生老病死，生命之常態。我們的一生中，有很多決定需要去做，每個人都想做自己命運的主宰。在生命的最後階段、當我們麵臨不可避免的死亡的時候，也一樣，每個人都有權利按照自己的願望，選擇最後的時光如何度過，選擇不進行有創的、無效的搶救措施，選擇有尊嚴地、無痛苦地離開人世。在我們尚健康、意識清醒的時候，把我們的意願用書麵的形式記錄下來，做為那個時刻來臨時對醫護人員和親人們的指導，即是“預先指示”(Advance Directives)，另一個說法，也稱為“生前預囑”Living Will)。推廣生前預囑的簽署，是舒緩醫療（palliative care)的重要內容。
那麽，具體我們應該怎麽來實施這一計劃呢？
首先，討論和簽署“生前預囑”的最好時機不是在危機已經出現時，而一定要是“事先”，在健康情況較好、心智未出現任何問題的時候；最好地點也不是在醫院搶救室或監護病房，而是在自家的客廳。這樣的情況下展開的討論才可能真正充分，做出的決定也才可能真正明智。
其次，“生前預囑”是建立在患者知情同意權和自主決定權基礎上的重要法律文件，我們一定要做到充分“知情”，才有可能做出真正理智的真實的自主決定。所以，做決定之前，一定要與這方麵的專業工作者討論，最好是熟悉了解你情況的醫生，或者相關機構的社會工作者，充分了解生前預囑所包含的各項內容，對其中提到的各種搶救措施和醫療護理內容得到專業的解釋，並且能清楚知道各種選擇會導致什麽後果等等。
第三，我們做任何重大決定，尤其是有關我們生命最後階段的“生前預囑”，和家人朋友商量討論，聽聽他們的意見和建議是非常自然的事。但要記住，這是有關“你”，而不是其他人，生命最後階段的決定，這應該是你本人的真實意願，而不應遷就其他人比如老伴或者子女的想法。而且，你應當非常清楚地把你的意願明確告訴你的家人，尤其是在最後階段陪伴你的家人，以避免日後可能發生的困惑、不同意見甚至糾紛。
那麽，"預先指示”或者“生前預囑”到底長什麽樣，包括哪些具體內容呢？
預先指示是一份書麵文件，既可以是文本也可以是表格的形式，清楚地寫明你在麵臨不可避免的死亡時的意願和選擇。它主要包括兩大方麵的內容：
1. 生前預囑（Living Will）： 列明在臨終時你選擇要或不要某種搶救措施或醫療手段，常見的有：
1) 心肺複蘇：當心跳停止時，你是否希望醫護人員對你進行胸外按壓搶救？如果你的疾病是不可治愈的，你已經處於臨終階段，那麽胸外按壓即使可能幫助你的心跳重新恢複，卻並不能解決疾病本身的問題，因此，心髒很可能再次停跳，反複的胸外按壓隻是拖延了死亡的過程，並不是真正“救”你，使你康複。而且，胸外按壓本身也可能造成肋骨骨折、髒器出血等更多身體的損傷。
2）氣管插管或氣管切開：當你已經不能自己呼吸時，你是否希望醫護人員對你進行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機幫助你呼吸？同樣，如果你的疾病已經到了終末期，使用呼吸機並不能治療你的疾病，隻是短期內延續你的生命。
3）喂食管：當你已經無法自己進食時（比如陷入昏迷狀態），是否希望醫護人員給你放置鼻飼管或實施經皮胃造痿術，通過這種人工喂食的方式維持你的生命？
4）除了以上三項主要內容，有些人還會更詳細地寫明：在血壓下降時是否同意使用升壓藥來維持血壓，是否願意中央靜脈插管，是否願意進行血液透析治療、是否願意進行靜脈營養等等。
這部分內容，在住院病人中，總結在DNR（Do Not Resuscitate, 不要搶救）表中, 由主管醫生和病人或家屬充分溝通後，簽署並存檔於病曆中，做為指導以後搶救的文件。在美國，大部分醫院都有DNR表，具有法律效應；在國內，沒有DNR表，但一些醫院有“危重病人病情交待記錄”、“搶救同意書”等等，對各項搶救措施家屬可以做出搶救或不搶救的選擇。
除了“不要”什麽，生前預囑裏你也可以要求“要”什麽醫療服務，比如充分止痛、緩解身體不適症狀、使身體盡量舒適的各項護理服務，心理情感宗教信仰上的支持，甚至可以寫明最後的時光，誰不可以來探視你，而誰可以陪你一起度過。
2. “預先指示”的另一個重要內容，就是指定“健康代理人”（healthcare proxy or surrogate), 在你病重、意識障礙而無法自己做醫療決定時，為你做出決定和選擇。這個人，既可以是你的親屬，也可以是朋友、鄰居或任何人，但他必須是一個你充分信任的人，你們就病重和臨終的問題進行過充足的交流，他了解你的真實意願，這樣，在意想不到的事情突然發生時，或者出現“生前預囑”裏沒有列明的情況時，他可以代表你的意願和醫護人員溝通，做出最符合你意願、而不是他自己或其他人意願的、對你最有利的決定和選擇。現在國內許多醫院已經有類似表格，讓住院醫人指定健康代理人。
北京生前預囑推廣協會（www.xzyzy.com），綜合了以上內容，參照美國的表格，做出了一份《我的五個願望》的表格式生前預囑文件，非常清晰明了實用，大家可以上該協會網站下載、填寫及打印這份表格。這五個願望是：
第一個願望，我要或不要什麽醫療服務；
第二個願望，我希望使用或不使用生命支持治療；
第三個願望，我希望別人怎麽對待我；
第四個願望，我希望我的家人和朋友知道什麽；
第五個願望，我希望誰幫助我（也就是指定健康代理人）。
在美國，根據1976的《自然死亡法案》（Natural Death Act），允許成年人完成一份叫做“預先指示”的文件，並且至少有兩位成年人簽署見證（這兩人不能是患者的親屬和配偶，也不能是患者的遺產繼承人或直接負擔患者醫療費用的人，許多人選擇律師來簽署見證），即可成為正式有效的法律文件。
在中國，還沒有類似法案，“生前預囑”也還不是具有法律效應的文件。但是我們依然可以提前準備好“生前預囑”文件，多份備份，一份交給你指定的健康代理人，一份交給你的親屬，一份自己留存，在病重入院的時候，隨身攜帶，交與主管醫生，使大家都了解你對這個問題的真實意願，更好地為你服務。
需要特別指出的是，疾病和死亡是一件複雜的事，對病重和臨終狀態的決定，並不是一下子就能夠想清楚。你有權在任何時候改變過去做出的決定，重新簽署“生前預囑”文件，做出新的選擇和決定。
從社會大的層麵，我們應該如何來推動實施生前預囑呢？
1. 推廣概念：在普通民眾中推廣，使大家更接受“舒緩醫療”，更了解“生前預囑”的內容；在醫護人員中推廣，使“舒緩醫療”成為所有終末疾病的治療中重要的一部分，醫護人員能夠主動幫助病人達成並實施“生前預囑”。
2. 在醫院建立舒緩醫療團隊，培訓相關的醫生、護士、心理治療師、甚至宗教人士，為患者提供專業的臨終關懷服務。
3. 推出可使用的“生前預囑”文本。這一點北京生前預囑推廣協會已經做到，希望能夠推廣到更多的醫院和地區。
4. 建立“生前預囑”注冊中心或數據庫，必要時醫護人員可以隨時查閱到病人是否簽署過生前預囑，以指導搶救。
5. 推動相關法律的建立，使“生前預囑”成為具有法律效應的合法文件。
本文為《南方周末》約稿，得到了北京生前預囑推廣協會的資料支持，並參考引用了“生前預囑推廣”微信平台上羅點點所著《生前預囑十講》的部分內容，在此表示感謝。
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