在中國和美國行醫的不同（下）

五．大醫院和小醫院

在中國的大醫院做醫生，經常會見到這樣的病人：病人先在鄉醫院，然後是縣醫院看病，查不明白治不好就去省裏。再不行就去北京（或者上海廣州等城市），去了北京不是最高級的醫院沒看好，還可以去北京最高級的三級特等醫院。要說國內級別不同醫院之間醫療水平還真的相差很遠。這麽逐級看病也是不得已，因為不能所有的人有什麽病都一下子跑到北京的三級甲等醫院去看，那麽做的話費用太貴，醫院也忙不過來。但是，這麽逐級看病，上級醫院往往不太相信下級醫院的檢查結果，很多檢查都要重新再做一遍，這樣病人的花費就成倍地增長。經常出現這樣的現象，病人跑到北京的三級特等醫院時張嘴就是，“我們已經治了六個月，花了五萬塊錢了，可是病越來越重。。。”醫生很委屈：“這是我第一次給你看病，我還一分錢沒花你的呢，怎麽把你在下麵醫院花的時間和費用都算進來了。而且，我也一天沒有耽誤你，你怎麽把病情越來越重的帳也算在我的頭上” 

在美國看病，醫院不論大小都要按照行業公認的方案來診治，所有的主治醫也都是經過嚴格的住院醫培訓的。所以，一般在哪裏看病，醫生說怎麽樣大致就是怎麽樣了。雖然有時候會另找一兩個“second opinion”，但是不會象在中國那樣看一個病從縣裏看到省裏，再看到北京，一共看四五個醫院。美國的醫院也確實有一些水平格外突出一些的，比如梅奧診所（Mayo Clinic），約翰霍普金斯（John Hopkins），克裏夫蘭診所（Cleveland Clinic），或者是治療癌症的Sloan-Kettering和Anderson Cancer Center。但是，除去這些頂級的醫療機構，其他的醫院和醫生之間的水平差別不象中國不同醫院之間的差別那麽大。
 

六．經驗和循證醫學

中國在十多年前開始學習循證醫學（Evidencebased medicine），但是至今還遠遠沒有做到。是不是循證醫學就那麽好，那是另外一個可以討論的問題。大致說來，中國醫生看病靠的是經驗，比如，在教學醫院裏大查房時，醫生之間的爭論靠的是年資和經驗多少。而在美國，在那些頂級醫學院的教學醫院的大查房時，那些主治醫生們爭論起來打的是文獻仗。他們居然能記住在哪年哪期上有一篇什麽文章講到了什麽支持自己的論點。在美國的醫學院裏，一個當了幾十年的老教授，如果在討論問題時拿不出令人信服的文獻依據，照樣會被別人用文獻駁倒，資曆和個人經驗不是那麽管用。 

其實，經驗和循證醫學兩者並不矛盾，都應該是診斷治療所依據的基礎。一個醫生之所以能給病人看病，在學習醫學知識後還要通過實踐和在實踐中學習積累經驗和學識。這種經驗可以是通過自己看病人得到的經驗，也可以是通過看別人是怎麽看病的得到間接的經驗，比如通過參加大查房或看病曆分析。循證醫學則是把很多病例係統地總結出來，進行了統計分析，得出了結論。循證醫學裏最過硬的“證據”是大規模隨機雙盲對照前瞻性研究。 

個人經驗和循證醫學各有其優勢和不足，應該兼收並蓄。個人經驗的好處是它是自己積累的，知道那些病人有哪些細節上的不同才導致有不同的診斷和治療方案，而且自己也記得病人治療的前因後果和整個過程。這樣的經驗多了，看病就有一種直覺（Gut feeling），能把自己引向正確的診斷和治療方案。但是，個人經驗也有其不足，就是它有很大的局限性，也有可能有偏差（Bias），此外，它跟依據循證醫學的Standard of Care也可能會有差異。如前所訴，在美國行醫，必須根據Standard of Care進行診治。所以，如果個人經驗跟循證醫學相差很大的時候，應該依據循證醫學，必要的時候可以向同行谘詢，獲得Second opinion。 

循證醫學的好處是，文獻和Guideline都是公開發表的，大家都可以去查，大家都需要按照統一的診治Guideline進行診治，這樣做可以保證所有的病人都得到Standard of care。而且，如前所述，循證醫學相當於總結了很多人的經驗，而且這種經驗的總結是有條理的，它所要驗證的結論是通過設計好的驗證方法進行驗證的，而不是隨機觀察到的。 

循證醫學的不足之處是它不是切身的經驗，而且由於主觀和客觀的原因，循證醫學的驗證也可能是有偏差的。其中兩個最常出現的偏差一個是觀察時間過短，通常隻有幾個星期至幾個月。另一個是這種設計好的研究方式排除了一些其他的可能有幹擾作用的因素。比如研究一個藥物對高血壓的作用時，排除了那些同時有其它疾患的病人，但是在現實生活中醫生所治療的病人往往同時還有其它的疾患。這就造成了參加研究的人群跟普通人群的差異，所以把從參加研究人群身上得到的結論用到現實生活中就會有一定的偏差。 

關於循證醫學，三年前我曾經比較詳細地寫過，有興趣的可以看一看。不過，那時候我對美國醫療係統的了解還不多，寫得可能偏差更大一些。
老河砍醫學（八）循證醫學

老河砍醫學（九）循證醫學（續完）

 

[白不八廣播電台_]

兩位醫生談的起勁嘛
來踩踩盤子

[riverside]

回複Tianyazi的評論:
順便說一下吧：
一般來說，協和的教授水平高，北京醫院的藥好，301醫院的病房條件和保安好。所以，最牛的領導住在301醫院包一層病房，讓協和的教授過來會診，吃北京醫院的藥。
住協和的領導級別雖然也還不低，但都是不管事兒的，比如文藝界的，退下去的。

[Tianyazi]

老河啊，我們是帝王不急，太監急。當官的生病住301，協和醫院，華東醫院。

老百姓生病，那是他們自已的事。現在赤腳醫生也沒有了，百姓至少可以去鎮上看病。