藥領域行政管理部門以權尋租；醫療衛生機構內 " 關鍵少數 " 和關鍵崗位，以及藥品、器械、耗材等方麵的 " 帶金銷售 "；接受醫藥領域行政部門管理指導的社會組織利用工作便利牟取利益等方麵。

" 這次的醫療反腐力度非常大，涉及麵非常廣，但如果不動醫療體製中根源性、係統性的問題，和以前不會有根本的區別。"

近日，長期關注醫療改革領域的上海創奇健康發展研究院創始人和執行理事長、原中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南在專訪中告訴時代周報記者。



圖源：受訪者提供

醫療反腐並非新話題。作為醫療行業的長期隱症，藥品采購配送、設備采購、耗材供應等，都是醫療腐敗的主要 " 病理 "。從長遠和根本來看，醫療反腐也意味著醫院創收機製等體製機製改革。

根據國家衛健委數據，2021 年，全國二級公立中醫醫院醫療服務收入 ( 不含藥品、耗材、檢查檢驗收入 ) 占醫療收入比例為 33.24%，較 2020 年有所提升；重點監控高值醫用耗材收入占比 36.53%，較 2020 年下降 1.16 個百分點，仍高於醫療服務收入占比。

" 我們的醫療服務中，醫藥是不分家。很多國家的做法是，醫療機構隻解決住院病人的用藥，門診和出院病人的用藥由獨立的第三方藥房來配藥。這樣從根本上切斷了醫藥之間的利益鏈，或許會是係統性改革的其中一個著手點。" 蔡江南談到。

醫療服務定價是改革的一大抓手

時代周報：這次醫療反腐的力度非常大，多部門聯合也體現了中央對此的重視。從目前來看，你認為這場反腐的核心在於解決什麽問題？

蔡江南：我國在各個領域的反腐已經進行了較長時間，醫療腐敗存在的時間長、範圍廣、涉及麵大。隨著醫療健康行業在國民經濟領域地位愈發重要，醫療反腐也被提上日程。

反腐的本質目的在於，使老百姓的醫療健康需求得到合理滿足，同時也使醫療健康行業能有健康、正常的發展。但從長期來看，醫療反腐是否隻是 " 一陣風 "，還是要看能否從係統上、體製上去解決醫療中的根源性問題。

時代周報：醫療反腐會存在一些困難或者堵點嗎？反腐短期內肯定會存在一些陣痛，比如醫院人心惶惶、病人擔心找不到專家開刀、醫藥代表工作停滯等，如何理解這些問題？如何避免或盡可能減少由此產生的問題嗎？

蔡江南：我認為，反腐中應該盡可能明確它的程序、步驟、範圍等，有明確的文件或法律可依，不然可能就會矯枉過正，或出現 " 眉毛胡子一把抓 " 的現象。

一個比較具體、清晰、可操作的規則，或許能減少它帶來的不利影響。

日前，國家衛健委對於學術會議有了一個說明，即按照國家有關規定，規範開展的學術會議和正常醫學活動是要大力支持、積極鼓勵的，需要整治的是那些無中生有、編造虛假學術會議的名頭，進行違法違規利益輸送的不法行為。

我也希望能有更多類似這種的、更細的規則出現。



圖源：圖蟲創意

時代周報：有觀點認為，醫療腐敗跟醫院創收就是連在一起，你對此怎麽看？打破醫療腐敗鏈條，是否意味著從根本改變醫院創收的機製？

蔡江南：我認為醫療腐敗的主要問題不在於創收。其實任何行業都要有收入，關鍵在於這個收入是否合理合法合規，因此製度上的設計是尤為關鍵的。

醫療行業核心的問題在於，過多的行政幹預違背了醫療行業本身的發展規律，這導致行政幹預帶來的不良影響，就隻能通過一種不合規、不合法的方式得到補償。

長期以來，醫療服務定價中，我們采取了行政化的定價製度，即由政府的某個部門進行定價，但這種定價方式一定程度上忽略了成本和市場供需關係。我們醫療服務的價格被長期人為地壓低，結果導致醫療機構和醫務人員無法通過自己的勞動獲得合理的補償，從而通過不合規、不合法的方式來獲得補償。

另一方麵，我們如今絕大部分的醫療服務都納入了公立的醫療體係，而有限的政府財政又導致難以真正按照公共醫療體係的需要來做。如今的財政補償對於公立醫院還不夠到位的，醫療機構需要通過市場自己來創收。

我認為，可以把一部分的公共醫療機構轉換成非營利性醫療機構來運營，使其能獲得市場收入，又能在法律和製度下尋求合理收入。

時代周報：醫療是民生之需，公益性是所有醫院必備的屬性，這是否與市場化有所相悖？你是如何看待這種觀點的？如果可以探索醫療機構市場化，從哪個層麵著手會比較合適？

蔡江南：醫療服務當然具有民生、公益屬性，這一點不容置疑。問題是，怎麽才能更好地實現民生、公益的效果？醫療服務中要有一部分用於保證人們獲得基本醫療，但完全靠壓抑醫療服務價格來實現，這點我是不認同的。我認為可以通過保險等手段，來實現低收入群體的兜底醫療。此外，疫苗這類準公共產品，政府可以補貼甚至買單。

世界各國的經驗，其實是把基層醫療交給市場去做。中國長期形成的觀念是認為，基層全科醫療養不活自己，需要政府的保護，但根本原因還是定價不合理。反而是國內的一些大型三甲醫院，要投入大量資金買設備、蓋房子，承擔著教學、科研等培養醫生工作，因此需要一定的外部支持。

此外，多點執業也是一個很好的路徑。一些好的基層專科醫生自己開診所，同時與大醫院簽約，需要做手術了，就可以到大醫院去，利用其設備、手術室行醫。青島、深圳等在這方麵做得都不錯，例如青島因為改革比較早，已經進行了十多年，基層醫療很大部分都是由非公立醫療提供，老百姓也很信任。

提高醫療人員陽光收入是當務之急

時代周報：你剛剛強調，醫療反腐要看是否從係統上、體製上解決問題。你認為，目前醫療係統裏最大的問題是什麽？若要從體製機製上解決問題，有什麽建議嗎？

蔡江南：要從根本的製度上解決問題，我們需要認識到醫療服務領域中的客觀規律到底是什麽，要按規律來辦事。

醫療中的核心資源是醫務人員，人才是最重要、最寶貴的。而醫療人才需要長時間的培養學習，甚至終身學習，那麽醫療人才就更需要得到合理的補償、合理的支付，才能使行業能夠有更好的發展。因此，提高醫療服務人員的陽光收入，我認為是當務之急。

除了醫療服務定價、醫療服務提供，醫藥分家也是係統性改革可以入手的部分。

我們的醫療服務中，醫藥是不分家的，一個利益方既提供服務，又提供耗材，這使利用 " 以藥養醫 "" 以耗材養醫 " 來彌補收入，在製度上有了可能性。曆史上，有很多國家，特別是東亞的國家都有醫藥不分家的情況，很多國家也都經過了改革，做到醫藥分家。

很多國家的做法是，醫療機構隻解決住院病人的用藥，僅在醫院中提供，門診和出院病人的用藥由獨立的第三方藥房來配藥。這樣醫療機構就不能通過賣藥來獲得利益，從根本上切斷了醫、藥之間的利益鏈。

時代周報：三明醫改是全國醫療改革的一個縮影，官方也表示它的經驗值得各地因地製宜借鑒。我們注意到，福建三明醫改是因為當時醫保資金出現缺口，所以啟動試點，最初的精力也是放在 " 整治以賺錢為中心 " 上，采取的主要措施是整治回扣和不正確的醫療行為。三明醫改和這次全國範圍的醫療反腐思路是一樣的嗎？

蔡江南：三明醫改中帶有一般普遍性的內容，是可以學習借鑒的。比如三明醫改的核心，在於回歸醫療的本質，做法在於擠壓藥品流通、耗材流通中的水分，同時對醫院領導層、醫務人員的收入有了合理的調整，大幅提高了醫務人員的收入。

目前，全國各地通過藥品大量采購招標，確實把藥品價格在流通中的水分擠出來相當一部分，但通過什麽樣的方式使醫務人員的收入得到合理補償，這個問題還沒有得到真正的解決。三明醫改也有相當一部分是針對它個體的具體情況，不能簡單地照搬。

時代周報：醫療反腐被認為是醫療改革的先行措施，你認為在反腐之後的下一步是什麽？

蔡江南：目前的醫療反腐，主要是厘清醫療機構在醫務人員和企業兩個角色之間的關係，而醫療市場運營還有另一組角色關係，就是政府管理機構、社會性的機構和協會。

具體下一步是什麽，就要看頂層設計了。如果隻是把反腐作為一時一事的短期行為，到了一定時間之後可能會出現反彈。如果能從係統上、製度上來解決問題，包括醫療服務的定價製度、醫療機構的管理體製、醫藥分家等方麵，那就能夠成為一個可持續的效果，來杜絕醫療當中的腐敗。