老河砍醫學（九）循證醫學（續完）

（二）循證醫學在中國

中國大概在近十年前開始引進“循證醫學”這個概念，記得當時在我們醫院提出“循證醫學”的時候，弄得跟要開展“五講四美”之類的政治活動似的，還專門從美國請了個老教授進行指導。記得他們鼓搗了半年一年的，也沒鼓搗出什麽大名堂，我就到美國了。據側麵了解，好象現在在中國“循證醫學”也隻是個概念，沒有能真正全麵實施。記得想當初我在國內作住院醫和低年資主治醫時，教授的意見是權威意見，講得出道理當然好，講不出什麽道理隻要說“根據我的經驗”就可以了。你要想拿出一篇什麽ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ駁倒教授根本不可能。第一，你拿出來了也沒有用，教授本人和其他醫生沒有人會聽你的。第二，如果是英文ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，當時網絡不發達，找不到，也不會找，現在上網容易了，有些醫學內容是需要付費的。即使找到了，教授輕飄飄一句話就把你駁回去：“中國的情況不同。”第三，中國的專科ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，是這些教授們每年在全國各地風景宜人的地方開一個星期的會討論出來的，他們每人都有一份，小醫生們沒有。所以說，中國的醫學現在還不是循證醫學，預期近年來也變不成循證醫學。

在中國，幹什麽都憑經驗，每個行當都喜歡推出一個絕對權威，免得幾個相對權威各說各的理，反倒讓人無所適從。大到管理國家，過去是由一個皇帝管，後來讓毛主席管，人為地開展造神運動，增加毛主席的威望。中國人民需要一個絕對正確的領袖，當時把毛主席推上神壇是符合國情的做法。之後是“你辦事我放心”，之後是數不清數目的幾個過渡“主席”，但同時期真正“掌舵”的仍然隻有一個人，就是小平同誌。再之後是“江核心”，再之後嘛，就是“濤哥”了。雖然“濤哥”這叫法顯得很平易近人，但“濤哥”作為當今中國之“老大”的事實是明擺著的。一句話，我們中國玩不轉什麽民主，議會，我們就習慣讓一個人說了算。順便說一句，民主製度比較“貴”，因為需要養很多“老大”；集權製度比較經濟實惠，因為隻需要養一個“老大”。其它的大小貪官權力有限，養起來也便宜一些，總比養一幫並列第一把手容易些。小到工業學大慶，學大慶隻學一個人，就是鐵人王進喜；農業學大寨，學大寨隻學一個人，就是陳永貴。做好事要學雷鋒，殘疾了要學張海迪，少年就學賴寧，榜樣不在多，每件事樹一個就行，樹多了就亂了。說說體育吧，射擊當然是許海峰最權威；袁偉民排球教練當得好，管個體委應該沒問題；郎平扣球最好，當然要提拔當教練；李永波羽毛球雙打能得冠軍，拉到春節晚會唱歌應該也能當明星。說起圍棋來，誰不知道聶衛平；講起中國象棋，誰不曉得胡榮華；一提國際象棋，絕對不能落下謝軍的大名。例子還多得很，舉也舉不完。

舉這些例子的目的不是要擠兌這其中任何一個人，而是要說明一個現象，就是在中國，我們習慣於找一個絕對權威。最理想的是找個象偉大領袖那樣的人，國家大事他說了算，其它任何的事隻要他能顧得過來，都請他定奪，比如“向雷鋒同誌學習”，“好好學習，天天向上”。如果他老人家實在忙不過來，就請第二或第三把手指示，比如，恩來同誌就指示把“生理衛生”放進初中教材中，為這事兒，我們醫學界好幾十年一直在稱頌恩來同誌英明。現在，科學越來越發展，分工越來越細，大家已經意識到找一個偉人來指導一切細節是不可能的，所以各行各業開始崇拜自己行業裏的權威。比如，在我們醫學界，幾十年前，外科曾經崇拜過黃家駟，內科崇拜過張孝騫，婦產科崇拜過林巧稚。可憐呀，連整個醫學界都拿不出一個統一的人來崇拜，更不要說整個科學界。想當初，達芬奇啦，歌德啦什麽的，那可都是多麵手，不光科學全懂，哲學，文學藝術什麽的也都造詣很高。這麽對比的目的不是說洋人比我們強，我要說的是現在知識爆炸，任何人都已經不可能象過去那樣無所不知，無所不通了。事實是，現在已經找不到任何一個醫生敢說內科各個專科都行的。連內科裏的小專業還要再細分分，不同的人精通不同的領域。

對不起，話匣子一打開就刹不住車，圈子繞遠了。剛才說的是，中國人有崇拜一個絕對權威的習慣。雖然現在時代不同了，知識爆炸了，一個人對所有的事無所不通不可能了，但我們崇拜權威的習慣還是改不了。權威就是本領域學識最多，經驗最多的人。現在有些學科相對年輕的人因為知識新而有優勢，比如計算機行業。但在中國的醫學領域，還是相信“薑還是老的辣”。畢竟，醫學需要經驗的積累，全憑看書是學不會的。在中國的醫院裏，即使當上了主治醫，年輕的主治醫也要聽老主治醫和教授的意見。而在美國，從原則上講，隻要住院醫培訓結束有了獨立行醫執照，相當於主治醫，就不需要對什麽“上級醫生”負責。但作為一個有獨立行醫執照的醫生，他需要按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ行事，需要對病人負責，對醫療保險公司負責，所以行動也很受束縛。

中國現在“雙盲對照研究”還不多，無法形成“循證醫學”的基礎，完全利用外國“雙盲對照研究”資料也不行，因為還有個人種不同，醫療保險製度不同。還有一點必須指出的是，中國的有些研究會造假。美國也造假，但程度輕些，比例小些。比如，前一段時間有藥廠使用一種人為的數學模式推斷如果病人不中途退出研究，他的數據在結束研究時應該如何。這是一種不合理的推斷，ＦＤＡ不予接受。關於中國研究工作造假的問題，別聽著不愛聽，我是親自看到的。造假的原因嘛，一個是經費不足，例數不夠，設備不好，做出來的數據不行，隻能自行“調整”一下，否則文章根本沒法發。另一個原因是拿人家的手短，得了藥廠的讚助，怎麽也得弄出人家想要的結果吧。中國人腦筋靈活，在條件不足的情況下也得想辦法生存不是。要是那麽一板一眼做研究，要是評審委員會不睜一隻眼閉一隻眼，你以為國內做ＰＨＤ學生的有幾個能畢業？

國內還存在一個少數權威把持各個學科的現象。一般來說，中華“ＸＸ學”學會的主席，同時也是該學會雜誌的主編或副主編，還是國家自然科學基金的評委，Ｘ五攻關計劃，８６３計劃，等等的評委。所有的信息都匯集在這幾個人手裏，所有的權利都集中在這些人手裏，行業的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ也是有他們定的，這要是還不能成為權威也太笨了。要我說，隻要智商在７０以上，把誰放在那個位置也得成為權威。比如，查房時，某教授拋出１０個月前廬山會議上確定的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，那是未發表的內部文件，隻有去開會的人有一份，廣大小醫生們手裏都沒有那個東西，查房時怎麽可能辯得過年年開會的教授呢。如果有剛從國外回來的人不服氣拿出國外文獻來，教授隻需要輕飄飄來一句：國外的東西不能盲目照搬，我們還得使用自己的診斷治療標準。

所以說，中國現在的醫學還不是西方所說的“循證醫學”。但中國的醫學是不是完全沒有依據呢，當然不是。這裏我隻討論西醫。我們在國內也是從解剖到生理到病理，一直學到內外婦兒神各科，我們看病人，討論，這當然是學習和進步的過程。我們遇到疑難病例，遇到大查房也會去看文獻。我們的病房主治醫每天查房也在不斷地教學。我們積累經驗總比沒有經驗強。但我們所做的不是西方醫學所講的那種基於雙盲對照研究的“循證醫學”。我們的這種作法有兩個缺點，一個是每個人的經驗都不同，而且隻是長期經驗積累所形成的一種直覺，很難定量，也很難具有“數據”所擁有的強大說服力。另一個問題是，美國的住院醫通過看文獻，很快可以掌握ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ背後的雙盲病曆對照研究，相當於以極快的速度把前人的經驗一下子全吸收過來。而我們要憑自己的親身經驗點滴積累，慢了很多。所以，在美國，內科二年級的住院醫已經很能幹，急診常見病基本都處理得遊刃有餘，如果遇到疑難問題，可以查ＵＰＴＯＤＡＴＥ，再通過第二天主治醫查房進一步學習，很快就掌握了。而在中國，住院醫獨立作決定的權力很小，要到總住院級別才真正開始應付自如。

“循證醫學”是不是絕對好，適不適合中國國情？先舉個例子。孟教授是個內科教授，專攻內分泌專科，特別是其中的垂體疾病。有一個農村婦女，因為不育來就診，查出有垂體微腺瘤，分泌泌乳素，造成不育。怎麽治，如果瘤子不大，應該用bromocriptine （溴隱亭）或 cabergoline。想當年中國還沒有cabergoline，溴隱亭也很貴，病人用不起。那就不治，隨診觀察？那可不行，孟教授說，農村婦女要是不能生孩子，地位很低的，有的人因為不能生孩子一輩子抬不起頭，甚至自殺了的都有。孟教授跟病人說：“你這個病能治，通過鼻子做個手術，把瘤子切了就能生孩子了。手術是腦外科或耳鼻喉科做，花費幾千塊錢。你回家去商量，賣一間房，把病治了，將來生個孩子，後半輩子就有靠了。”治病就說治病吧，還帶勸人賣房子的，美國醫生有這麽看病的嗎？但是，從病人的整體利益來講，這是最好的辦法。孟教授作為一個內科專科醫生，他沒有把眼光局限在ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ上，沒有局限於一個疾病的治療，而是把病人作為一個整體，放到她的生存環境裏進行考慮，真正想病人所想，急病人所急，落在實處，解決病人最關鍵的問題，這樣的教授真的讓人敬佩，大開眼界。在美國現在有ＰＲＡＣＴＩＣＥ“ＢＥＳＴ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ”還是ＰＲＡＣＴＩＣＥ“ＤＥＦＥＮＳＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ”的爭論，因為有太多的官司，醫生不得不謹慎行事，采取最不會惹官司的辦法，至於是不是對病人最有利就顧不過來了。按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，垂體微腺瘤如果有症狀比如不育，應該用藥物治療。此時讓病人去做手術從醫學角度講不是最佳辦法，因為手術畢竟有一定的風險。但如果從病人的整體生活質量來考慮，則手術是這種情況下最好的辦法。所以，這是一個因人而異的具體病例，很難用ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ來套。現在，國內的醫療官司也越來越多，不知道孟教授還這麽給病人看病不。

看病根據最新的醫學證據，按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ行事，本身應該說是好事。問題是，如果醫生因為怕被病人告，不敢ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＢＥＳＴ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ，隻能ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＤＥＦＥＮＳＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ，一切按ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ行事，就是走了極端了。這種情況，對醫生不好，因為醫生變成了看病的機器，受到限製，不能采用對病人最有利的作法。這種ＤＥＦＥＮＳＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ對於病人也不利，因為他們沒得到最好的治療。比如說，在中國，如果我的父親有好幾種病，需要用十多種藥，我就會把不重要的藥停掉，避免藥物相互作用。但在美國，作為一個醫生，如果病人有貧血，你把他的鐵劑給停了，律師可能會找你的麻煩。做醫生做到整天提心吊膽怕被人告很沒意思，做病人被人用ＤＥＦＥＮＳＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ來治療也很不理想，但這就是現狀，是由於一些律師唯利是圖專門告醫生造成的。想一想在過去，方圓多少裏就隻有一個醫生，大家對這個醫生有的隻是尊敬和信任，想都沒有想過還要告醫生。而這個醫生，雖然專科知識有限，設備不足，但卻盡自己最大的能力為周圍的病人提供醫療服務。現代醫學盡管現在標準化了，有ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ了，“循證醫學”了，但從某種意義上說，醫生仍然需要憑良心做事，病人也必須有“ＴＲＵＳＴ”。如果醫患關係裏沒有了良心，沒有了信任，那隻能說這種醫學走偏了。

最後，總結一下：中國離“循證醫學”還有距離；從概念上說，中國采取“循證醫學”利大於弊，也應該是大勢所趨；中國采取循證醫學模式，任重道遠，估計短期內很難實現，其原因一個是中國從古道今喜歡有一個人作為絕對權威，另一個是中國有歪嘴和尚念錯經的習慣；循證醫學也不是完全沒有問題，比如，不得不遵循ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，把病人當作一個疾病的載體，不能把病人整體，作為一個生活在社會中的人來進行最好的治療。

（完）