「醫生，我家孩子兩個月沒來月經了，你給看看怎麽回事。」
走進診間的患者還未成年，馬鞍山市婦幼保健院的主治醫師魯超抬頭觀察了一眼這對母女，「我們常規問一下，小姑娘有沒有男朋友？」
女孩兒遲疑了一下，點了點頭。
「哦，那有沒有『在一起』過？」對上女孩兒懵懂的眼神，魯超思索了一下，又換了種問法：「有沒有發生過比較親密的行為？」
性生活史的詢問，在婦科是一項必要的環節。而當麵對未成年人時，這項嚴肅的詢問，卻變成了一場啞謎和真相的拉扯。
開不了口的問題
來到婦科的未成年人，主訴多是月經紊亂，偶爾也會有一些婦科炎症，而性生活史會很大程度影響診斷以及檢查方式。
停經、不規則出血等情況下，首先要考慮懷孕可能性，尤其當合並存在腹痛時，更需要排除宮外孕這一險象。另一方麵，沒有性生活史的女性不能做經陰道檢查，以及一些可能涉及侵入性操作的取樣等婦科檢查。
常規且重要的性生活史問診，在麵對未成年人時卻變成了一個有些難以啟齒的問題。
上海市第一婦嬰保健院宮頸科主治醫師王晶晶明顯感覺到，隨著家長對生理健康的重視，婦科門診有時也能見到未成年人。「未成年人的下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能還沒有發育完善，容易出現無排卵性功能失調性子宮出血。」
「有的家長以為出血期間不能檢查，就一直拖著，直到孩子大出血、暈倒了才來。」
不同於成年人的問診，大多數醫生麵對未成年人時，會選擇先用委婉的問題開場。魯超說，「我一般會先問一下有沒有男朋友，如果有的話，會接著問有沒有過『親密行為』，再進一步深入問問避孕措施等。」
北京大學人民醫院婦產科主治醫師張楊表示，如何委婉地詢問性生活史，對剛進入婦科的小醫生們來說幾乎是一門必修課。
超聲科醫生小孟（化名）表示，有時候遇到未成年的小女孩來做 B
超檢查懷孕，她會盡量減少提問，不希望給女孩帶來二次傷害。「做檢查的時候清場，除了月經情況，其他我們一概不問了。看得出來小女孩本來就非常害羞、尷尬、害怕，不想提問加重她的情緒。做完檢查讓她再去找婦產科醫生。」
而委婉的提問也帶來了新的問題。
女生初潮的年齡存在提前的趨勢。一項對重慶地區女生的調查顯示，平均初潮年齡為 12.09 歲，而 2010
年全國學生體質調研中的平均初潮年齡為 12.76 歲[1]。而這就意味著，從醫學的角度需要考慮懷孕的可能性，但孩子本身對何為「性生活」可能還非常懵懂。
魯超說，門診曾遇到過一些小患者，承認自己和男朋友有過「親密行為」。「但我們追問『怎麽親密的』，小患者說隻是牽牽手，以為這樣也可能懷孕。」
另一方麵，來到婦科的未成年人，大多都在監護人的帶領下，三方的參與讓性生活史的問診變得微妙起來。
通常情況下，醫生們會讓家長在場。魯超表示，「我們需要在家長以及就診的孩子之間建立起信任關係，而且我是婦科的男醫生，這種信任感更重要。」
不少醫生都會先「察言觀色」一番患者和家長之間的親子關係。複旦大學附屬婦產科醫院主任醫師李昕說，「有的母女關係比較好，媽媽甚至會主動說，我女兒是談了男朋友的。」
大部分的家長對性生活史問診表示理解，醫生在提問的同時也會解釋，這是為了全麵了解患者的情況而常規詢問的環節。
尤其在麵對非常年幼的孩子時，醫生還需要家長配合提問，判斷孩子是否存在被侵害的可能。魯超說，偶爾門診會遇到一些還在上幼兒園的孩子分泌物異常，「這時候可能就需要家長引導著問一下孩子，有沒有被別人摸過隱私部位等。如果懷疑孩子遭受了侵害，需要按照強製報告製度的要求上報。」
但也難免有些家長的觀念保守，認為這樣的問題是一種「侮辱」。在丁香園論壇上，有醫生曾經常規詢問性生活史，被陪同來的家長認為向未成年人提這樣的問題是一種冒犯，投訴到了醫院。
小孟說，曾在給一個未成年女孩做 B
超時發現了孕囊，和家長說明情況時卻遭到了家長的嗬斥。「其實家長自己心裏應該也清楚孩子的情況，可是在診間裏我們一說，她就感覺像是被戳穿了，覺得很沒麵子，就發泄在我們醫生身上。」
迂回的真相
麵對未成年人，醫生們的另一個擔憂是，孩子的「堅決否認有性生活」，有時並不可信。
尤其是在有家長陪同的情況下，孩子往往不敢或者不願意說實話。不乏有些家長態度強勢，麵對醫生的詢問，果斷地替孩子回答「我們孩子不可能有男朋友」。在這樣的境地下，即使孩子真的有性生活，也不敢在此時開口。
遇上一些支支吾吾的孩子時，醫生們有時會以「繳費」、「補個檢查」等借口支開家長，以期了解患者的真實狀況。
李昕曾接診過一個熟人的孩子，問診的時候否認性生活史，但是在等待檢查期間又跑回了診間。「她和我說，『阿姨，我其實有過性生活，如果有必要查
HPV 的話你幫我再開一個檢查吧。』其實患者她們自己也是害怕耽誤病情的，隻是家長在場可能不敢說實話。」
不少孩子，在和醫生坦白後，會要求醫生不要告訴家長、也不要寫在病曆上。
李昕表示，病曆是必須如實填寫的，但是作為醫生，不會主動把患者的隱私告訴第三方。「我們可能會和小患者說，自己把病曆保管好，不要給別人看。」
隱瞞性生活史，會導致對病情不準確的判斷，其中醫生們最不願看到的結果是發現未成年人懷孕。
魯超所在醫院要求對於未成年人的懷孕一律需要上報醫務科。「有些地方風俗能夠接受未成年人懷孕生子，甚至已經是事實婚姻的。但即使這樣我們醫生還是要常規報備。」
魯超回憶，科室裏曾接診過一個 16 歲的女孩，閉經兩個月，內膜厚度
1.1，否認有性生活史。當班的醫生考慮可能隻是月經紊亂，便開了黃體酮。
半個月後，服藥後遲遲不來月經的女孩和母親又回到了門診。此時的 B 超顯示，已經有了孕囊。「第一次來門診的時候，胚胎還在生長，B
超裏還找不到孕囊，再加上患者否認有性生活史，我們就沒有考慮懷孕可能。」
患者家長據此投訴到了醫院，質問醫生為什麽第一次就不檢查 HCG
排除懷孕。而病曆記錄顯示患者否認性生活史，當班醫生的診斷、用藥都合乎規範，並未受到處罰。
這樣的案例並不少見，也因此，有些醫生會在桌上常備錄音筆來避免因隱瞞性生活史而帶來的醫療糾紛。
另一方麵，為了避免漏診、誤診，即使患者否認，醫生們也會通過輔助檢查進一步判斷是否存在懷孕可能。
張楊說，「特別是臨床我們高度懷疑有宮外孕可能的，會和家長及患者說明問題的嚴重性，大部分人都能理解。」
李昕常常遇到一些小患者，問診時說自己沒有男朋友，聽醫生勸說後又答應願意查一下
HCG。「這時候可能媽媽就懂了，但是也不拆穿，母女之間達成了一種默契吧。」
但大部分醫生都不支持對未成年人普遍進行 HCG 檢查以排除懷孕。
李昕認為，「對經驗豐富的醫生來說，很多情況下通過激素水平、卵泡等就能夠判斷是否懷孕，不需要額外的檢查。」
王晶晶也表示，「作為醫生，為了患者著想有時會有點多疑，但是也沒有必要做太多檢查。尤其是一些婦科炎症的藥，即使懷孕也可以使用，多做檢查既會影響醫患之間的信任，也是一種醫療資源的浪費。」
性教育，不能捂住嘴
一項對 18 個省市大學生的研究顯示，1.9% 的受訪者報告在 14 歲以前發生過性行為，在已經發生過性行為的大學生中，18
歲以前發生性行為的比例占到一半以上[2]。而與之相匹配的性教育似乎還未跟上。
自 2021 年 9 月 1
日起施行的《未成年人學校保護規定》中明確，學校要有針對性地開展青春期教育、性教育，使學生了解生理健康知識，提高防範性侵害、性騷擾的自我保護意識和能力。
今年兩會期間，全國人大代表、浙江省衢州市中醫醫院副院長陳瑋呼籲，要在幼兒園開展性教育。陳瑋說，開展全麵性教育對於提高兒童生殖健康水平，加強性別平等意識，預防兒童性侵害、校園欺淩、早婚早育，減少不安全性行為、非意願妊娠和人工流產，降低性傳播疾病感染及艾滋病病毒感染等，都會起到積極作用。
另一方麵，家庭性教育也存在一定的缺位。「性」在中國家庭裏似乎一直是一個難以啟齒的話題，家長不會主動提及。魯超說，「如果沒有正確的引導，『性』對未成年人來說就是一個潘多拉魔盒，盲目打開後就會一發不可收拾。」
中國教育報的一項調查顯示，在近 6000 名參與調查的家長中，有 41% 的家長表示自己沒有對孩子進行過性教育。
沒有正確的引導，對未成年人來說，已經發生過的性行為就如同一個不可告人的秘密，他們往往懷著做錯事的心情，身體出現了異常也不肯告訴家人、朋友，甚至不願意和醫生說實話。
在線問診平台上，有不少未成年人因為不好意思去醫院就診，在網上焦慮地尋求解決方案。王晶晶說，「甚至還有些人就自己琢磨可以用什麽藥，反而讓情況更嚴重。」
那些家長和老師可能說不出口的話，把性教育壓力給到了醫生。魯超說，門診遇到的未成年人對「性」都非常懵懂，在問診的同時，還需要和孩子溝通，性生活是怎麽回事，什麽年齡段適合有性生活，以及什麽才是正確的避孕方式。
初次發生性行為的年齡提前，但相應的生理健康知識卻沒能夠保護未成年人。一項對中國 11
個省市青少年的性與生殖健康知識的現況調查發現，其及格率僅為 53.3％。
沒有足夠知識儲備下的性行為帶來的非意願妊娠，給未成年人帶來的傷害無疑是巨大的，甚至有的孩子在 13 歲的年齡就已經經曆過流產。
往期留言區醫生的經曆
王晶晶在計劃生育病房工作期間，遇到過幾個住院引產的未成年人。「大部分情況都是小女生月經不來也不敢和家裏說，直到肚子一天天大起來，實在瞞不住了，才和家裏人說。但是通常這時由於孕周比較大，隻能做引產了。」
更有甚者，把人流當作了一種常規的避孕方式。而未成年人的子宮還未發育完全，為此所付出的代價在以後的人生裏會慢慢顯露。
魯超說，門診有時遇到一些正在備孕的女性，在成年以前就有多次流產的經曆，檢查發現存在嚴重的宮腔粘連導致不孕。「作為醫生，看到這樣的例子，我們其實很痛心。」
羞於談性，並不能保護未成年人。
致謝：本文經 複旦大學附屬婦產科醫院 婦科內分泌與生殖醫學科 主任醫師
李昕、複旦大學附屬華東醫院 婦科 主任醫師 夏穎 專業審核