從美國醫改看毛50年前的626指示的普世價值

來源: hetero 於 2014-02-02 12:43:18 [] [舊帖] [給我悄悄話] 閱讀數 : (3936 bytes)

美國醫改的啟示 精選 孔曉飛
http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=219944&do=blog&id=763943

奧巴馬的全民醫改方案開始實施，可是質疑的聲音沒有止步。醫療保障不僅關係到每個家庭，更牽涉到整個社會。疾病所帶來的不可預料的經濟負擔是導致家庭災難的主要原因，無病即福。沒有醫療保險，就很難存在安全感。

美國的醫療保險主要有政府和商業的兩種。政府提供的保險主要包括Medicaid和Medicare，前者是針對低收入家庭，每個州有不同的界定，根據家庭人口和收入設定，比如紐約州四口之家年收入低於2.9萬美元為貧窮；而Medicare是針對所有年齡超過65歲的老人。Medicaid不需要付錢，而Medicare需要個人支付一定的比例。 窮人和老人政府打理，剩下來的交給商業保險。商業保險的價格昂貴，很多人不願買保險，這個群體在奧巴馬新政之前有二千多萬人。奧巴馬醫改本意是為更多的人提供醫療保障，尤其是對於一大批收入不高不低、沒有醫療保險的人提供政府保障。可是美國居高不下的財政赤字，政府處在破產的邊緣，民主黨推行的政策變化受到了巨大的阻力。

最近Science和New England Journal of Medicine分別雜誌發表Oregon Medicaid Health Experiment中得到的數據和相關結論。2008年，俄勒岡州因為政府預算和經費，對於九萬申請Medicaid的低收入群體，他們隻能再提供一萬個人的位置，於是就采用抽簽的方式來決定。這樣就產生了兩個組，一個是對照組，抽簽失敗者，沒有醫保；另外一組是實驗組，享有政府醫保。研究數據表明這兩組人在高血壓、高血脂、糖尿病、心髒危險四個主要觀察指標上沒有明顯的區別，研究發現享有醫保的實驗組發生抑鬱症的幾率明顯低於對照組，由於死亡率太低，兩組之間沒有比較。享有醫保組平均比對照組多花了1172美金。幾個星期以前，Science雜誌發表另一篇文章，進一步的數據分析發現享有醫保組的病人，發現他們會更容易去看急診。

The Oregon Experiment — Effects ofMedicaid on Clinical Outcomes

N Engl J Med 2013; 368:1713-1722

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1212321

Medicaid Increases Emergency-Department Use: Evidence fromOregon's Health Insurance Experiment Science 343, 263 (2014) http://www.sciencemag.org/content/343/6168/263

這些文章的發表，立刻引起很多爭議，有批評“奧巴馬醫保是因往陰溝洞裏砸錢，沒用”,“直接給低收入者錢好了，他們的日子會過的比享有醫保更好”。美國醫保曆經數年的討論與爭議，牽涉到方方麵麵，讀一本書，Rosemary Gibson and Janardan Prasad Singh,《The Battle Over Health Care》，書中羅列美國醫改麵對的各種困境，從醫藥企業，保險公司、醫院、醫生等等多個角度介紹美國的醫療處在破產的邊緣，係統比較了醫療經濟與2008年信貸危機引發的金融風暴的驚人相似之處。涉及醫藥企業對政策的作用，推動政府策令，免受懲罰，提到藥物副作用，藥企負有不可推卸的責任，他們需要對自己的產品負責；涉及保險公司，他們的員工，CEO在享有高收入的同時，卻把自己顧客利益拋在腦後；醫生，回扣問題在某些領域依然嚴重，過度醫療和不當醫療相當嚴重，初級保健的分配不公等等。

一群人討論為何有保險之後病人會更容易去急診？在美國，通常每個人都有自己的家庭醫生，或者說是初級保健醫生，不要望文思議以為家庭醫生會隨喊隨到來家裏給你看病，而是因為他們能夠處理一些常見的、隻需要簡單處理的問題，絕大多數健康問題，家庭醫生能夠搞定，一旦他們發現疾病超越他們的範圍，他們就會把病人介紹給專科醫生。家庭醫生的工作量很大，但是報酬卻比專科醫生少不少，美國本土的MD（American Medical Graduates）很少願意做初級保健。而當病人有了Medicaid保險之後，當他們遇到問題之後，家庭醫生沒有興趣給他們提供服務，因為獲利太小，就以種種托辭讓病人去看急診。而急診需要費用遠遠超過了家庭醫生，在Science的文章中可以看出，很多不需要看急診的病人也去看急診了，導致醫療資源的浪費。另外一個問題就是整個社會的認知，在美國很多人不知道什麽情況該去看急診。

美國令人堪憂的初級保健，讓聯想中國的初級醫療保健，市場經濟的發展幾乎摧毀了初級保健，衛生院、社區醫療、赤腳醫生被高、富、帥的三級醫院打得徹底趴下，各種資源集中到城市的大型醫療中心，導致後者集中了無可比擬的人才、設備、經費。人滿為患，看病難，由此而生。這不是一個正常的係統和體製，改革的方向是打破公立大醫院在人才和資源上的壟斷，政府利用經濟手段，激活高質量的初級醫療保健市場，讓看病難、看病貴得以緩解。

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