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正文
抱歉啊，上一篇跑題了，本來正講早晨看十一個病人的事情，怎麽講著講著為了抖包袱就講到病人的失禁問題，然後又浮想聯翩，一發而不可收拾。現在還回來講我的十一個病人。大部分病人都有十多個診斷。我也有一個很少見的“直接了當”的病例就是何先生（別誤會，不是中國人。就象郝思佳白瑞德那樣，故意翻譯成中國姓而已），因為酗酒急性胰腺炎腹痛來的。來了先禁食，輸生理鹽水，根據體溫白細胞，以及是否懷疑有胰腺壞死等決定有沒有必要上抗菌素。這是個老病號了，光上個月就因為急性胰腺炎住過兩次院，每次住個兩三天就好了。這次還是一樣，過了一天，病人肚子就不疼了，強烈要求吃東西，醫學生跑進辦公室替病人求情，說病人說了“再不管飯就不讓抽血做化驗。”我們笑笑，不讓抽血嚇得了誰，你不想讓治難不成我還求著你不成。沒啥說的，醫學生整不了的事就該實習醫出馬了。得，我去跟病人談談。那個三年紀的醫學生屁顛屁顛跟著，準備學習看俺怎麽ＨＡＮＤＬＥ這件事情。見了病人，先問，怎麽樣，肚子疼完全好了？病人說，好了。行，那我檢查一下。摸摸病人肚子，還真一點壓痛也沒有了。下麵就跟病人解釋：“如果你今天不吃東西，你死不了。但如果你吃東西太早，你有可能死掉。我們不讓你吃東西是為你好。這麽著吧，先準許你喝水，我這就回去寫一條醫囑，讓護士允許你喝水。如果你喝水了也不疼，下頓飯你就可以試‘ＣＬＥＡＲ ＬＩＱＵＩＤ ＤＩＥＴ’。我們一步一步來。”病人高興了，直作揖。
這個病人除了治療急性胰腺炎還要考慮什麽問題？要考慮戒酒治療。以前住院時醫生考慮了嗎？考慮了，但病人沒有嚴肅對待，所以這次還要ＯＦＦＥＲ戒酒治療。我苦口婆心：“你看，你都參加過戒酒治療，你當然知道酒精成癮的害處，象影響工作，生活，對肝髒的毒性，我就不用多說了。對於你來說，和一般的酒精成癮病人還不一樣，你還有一個急性胰腺炎的問題。你已經複發很多次了，不但痛苦而且危險，前幾次你治好了不等於下次不會要了你的命。而且，還有一個轉成慢性胰腺炎的問題。希望你認真考慮。酒精階段的事，沒有任何人能會強迫你去參加。”病人在那裏哼哼嘰嘰，說，沒時間啊，我得工作不是？我就知道病人沒興趣。我該做的工作做到了，在病曆裏記上。一個神智清楚的成年人（ＣＯＭＰＥＴＥＮＴ），有權決定自己的治療。這是美國，私有財產神聖不可侵犯，身體是最最私有的，當然要自己決定怎麽處置，這個咱們已經見多不怪了。在美國做醫生可不興象中國醫生那樣認為隻要是對病人好，好象就有權力替病人做決定，病人不聽忠告恨不能都要氣死了。也不知道現在中國醫生還是不是那樣。
主治醫生正式查房聽完新病人病情匯報，說：“病情很簡單，同意你們的治療方案。不過，你們有沒有向病人ＯＦＦＥＲ戒斷治療啊？”俺回答，跟病人談了很長時間，他說沒有時間參加。嘿嘿，工作做在主治醫提出之前，主治醫就高興了。作住院醫，最不濟至少也得把主治醫上次交代的事情辦了。作實習醫嘛，如果能替住院醫把主治醫說的東西都做了，並且記下來，就是對住院醫最大的幫助。通常，有些任務比較困難，住院醫會去做或帶著實習醫去做，然後把需要實習醫完成的布置給實習醫。象肛門指檢，穿腹水這類事情就是典型的實習醫任務。而象拔個什麽管，做個咽拭子培養什麽的，那是醫學生能勝任的活兒。總之，住院醫和手下的實習醫唯主治醫命是聽，需要一起努力完成主治醫布置的任務，把主治醫哄高興了，至少別弄生氣了，實習醫又要聽住院醫的。醫院就是這樣等級森嚴，級高一層壓死人。但這麽多年都是這樣，事實證明這樣還是比較行之有效的。比較高年的住院醫經常會想在主治醫之前，這樣就能在第一時間解決病人的問題，加快病人的痊愈，使病人提早出院，趕上這樣能幹的住院醫主治醫就省心了。當然，這裏的分寸要把握好，重大的事情或者有可能主治醫意見會不同的事情應該先和主治醫商量，不應擅自決定。
這個病人後來進了一天流食還沒有肚子疼，住院醫第二早晨就給開上常規飲食，讓我開始辦出院手續，說是如果病人中午飯後沒有問題就可以回家了。病人也挺高興。結果，下午我正在電腦上忙著，住院醫進來跟我說，病人肚子又疼了，我又把他改回流食，今天走不了了。我看看病曆，說這裏還查了皮質醇水平比較低，複查了還低，咱們請內分泌會診吧。內分泌來看了，說要做ＡＣＴＨ刺激實驗，等到早晨八點做，還有病人血鈣低要２５羥維生素Ｄ，ＰＴＨ，我順手有給加了個甲壯腺功能。又過了一夜，住院第三天，病人肚子又沒事了，再改成常規飲食讓病人試。到了下午，我去看病人，想跟病人交代一下出院後注意事項，哪知道病人又在床上滾著，疼的。對不起，見到這情景咱可不能心慈手軟，必須上去摸摸肚子，看看有多疼，有沒有反跳痛，等一會兒跟住院醫匯報時他肯定要問的。找到住院醫，說病人肚子又疼了，還得再等一天。沒什麽說的，還是改回流食。這個病人前幾次住院每次都是兩三天就出院了，看來這次沒那麽好運氣了。
第四天一早五點半，我開始看病曆，看到頭天的化驗結果回來了，血ＡＣＴＨ水平很關鍵，但還沒有回來，ＡＣＴＨ刺激實驗查的幾個皮質醇水平回來了，甲壯腺功能也回來了，ＦＴ４低，ＴＳＨ高――這個病人不簡單，有可能患有多內分泌腺低減綜合征（Polyglandular Deficiency Syndromes），特別象第二型Schmidt's syndrome。趕緊上ＵＰＴＯＤＡＴＥ去查現在這個病是怎麽診斷和治療的，把Smith和multiple endocrine gland 打進去搜，居然搜不到。後來在住院醫的一起努力之下才發現應該叫Schmidt，不是ＳＭＩＴＨ。哈哈，想當初在國內是按中文發音記的，基本功不牢。不過，對於這麽一個不太多見的病能一下反應出來，還是挺ＩＭＰＲＥＳＳＩＶＥ的。興衝衝地衝到病人床邊，開始追問家族病史，這一問不得了，發現病人血親裏有不少得甲狀腺毛病的，還有人因為低血壓去世的，很可能有腎上腺功能低減。問病人，這些情況咋不早點告訴我涅，病人也不吭氣。我一想，可也是，病人是肚子疼急性胰腺炎來的，說那些幹啥，他光想著輸輸液好了就可以回家了，你不專門問他哪有心思給你說那麽具體呀。回到辦公室，和住院醫商量，你看，病人這麽象Schmidt's syndrome，還有家族病史，咱們接著查甲壯腺抗體，ＦＳＨ，ＬＨ， ＴＥＳＴＯＳＴＥＲＯＮＥ什麽的吧，住院醫神定氣閑：“你想查我也不攔你，但是可惜咱們的主治醫是搞胃腸的，他不會覺得太興奮，太ＩＭＰＲＥＳＳＩＶＥ的。如果你查了，內分泌的醫生可能會感激你。這個病人該出院還是出院，將來內分泌門診隨診。你要是有興趣就把病人姓名和ＳＳＮ最後四位數記下來，以後看他們怎麽診治的。”
這個病人要說運氣不錯，趕上我這麽個認真的實習醫，來看急性胰腺炎還捎帶診斷出個少見病Schmidt's syndrome。出院帶藥裏我們給病人開上氫化考的鬆，囑咐病人如果感冒了或者有什麽別的應激情況發生，就照醫囑吃上。他的腎上腺功能處於邊緣，平時不用吃氫化考的鬆。
不好意思，我太囉嗦了，一個病人寫這麽一大篇，我發誓，別的病人寫短點。下一個病人是個女病人。嗯，我們這裏女病人很稀罕的。為什麽呢？下篇介紹一下ＶＡ醫院的背景和特點就明白了。
這個病人除了治療急性胰腺炎還要考慮什麽問題？要考慮戒酒治療。以前住院時醫生考慮了嗎？考慮了，但病人沒有嚴肅對待，所以這次還要ＯＦＦＥＲ戒酒治療。我苦口婆心：“你看，你都參加過戒酒治療，你當然知道酒精成癮的害處，象影響工作，生活，對肝髒的毒性，我就不用多說了。對於你來說，和一般的酒精成癮病人還不一樣，你還有一個急性胰腺炎的問題。你已經複發很多次了，不但痛苦而且危險，前幾次你治好了不等於下次不會要了你的命。而且，還有一個轉成慢性胰腺炎的問題。希望你認真考慮。酒精階段的事，沒有任何人能會強迫你去參加。”病人在那裏哼哼嘰嘰，說，沒時間啊，我得工作不是？我就知道病人沒興趣。我該做的工作做到了，在病曆裏記上。一個神智清楚的成年人（ＣＯＭＰＥＴＥＮＴ），有權決定自己的治療。這是美國，私有財產神聖不可侵犯，身體是最最私有的，當然要自己決定怎麽處置，這個咱們已經見多不怪了。在美國做醫生可不興象中國醫生那樣認為隻要是對病人好，好象就有權力替病人做決定，病人不聽忠告恨不能都要氣死了。也不知道現在中國醫生還是不是那樣。
主治醫生正式查房聽完新病人病情匯報，說：“病情很簡單，同意你們的治療方案。不過，你們有沒有向病人ＯＦＦＥＲ戒斷治療啊？”俺回答，跟病人談了很長時間，他說沒有時間參加。嘿嘿，工作做在主治醫提出之前，主治醫就高興了。作住院醫，最不濟至少也得把主治醫上次交代的事情辦了。作實習醫嘛，如果能替住院醫把主治醫說的東西都做了，並且記下來，就是對住院醫最大的幫助。通常，有些任務比較困難，住院醫會去做或帶著實習醫去做，然後把需要實習醫完成的布置給實習醫。象肛門指檢，穿腹水這類事情就是典型的實習醫任務。而象拔個什麽管，做個咽拭子培養什麽的，那是醫學生能勝任的活兒。總之，住院醫和手下的實習醫唯主治醫命是聽，需要一起努力完成主治醫布置的任務，把主治醫哄高興了，至少別弄生氣了，實習醫又要聽住院醫的。醫院就是這樣等級森嚴，級高一層壓死人。但這麽多年都是這樣，事實證明這樣還是比較行之有效的。比較高年的住院醫經常會想在主治醫之前，這樣就能在第一時間解決病人的問題，加快病人的痊愈，使病人提早出院，趕上這樣能幹的住院醫主治醫就省心了。當然，這裏的分寸要把握好，重大的事情或者有可能主治醫意見會不同的事情應該先和主治醫商量，不應擅自決定。
這個病人後來進了一天流食還沒有肚子疼，住院醫第二早晨就給開上常規飲食，讓我開始辦出院手續，說是如果病人中午飯後沒有問題就可以回家了。病人也挺高興。結果，下午我正在電腦上忙著，住院醫進來跟我說，病人肚子又疼了，我又把他改回流食，今天走不了了。我看看病曆，說這裏還查了皮質醇水平比較低，複查了還低，咱們請內分泌會診吧。內分泌來看了，說要做ＡＣＴＨ刺激實驗，等到早晨八點做，還有病人血鈣低要２５羥維生素Ｄ，ＰＴＨ，我順手有給加了個甲壯腺功能。又過了一夜，住院第三天，病人肚子又沒事了，再改成常規飲食讓病人試。到了下午，我去看病人，想跟病人交代一下出院後注意事項，哪知道病人又在床上滾著，疼的。對不起，見到這情景咱可不能心慈手軟，必須上去摸摸肚子，看看有多疼，有沒有反跳痛，等一會兒跟住院醫匯報時他肯定要問的。找到住院醫，說病人肚子又疼了，還得再等一天。沒什麽說的，還是改回流食。這個病人前幾次住院每次都是兩三天就出院了，看來這次沒那麽好運氣了。
第四天一早五點半，我開始看病曆，看到頭天的化驗結果回來了，血ＡＣＴＨ水平很關鍵，但還沒有回來，ＡＣＴＨ刺激實驗查的幾個皮質醇水平回來了，甲壯腺功能也回來了，ＦＴ４低，ＴＳＨ高――這個病人不簡單，有可能患有多內分泌腺低減綜合征（Polyglandular Deficiency Syndromes），特別象第二型Schmidt's syndrome。趕緊上ＵＰＴＯＤＡＴＥ去查現在這個病是怎麽診斷和治療的，把Smith和multiple endocrine gland 打進去搜，居然搜不到。後來在住院醫的一起努力之下才發現應該叫Schmidt，不是ＳＭＩＴＨ。哈哈，想當初在國內是按中文發音記的，基本功不牢。不過，對於這麽一個不太多見的病能一下反應出來，還是挺ＩＭＰＲＥＳＳＩＶＥ的。興衝衝地衝到病人床邊，開始追問家族病史，這一問不得了，發現病人血親裏有不少得甲狀腺毛病的，還有人因為低血壓去世的，很可能有腎上腺功能低減。問病人，這些情況咋不早點告訴我涅，病人也不吭氣。我一想，可也是，病人是肚子疼急性胰腺炎來的，說那些幹啥，他光想著輸輸液好了就可以回家了，你不專門問他哪有心思給你說那麽具體呀。回到辦公室，和住院醫商量，你看，病人這麽象Schmidt's syndrome，還有家族病史，咱們接著查甲壯腺抗體，ＦＳＨ，ＬＨ， ＴＥＳＴＯＳＴＥＲＯＮＥ什麽的吧，住院醫神定氣閑：“你想查我也不攔你，但是可惜咱們的主治醫是搞胃腸的，他不會覺得太興奮，太ＩＭＰＲＥＳＳＩＶＥ的。如果你查了，內分泌的醫生可能會感激你。這個病人該出院還是出院，將來內分泌門診隨診。你要是有興趣就把病人姓名和ＳＳＮ最後四位數記下來，以後看他們怎麽診治的。”
這個病人要說運氣不錯，趕上我這麽個認真的實習醫，來看急性胰腺炎還捎帶診斷出個少見病Schmidt's syndrome。出院帶藥裏我們給病人開上氫化考的鬆，囑咐病人如果感冒了或者有什麽別的應激情況發生，就照醫囑吃上。他的腎上腺功能處於邊緣，平時不用吃氫化考的鬆。
不好意思，我太囉嗦了，一個病人寫這麽一大篇，我發誓，別的病人寫短點。下一個病人是個女病人。嗯，我們這裏女病人很稀罕的。為什麽呢？下篇介紹一下ＶＡ醫院的背景和特點就明白了。
下次沒事我也開這個
ＶＡ管理很不好，下文中要講到，但這不是什麽人的錯，是體製問題。將來不想去ＶＡ工作。
我有一陣子每天要讀很多medical record，裏麵也是大部分讀不懂，整天就用眼睛狂掃射，看到一星半點自己能理解的，就當個寶，記下筆記，東拚西湊總算交了差。
希望能讀到你的更多佳作！
還好，小地方人ＮＩＣＥ，這個主治醫人特別的好，不責怪人。
連內分泌會診醫生都驚奇，你們咋想到的涅。我們主治醫問了我和住院醫以後，整明白了，回答內分泌說，你是要聽ＴＲＵＴＨ涅，還是要聽故事？
歪打正著行了吧。
讀書不認真，sorry