健康儲蓄戶頭（HSA）到底好不好？切身處地算筆賬

千呼萬喚始出來的共和黨“愛誰誰”健保法案（蓮蓬籽發明）終於出來了，要取代奧巴馬的“付得起”法案。這個法案的一個重頭戲是大力提倡一個所謂“健康儲蓄戶頭”（Health Savings Account）的概念。恰好我去年就選擇了公司的健康儲蓄戶頭+高自付額保險計劃，我現在就重新把賬再算一遍，合算不合算，請城裏人不吝賜教。

簡單來說，健康儲蓄戶頭就是個人把收入以免稅形式存入銀行賬戶，以後他個人生老病死健康開支都可以從這個戶頭出。這雖然是一個省稅的好辦法，但是你隻有選擇了高自付額的保險計劃才有資格建立這樣的免稅賬戶。比如我們公司普通的PPO計劃，整個家庭的係統內自付額（in-network deductible）是每年區區800刀，而HSA計劃就飆升到每年3500刀。HSA保險計劃好處是（藍字為2021更新）：

1. 保費低，全家每個月才150刀（280）(280)[280]{280}，而PPO是400（500）(500)[500]{500}，這一項HSA給你每年省了3000刀（2640）(2640)[2640]{2640}；
2. 省稅，每個家庭每年最高存入3600刀（5700）(5800)[6250]{6800}，按稅率28%算，節省了1000刀（1600）(1624)[1750]{1904}；
3. 公司的Match，象401K一樣，為了鼓勵你使用HSA賬戶，我們公司一年給你的賬戶貢獻3000刀（1500）(1500 = 700 default + 800 wellness screening) [1500 = 700 default + 800 wellness screening]{1500 = 700 default + 800 wellness screening}。800 is federally funded that also applies to PPO。

這三項就給你帶來7000刀的純利 (5740)（5764){2640+1940+1500 = 6080}，而HSA的自付額（deductible）才比PPO貴了2700刀(1600)(1600 = 2800 - 1200)[1500 = 3000 -1500]{3200-1800 = 1400}。PPO的年最高自付額（in-network maximum out of pocket）是4000刀（7200）(7200)[9000]{9200}，HSA保險最高自付額是6500刀(8800) (8800)[9000]{9200}，二者差價2500刀(1600)(1600)[0]{0}。這也就是說，就算你今年多災多難，copay, deductible和coinsruance加起來都超過了最高自付額，你買high-deductible + HSA也絕對比常規PPO保險要劃算得多，所以我的決定是：無腦選HSA。

俗話說，端起碗吃肉，放下碗罵娘，這是民主社會公民神聖的權利。既然吃了HSA的肉，那肯定免不了要罵HSA的娘了。要我說，這個HSA對解決困擾美國醫保的根本問題其實沒啥卵用。美國醫保的問題在哪裏？在占人口10 - 20%的底層群眾根本買不起保險，得了大病就跑急診室，把整個保健體係的費用提高，由中產階級負擔，這就是為什麽奧巴馬保健的全名叫Affordable Care Act，這個“付得起”至關重要。這些人每個月的工資吃光用盡，連退休賬戶都建不起，哪來的閑錢存什麽健康戶頭？

罵完了再說說HSA的實際好處。從人的本性來說，我們從來不會關心“免費”的東西到底有多貴，大夫一句話告訴你“保險會保”，我們一般就聽任大夫大筆一揮，驗血大小管子抽上幾十管，有用沒用的測試做一圈，病人安心，大夫放心，LabCorp開心，但是保險公司不會吃啞巴虧，肯定要提高保費，羊毛出在羊身上，最後還是病人吃虧，社會負擔加大。現在有了HSA，費用不再是來自虛無縹緲的一句“保險會保”，而是來自一個永遠屬於自己，甚至可以傳給後代的“個人賬戶”。我們肯定會每一分錢精打細算，相應地，醫生也不敢亂開天價方子。HSA對控製社會整體醫療支出有正麵效果。

為了進一步加大省稅的力度，今年的共和黨健保計劃是把每個家庭存入HSA賬戶的上限從6500刀提高一倍。我們公司也慷慨地給我們的賬戶加錢，我的感覺是共和黨和cooperate American正在用這些蠅頭小利力圖讓HSA這種“給你福利，自負盈虧”的模式深入人心。共和黨新健保法的主要作者之一，議長泡軟(Paul Ryan)據說是目前Medicare這樣保到死無上限的政府福利政策的最大敵人，他的理想是所謂“voucherize”Medicare。也就是政府每年白給你幾千塊錢的voucher(救助券)，讓你存入個人賬戶，隨你自生自滅。如果是窮人，肯定留著錢不敢花，得病硬挺著，這樣的確可以有效地控製醫保支出，但是窮人的這種保險和沒有保險也差不多。美國社會的巨大財富，難道真地支付不起窮人的養老醫保費用嗎，當然不是，隻是這些財富是為富人的口袋留著的。HSA的另一個好處是戶頭裏的錢可以做“投資”用，華爾街肯定樂得合不攏嘴了，投資嘛，你懂的，錢從一個口袋轉到另一個口袋，最後還能轉到誰的口袋裏去？

(藍字是2021新的規定，顯然比2年前差了很多）(red is for 2022) (green in for 2023)