經濟觀察報 記者田進 杜濤隨著7月29日《關於做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（下稱《通知》）的發布，貴州塔山村黨支部書記鄭培坤即將迎來新一年的城鄉居民基本醫療保險（下稱“居民醫保”）催繳工作。按照往年的慣例，這項頗具難度的工作將從今年8月一直持續到明年3月底。
鄭培坤說：“日常在農村跟老百姓打交道就能發現，像上有老、下有小的六口之家，一次繳費2000多元，差不多是他們一個月的收入。再加上那時正值學費繳納季，各方麵費用壓力會疊加在一起。因此，村裏老百姓對居民醫保負擔反映的意見挺大。甚至有的老百姓反饋，如果繳費上漲程度超過心理承受能力，就幹脆不再繼續繳納。”
2023年，居民醫保個人繳費部分由2022年的350元/人上漲至如今的380元/人。2011年-2013年，個人繳費維持在60元/年左右。隨後，個人繳費開始以30元/年左右的漲幅增長，近十年個人繳費的漲幅達到5倍以上。
作為全國人大代表，在2023年全國兩會期間，鄭培坤就提出，建議控製居民醫保個人繳費標準增長幅度，加大財政補助力度。在國家財力允許的情況下，建議對70歲以上老人的醫保進行免繳或者減免一部分，切實減輕群眾醫保繳費的壓力。
城鎮職工基本醫療保險（下稱“職工醫保”）資金主要來源於個人與企業共同繳費，而居民醫保更多地依賴於財政補助，在2012年-2023年，財政補助占籌資水平的比例從 78%下滑至62.7%，2023年個人繳費為380元/人，財政補助為640元/人。
2015年開始，新農合和城鎮居民醫保並軌成為目前的居民醫保，並成為中國基本醫療保險的重要組成部分。國家醫保局數據顯示，2019年居民醫保參保人群超過10億，但自2020年以來，居民醫保參保人數連續3年出現下滑。其中，2022年居民醫保參保人數98349萬人，相比上一年下降2517萬人，大幅度超過2020、2021年的降幅（分別為下降807萬人、751萬人）。
下降的原因包括部分繳納居民醫保的人群轉向參保職工醫保，但2022年首次出現職工醫保新增繳納人數（813萬人），無法抵消居民醫保的下降幅度。
根據南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來在多地的調研，最近兩年居民醫保參保人數確實有所下降。一項重要的影響因素是個人繳費金額在持續增長，同時在疫情衝擊下，外出務工人員、自由個體戶收入下降，導致個人繳費能力減弱，從而導致居民參保意願階段性下降。
一位東部某地級市的財政部門人士對經濟觀察報表示，過往三年，他所在城市居民醫保繳納人數從近700萬人開始，以10萬-20萬/年的幅度下跌。該地方財政人士也提到了地方財政上的壓力，每一位居民醫保財政補貼增加30元，意味著全市就要增加約2億元的財政支出。“其實症結還是在於醫療費用支出一直管控不住。市裏居民醫療費用支出基本每年漲幅約10%，倒逼著居民醫保人均籌資持續上漲。”該人士表示。
2023年3月9日，國家醫保局在《2022年醫療保障事業發展統計快報》中解釋稱，隨著全國統一的醫保信息平台上線，各省加大數據治理比對，參保人數主要由於清理重複參保比上年同期減少1727萬人，同比下降1.3%，參保覆蓋麵穩定在95%以上，參保質量持續提升。
上述東部某地級市的財政部門人士表示，剔除重複參保以及靈活就業人員由居民醫保轉向職工醫保確實是2022年居民醫保參保人數下跌的重要原因，但個人繳費的持續上漲也確實讓一部分人選擇不再繳納居民醫保。
上海創奇健康發展研究院創始人、執行理事長蔡江南表示，在自願參保的情況下，隨著居民醫保個人繳費逐漸提高，就會出現醫療保險的逆向選擇問題。年輕人、健康的人會認為一年當中花費的醫療費用比較低，從而選擇不參保。這種情況在世界多個國家都發生過，居民醫保繳費率下跌也是完全可以預見到的。所以隨著個人繳費水平提高，要開始考慮如何保證大多數人都能夠參加居民醫保。
兩難選擇
在湖南西部某地級市持續繳納了十餘年後，陳祖強選擇了在2021年停止繳納居民醫保。那一年，個人繳費首次超過300元/人。
陳祖強對居民醫保的態度很矛盾。一方麵，2020年，他的妻子在當地三甲醫院的一次腰椎間盤突出的手術讓他深切地感受到繳納居民醫保的好處。他說，那一次手術費用約1.8萬元，除了主刀醫生提前告知一項約7000元的手術器材不能用醫保報銷，剩下的1.1萬元醫療費用通過醫保報銷後，個人隻承擔了約3500元的花費。
另一方麵，因為和妻子月收入均在3000元以下，一家五口每年居民醫保一次性就要繳納1500元以上。他說：“我掙不到什麽錢，所以能省一分是一分。加上身體比較好，前幾年都沒生過什麽病，最多就是一年一兩次感冒發燒，去村裏診所花幾十塊買藥就能搞定。”
在停止繳費前，他經過了多番權衡，他通過詢問村裏幹部了解到，即使不繳納，並不會和其他利益相掛鉤。如果接下來某一年選擇再次繳納，也能再次得到醫保報銷的相關權益。所以，他最終選擇停止繳納，但妻子、父母和兒子的居民醫保則繼續繳納。
來自某地級市的杜笛則從成本衡量上選擇了不再繳納居民醫保。雖然他對居民醫保的運行規則和報銷比例沒有明確概念，但對於每年的醫療支出，他有著直觀感受。
在日常小病上，杜笛都是去村裏的小診所解決，原因是小診所收費便宜且更方便。他說，如果要用上居民醫保報銷，最低都需要去鎮上或者街道這一層醫院。折算下來，除去報銷部分，自己支付的部分跟去小診所看病花費差不多，而且報銷範圍窄，很多藥品都不在報銷範圍。
杜笛的直觀感受也體現在宏觀數據上。《2022年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）的西藥和中成藥共2967種，其中，西藥1586種，中成藥1381種。而2022年1月1日實施的新版國家藥品目錄顯示，國產藥加進口藥合計超15萬種。
報銷比例方麵，2022年，三級、二級、一級及以下醫療機構住院費用目錄內基金支付比例分別為63.7%、71.9%、80.1%。
朱銘來表示，基本醫療保險的原則是強調保基本，所以職工醫保和居民醫保都不可能實現100%報銷。如果想進一步提高報銷比例，可以在個人經濟力所能及的情況下，購買一些補充性質的商業保險，這塊國家層麵也在積極推進。
前幾年，杜笛的家人因為意外生病住院，總體報銷下來後，也隻報銷了約一半的費用，這更加堅定了杜笛停止繳納居民醫保的念頭。現在他所在的村已有多名村民不再繳納居民醫保。“對於農村家庭來說，一般一家都是四口人以上，所以每年都要繳納一千多元醫保費用，這並不是一筆小錢。”杜笛說。
作為常年北漂的務工人員，48歲的徐呈和妻子從實用角度已停止繳納居民醫保四年時間。雖然每年繳費季，四川老家村裏的工作人員都會固定打電話通知他繳納居民醫保並講解相關好處。
每一年，徐呈隻會在過年期間回家半個月，其他時間則和妻子在北京分別從事建築和家政工作，這兩份工作的單位並沒有給他們繳納職工醫保。他說，日常生病都是直接去藥店買藥，也從未進過北京的三甲醫院看病，這也是很多北漂同鄉的做法。
徐呈說，六七年前，村裏是統一收繳資金，再分別給每人繳納居民醫保。“那時候覺得也就不到200元/年，負擔並不重，周圍朋友基本都繳納。但後來，繳費從突破200元到突破300元，個人繳費也需要到當地銀行進行線下繳費，日常也不在老家看病，所以也就不再繳納。”
當被詢問為何不使用已能線上化操作的居民醫保異地就醫報銷。他坦言，因為對這方麵不懂以及無處谘詢，所有前幾年繳納居民醫保時也從沒有嚐試過。
徐呈說：“等我們年紀再大一點或真的病到需要動手術時，再回老家繳納居民醫保吧。聽村裏人說，即使斷繳多年，再次繳納後一段時間，依舊可以享受居民醫保就醫報銷。如果真的生病，那段時間應該還是能扛得過去。”
催繳醫保
目前，鄭培坤所在的貴州塔山村村民約1900餘人，每一年居民醫保繳納率在95%-97%。
他說，雖然居民醫保是自願繳納，但從政策意義上來看，也能給自己一個醫療保障。因此自己隻能盡量去通知每一位村民並給他們宣傳講解繳納醫保的好處。通過村民繳費率來看，絕大多數人還是願意繳納。但每年都以較大幅度上漲的個人繳費，還是讓他們對此有很多意見。
在繳費負擔層麵，目前全國居民醫保個人繳費均為380元/人，而東中西部地區人均可支配收入仍存在較大差距，這也導致個人對繳費負擔出現不一樣的感受。比如從人均可支配收入的數字看，位列前三的上海、北京、浙江均在6萬元以上，而甘肅、貴州分列後兩位，均在2.6萬元以下。“醫保繳費標準上，如果用同一把尺子，讓東中西部省份執行一樣的標準，肯定會讓一些西部偏遠山區的居民感到負擔很大。同時，繳費幅度還是上漲得太快，國家層麵應該適當地控製。現在從350元/人的基礎上繼續提高30元，村民的壓力將更加凸顯。可如果不繳納，整個家庭因病返貧的風險會比較高。”鄭培坤表示。
說到此處，鄭培坤長長地歎了一口氣。
作為江蘇某縣級市社區網格員，催繳社區居民及時繳納居民醫保也是湯潔的本職工作之一。每年年底，她都要通過社區各單元微信群、朋友圈、入戶走訪等方式告知居民醫保繳費截止日期，避免因欠費造成脫保影響個人享受正常的醫保待遇。
湯潔說，遇到堅決不繳納居民醫保的居民，自己其實很尷尬。“居民醫保本質上是自願繳納，但我們有考核要求，得爭取讓每一個居民都繳納。就連外出務工的人也得想方設法聯係上詢問繳費進展。即使到最後個別人不繳納，也要在未繳納名單上寫明原因。這期間，他們會非常反感這種連續的打擾。”
此前，為提升居民醫保繳費率，各地的舉措可謂層出不窮。
比如，2021年11月30日，西安市灞橋區核鍛社區在公眾號上發布通知提出，“2022年度西安城鄉居民醫療保險繳費即將結束（12月10日），請未繳費人員盡快繳費！”並且文中直接公布了800餘名未繳費人員名單。
2022年9月30日，寧夏賀蘭縣立崗鎮人民政府發布的信息提出，“為進一步做好村民醫療保險催繳工作，避免村民因不及時繳費、斷保而產生的麻煩，近日，通義村以‘三到位’的工作原則積極開展城鄉居民醫療保險催繳工作，確保本村村民應保盡保。”其中，具體舉措包括村網格員依據醫療保險參保人員花名冊和未繳費居民花名冊，對城鄉醫保欠費村民進行逐一核對；對於轄區外出的務工人員，通過電話聯係、親戚轉告等方式，督促他們及時繳費。類似的舉措也同樣出現在西安市韓森寨街道鹹東社區、平涼市崆峒區中街街道等地。
上述東部某地級市的財政部門人士表示，自己所在城市也一直在積極鼓勵居民參保，相關部門對醫保參保率也有考核要求。
政策層麵，《關於做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》也提到聚焦重點人群、關鍵環節，將加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。包括做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保等。
漲價機理
隨著居民醫保個人繳費持續上漲，近幾年多方開始向政策層反映相關問題。
在2022年3月十三屆全國人大五次會議上，時任全國人大代表、湖南省人大財政經濟委員會副主任委員徐雲波提出“進一步完善城鄉居民醫保政策”的建議。他建議，個人繳費部分不應再大幅增長，繳費標準應在一段時間內（如3至5年內）保持相對穩定。
2023年2月6日，國家醫保局官網公布了對該建議的答複（下稱“答複”）。答複中提到，“個人繳費標準在一段時間內保持相對穩定”引導合理預期的建議很有參考價值，正在會同財政部專題研究完善居民醫保籌資動態調整機製，推動繳費調整與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩定社會預期，切實保障好群眾合法權益。
國家醫保局數據顯示，近年來，全國醫藥費用年增幅在8％左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66％；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83％；全國人均就診次數由4.7次提高到6.0次，增幅約28％。
為了能覆蓋醫療費用支出的增長，居民醫保的收入端就必須水漲船高。國家醫保局數據顯示，每年居民醫保基金收支已處於緊平衡狀態。2021年個別省份出現基金赤字。2022年，居民醫保基金收入10128.90億元，支出9353.44億元，當期結存775.46億元，累計結存7534.13億元。
在答複中，國家醫保局也表示，居民醫保籌資水平合理調增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用於鞏固提高待遇保障水平。當前隨著醫藥技術快速進步、居民醫療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫療費用持續高速增長對醫保製度運行影響很大，醫保基金支出壓力較大。
在收入方麵，居民醫保的籌資方式由個人繳費和財政補助構成。在財政補助端，近年來持續上升，2011年-2023年，人均居民醫保財政補助標準從200元/年上升至640元/年，其中自2018年開始，人均財政補助上漲幅度為30元/年。
財政補助的持續上漲不可避免給地方政府帶來了壓力。上述東部某地級市的財政部門人士說，每一位居民醫保財政補貼增加30元，意味著整個市就要增加約2億元的財政支出。如果未來個人繳費不漲，財政負擔隻會更重。
據了解，新農合和城鎮居民醫保製度（2015年兩者合並為居民醫保）在設立之初，兩者籌資方式均為個人繳費、中央財政補貼、地方財政補貼各占1/3。朱銘來介紹，2012年往前幾年，當時經濟發展速度很快、財政收入結餘增長較快，所以各地財政補貼占比逐漸提升，個人繳費比例也逐漸下降至2012年的22%。2023年個人繳費比例升至37.3%，其實也相當於回歸正常水平。三年疫情也導致各地財政收入情況受到很大影響。
蔡江南表示，由於城鄉居民醫保政府繳費占大頭，要提高繳費水平，光靠政府的投入顯然會讓政府財力負擔非常大，而且財政補助是有限的。要使得城鄉居民醫保的保障水平持續提高，一定需要個人繳費水平逐步提高。
隻是，個人繳費上漲也會給個人帶來支出壓力，並且隨之產生各種影響。
在調研中，朱銘來發現，個人繳費增加抑製了一些居民參保的積極性，特別是最近兩年，一些人群收入下降導致個人繳費能力減弱。多種因素作用下，居民參保人數呈持續下降的趨勢。“設想一下在農村，一家六口如果沒有外出務工而是在農村務農，近2400元的繳費是一項不小的負擔。而疫情期間，很多農民工都提前返鄉，收入來源受到影響。”
各項關注背景下，上述地方財政部門人士的判斷是，未來居民醫保個人繳費還是會繼續提高。並且未來10年甚至更長時間，居民醫保的繳費率可能還會繼續下跌。
他表示：“伴隨著老齡化程度加深，越來越多60歲以上的農民收入增長麵臨困難，疊加居民醫保個人繳費持續增長，個人繳費壓力會更大。特別是在農村養老的老人，目前當地城鄉居民養老保險金160元/月，這意味著他們需要拿出近3個月的養老金去繳納居民醫保。”
為此，上述地方財政部門人士認為居民醫保模式還是需要改革，如果醫療費用支出持續較高增長，一旦財政補助資金漲幅滑落或個人繳費率持續降低，居民醫保持續運行肯定會出現困難。為此，一方麵，要持續增加農民收入；另一方麵，管控醫療費用支出。市裏居民醫療費用支出基本每年漲幅約10%，疫情期間這樣的漲幅也沒有跌下來。
早在2015年，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（新農合）、建立統一的居民醫保時，朱銘來就公開表示，城鄉居民醫保主要依靠財政補貼，從經濟學的角度而言，這並不是一個可持續的模式。如果財政每年需要承擔的補貼保持一個水平穩定不變，作為政府預算的一部分，情況或許會好一些。
隨後的現實是，居民醫保的財政補貼和個人繳費都逐年上漲。
現在，朱銘來的觀點依舊如此。他說，居民醫保的自願參保製度從設計初就有一定的瑕疵。如果設計成強製參保，實現居民醫保的應繳必繳，就不存在居民繳費積極性下滑甚至需要政府兜底非貧困戶的醫療費用問題。
並且至關重要的是，即使伴隨著繳費上漲的爭議，一直以來，居民醫保都扮演著保障居民病有所醫、減少因病返貧風險的角色。
近年來，居民醫保的報銷比例、年度報銷上限、報銷起付標準等待遇水平已不斷提升。2022年，共有21.57億人次享受了居民醫保人員待遇，居民醫保住院費用目錄內基金支付比例達68.3%。
朱銘來表示，在一些重大疾病前，是否繳納居民醫保，對於個人的經濟負擔而言將是天壤之別。不能因為一時的身體健康就存僥幸心理不繳納居民醫保。“實際上，大量50歲以上的農民工還在從事一線工地工作，長期勞作導致一些身體傷害甚至慢性疾病會逐漸地暴露出來。一些疾病還帶有極強的不確定性。所以居民醫保在這方麵將是一道重要保障。”
諸多利好之下，蔡江南的建議也是在個人繳費方麵逐漸從自願參保過渡到強製參保，隻有這樣才能夠解決全民醫保的問題。
當前，國內約3/4的人口參加居民醫保，而財政補助又占了其資金來源的約2/3。蔡江南表示，為了能讓3/4的人口獲得更好的醫療保障是一項巨大的挑戰。顯然，光靠財政補助會導致政府財力負擔非常大。為此，隻能逐步提高個人繳費的水平。
“但在個人繳費數額增加的情況下，保險繳納就會出現逆向選擇問題。這曾經也是美國等國家長期存在的問題，即相當一部分人口因為覺得保費比較貴而主動不參保。所以必要的時候，隻能通過強製性購買居民醫保才能解決問題。”蔡江南表示。
在財政補助層，蔡江南則建議，居民醫保的財政補貼部分不應像撒胡椒麵一樣進行補助，應該根據居民醫保參保人的經濟狀況采取差別性的補助。從而使經濟上真正有困難、買不起居民保險小部分群體也能夠繼續參保。
除此之外，朱銘來也建議，在財政補助+個人繳費之外，未來還可以進一步拓寬籌資渠道。比如根據家庭收入或者個人資產對個人繳費進行一些調整；按照國際經驗，征收與煙草稅類似的特種稅收，從而加大對居民醫保的轉移支付力度。
