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微侃醫林 126:胰腺炎與DKA, 胰腺炎與甘油三酯

(2023-08-06 14:44:40) 下一個

病人 1: 男, 60 多歲。 過去史,高血壓糖尿病。因為嘔吐、腹痛、腹瀉幾天來到醫院。血糖是12-13(mmol/L) 左右,陰離子間隙17。入院診斷是糖尿病酮症酸中毒。

我接手,掃了一下入院誌。症狀典型,化驗結果也典型。糖尿病酮症酸中毒的診斷是成立的。治療就是輸液,靜脈滴注胰島素。前麵的醫生已經把胰島素滴注停了。 看了一下,陰離子間隙是15。 酮症酸中毒還沒有控製,重新上胰島素靜脈滴注。

查房: 病人主要的抱怨是腹痛。他的糖化血紅蛋白入院前是 8.5% 左右,家中血糖是 8 左右,不正常,也不太嚴重。病人在家裏是口服降糖藥。症狀發作前,沒有感染,沒有停藥。後兩者往往是糖尿病酮症酸中毒的誘因。
查體: 上腹部嚴重壓痛。
脂肪酶第一天是700 多, 當天(入院第二天)是1400。
CT腹腔基本正常。

病人確實是糖尿病酮症酸中毒,但誘因是什麽?另外,脂肪酶升高又是什麽原因?入院誌說:糖尿病酮症酸中毒引起脂肪酶高。我並不相信這個推理。但是又想不出其它解釋。算了,當天繼續按照糖尿病酮症酸中毒治療,另外第三天再查一下脂肪酶。也許是實驗室誤差呢。

第三天早晨一看,脂肪酶繼續上升,到了 1500 左右。這是相當高的。這時候,我才恍然大悟。 這個病人首先是胰腺炎,然後是胰腺炎誘發了糖尿病酮症酸中毒。

這個病人的病史、查體、化驗都是典型的胰腺炎,不應該漏診。入院誌診斷是糖尿病酮症酸中毒,我也就認為是這個診斷。雖然想查病因,而擺在麵前的病因卻視而不見。我認為不少醫生先入為主。結果我在處理這個病人時,也是先入為主。

不過,治療差不多。唯一的不同,就是胰腺炎病人要禁食,至少在最初一兩天。趕快下醫囑禁食。病人兩天後出院。

病人2:女,40 多歲。一天,突然發作劍突下疼痛,右上腹疼痛。來到醫院。發現脂肪酶升高。CT報告是胰腺炎。診斷直接明了。收入院,治療就是輸液禁食鎮痛。

第二天我接手。收病人入院的醫生,想到尋找原因。 說病人沒有嗜酒。CT也沒有膽管結石。胰腺炎常見的病因就是嗜酒和膽管結石。這個病人兩個都不是。看了這些資料,我想,病人究竟是什麽原因? 不少時候,胰腺炎找不到原因。 找不到不等於不找。

查房,再問病人是不是喝酒,說沒喝。病人說她三年前也發生過一次胰腺炎。三年發作一次,不算太頻繁。但是能找到原因,控製原因,三年後也許不會再發作。

現在唯一還可以查的病因,就是高甘油三酯。查完房,下午回頭看化驗結果。病人甘油三酯是488。上次住院,甘油三酯是700 多。一般而言,甘油三酯上了500,就得交換血漿,或者滴注胰島素。病人的甘油三酯剛好在邊沿。要特別治療也行,不特別治療也行。

病人症狀不重,脂肪酶不太高,沒必要治療。繼續常規治療。3天後病情好轉,出院。出院時開藥:Omega 脂肪酸加 fenofibrate。降低甘油三酯,減少以後發作胰腺炎的可能性。

病人入院,有什麽病,不僅要治療疾病本身。也要追索原因,治療原因,防止或者減少再次發作。很多時候,往往找不到原因。但是不找原因,就永遠不知道原因。 要找,有的病人還是可以找到。

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並州客 回複 悄悄話 回複 '楊和柳' 的評論 : 1 得看魚油裏有多少Omega 3 脂肪酸。 2 大部分人甘油三酯高一點,不需要用Omega 3 脂肪酸或者fenofibrate降低甘油三酯。
楊和柳 回複 悄悄話 所以普通人服用魚油能降低甘油三酯是正確的吧?
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