閑人之家
生活總是忙忙碌碌。偶爾放慢些腳步，看看兩邊的風景，心情竟也變得悠閑起來。
正文
老張和老伴今天起了個大早，因為要去醫院看病。
老張有高血壓、糖尿病十幾年了，一直在吃藥治療。最近血壓控製得還行，但藥快吃完了，得再去找醫生開；血糖卻控製得不怎麽好，自己在家監測，經常偏高，得去跟醫生說說，恐怕藥得加量。老伴身體還行，沒什麽大病，陪著他一起去，有個照應，掛號繳費取藥什麽的，每一個都得排長隊，多一個人排隊，也能快點。
老張去的是離家得坐一個小時公交車的省醫院，每次去都得花一天時間，而且病人奇多，人山人海。可老張願意去那兒，那兒的醫生都是專家，開的藥說的話他信任。其實離老張家十分鍾還有一家社區醫院，雖然科室不全，基本的內外婦兒還是有的，可老張很少去，連個心髒專科都沒有，怎麽給我看高血壓？
老倆口到省醫院時才7點半，還不到8點開始掛號的時間，門診大廳裏已經人流如潮，各個窗口前的隊伍已經排得老長。老張和老伴馬上加入了人潮，開始今天的“戰鬥”。
老張今天得掛兩個科的號，心髒專科看高血壓，內分泌專科看糖尿病。老張其實這兩天皮膚還有些不舒服，起了些紅包，癢得很，也許是什麽東西過敏了吧。他自己在藥店買了些藥塗，不太管用，所以老張其實還想掛個皮膚科的號看看。但今天看這架勢，一定是來不及了，還是先看高血壓和糖尿病吧，皮膚隻好等明天再跑一趟了。
經過漫長的排隊、等待，老張和老伴如願掛到了兩個號，然後到二樓的心髒科診室外，接著等。等了一個小時，輪到老張，還好老張血壓穩定，一切正常，大夫給老張續開了降壓藥，很快就看完了。老張於是又趕到三樓的內分泌科，這裏的隊老長了，候診區已擠滿了人，老張好不容易找著個座，接著等。又等了快兩個小時，終於輪到老張。因為血糖控製不好，這回花的時間較長，大夫詳細詢問了老張血糖的波動、飲食、運動等等情況，做了體檢，然後幫老張調整了藥物劑量。
出來，老張已經又累又餓，坐在椅子上，喝幾口自己帶過來的水，吃幾塊餅幹。糖尿病人不能餓了，怕低血糖。老伴則趁著老張休息的時間，去排隊繳費、取藥。
忙完已經是下午，老倆口還沒有吃午飯，還要再坐一個小時公交車回家。
而大洋彼岸，與老張一樣患有高血壓糖尿病的史密斯的就醫情況卻是另一番景象。
史密斯的家庭醫生叫Dr. L, 從三十多歲起史密斯就一直跟著Dr.L, Dr.L對他的病情了如指掌。如今Dr. L也成了史密斯兒子媳婦一家的家庭醫生。年輕的時候，史密斯也不怎麽看醫生，僅僅每年來做一次常規體驗、打個疫苗什麽的，然後就是有病了比如感冒拉肚子什麽的才來看。自從發現患有高血壓後來又發現有糖尿病後，他就比較規律地來看Dr.L了。如今，他的血壓控製穩定，一直吃這個藥這個劑量快半年了，現在藥快吃完了，藥房自動聯係了Dr. L，又續開了三個月的藥，不用為了這事額外跑一趟。但是他最近血糖控製不佳，有時很高，有時又偏低，最近還有一次頭暈，所以他給Dr.L的辦公室打了電話，約了今天8點來看病。
Dr.L已經在這個城市行醫快三十年，他有自己獨立於醫院的診所，平時以看門診病人為主，但如果他的病人住院了，他也到醫院去看他們。這不，他今天7點就到了醫院，把住院的三四個病人看完，再趕回診所8點開始看常規門診病人。門診是他工作最主要的內容。
Dr. L詳細了解了史密斯的血糖波動情況，幫他調整了劑量。史密斯又給Dr. L看了一下這兩天身上起的紅包，Dr.L判斷是接觸性皮炎，開了一支外用藥。8點20, 史密斯非常滿意地走出了診所。
象史密斯這樣的病人，Dr.L一共有五千個。很多人在這建了檔，偶爾生病才來。老年病人則來得比較頻繁。Dr.L希望他的病人每年都來常規體檢一次，問飲食大便基本身體情況，查血糖血脂血壓，該打疫苗的打疫苗，到年齡該做腫瘤篩查的轉診給相關專科做篩查，比如，40歲以上的女性，他會直接開檢查單讓病人去醫院做乳腺鉬靶篩查乳腺癌，50歲以上的，他會轉診給胃腸專科做結腸鏡篩查結腸癌。每個病人的個人病史和家族病史不同，這些篩查的年齡和間隔也會不同，Dr.L會根據病人的具體情況做出調整。
做為一名家庭醫生（又稱全科醫生），大部分成人的常見病，Dr. L都可以診治，包括感冒發燒拉肚子、高血壓高血脂糖尿病甲狀腺疾病的常規診治，咽喉炎、泌尿係感染、等等等等，不太難的皮膚疾病他也可以看，一些小的外科手術，比如皮膚劃傷了縫個一兩針什麽的，他都可以做；對於他處理不了的，他會轉給相應的專科大夫去處理。一個好的家庭醫生，知識全麵但是也知道自己的局限性，不會動不動就轉專科而自己成了除了感冒啥也不能看，但也知道何時該將病人轉診而不至於延誤病人的及時診斷治療。比如，大部分病人的高血壓他都可以處理，但是如果病人的血壓很長時間或者多種藥物都達不到控製滿意，他就會及時轉給心髒科大夫去看。Dr.L就是這樣一個非常好的全科醫生，病人以及和他合作過的專科醫生都很喜歡他。
下班之前，Dr. L接到了一個老病人的老伴打來的電話，說老伴突然說話不清楚了，嘴角也歪了，左手也軟弱無力，該怎麽辦？Dr.L判斷，這恐怕是中風了，叫病人馬上打911去醫院急診。同時，Dr.L給醫院急診掛了個電話："我剛給你送了個病人過去，一會就到。”然後Dr.L向急診醫生備報了病人的相關信息，包括性別年齡簡單病史藥物清單，以便急診科做好準備接診病人。看來，看完門診病人之後，Dr.L還得再跑一趟醫院，去看這個病人。象Dr.L這樣既看住院又看門診病人的家庭醫生並不多，大多數家庭醫生都選擇隻看門診，當他們的病人住院時，就交給專門管住院病人的hospitalist，出院後再繼續在家庭醫生那隨診。
通過這兩個例子，相信大家一定對中美不同的就醫過程有了直觀的比較認識，也對家庭醫生的作用有了大致的了解。
國內沒有家庭醫生製度，大家不管大病小病都去看專科醫生、都往大醫院跑，造成大醫院天天人流如織，而社區醫院卻無人問津；另一方麵，專科醫生隻專注看某一方麵的病，對於病人的整體掌握和疾病的預防，包括常規體檢和腫瘤篩查，卻無人來管。年度常規體檢變成了許多單位來做，單位的財力不同，做的項目也大為不同，決策體檢項目的人也不見得懂醫，於是造成了一些“土豪”體檢項目的產生，比如心髒彩超、甚至PET-CT， 除了燒錢以外，毫無意義；而另一方麵，真正有價值的常見腫瘤的篩查，比如乳腺癌鉬靶篩查、宮頸癌宮頸塗片篩查、結腸癌大便潛血及結腸鏡檢查，卻做得遠遠不夠，其重要性也遠沒有得到足夠認識。
由單位來組織體檢而不是由家庭醫生來進行體檢的另一個顯而易見的壞處是，體檢結果沒有醫生來解釋說明。很多時候，大家隻是被告知結果“正常”還是“不正常”，至於有多“不正常”，是不是需要再做進一步檢查，這個“不正常”是可以忽略不計、檢查誤差，還是可以通過改變飲食和生活習慣來改善，亦或是“不正常”到需要用藥來治療，什麽時候需要複查等等，都不得而知。我爸爸就是這樣，每年單位都組織體檢，連續幾年都被告知“血糖偏高”，而他也絲毫不知道那些數字代表什麽，而耽誤了糖尿病的診斷好幾年。
光檢、光查，卻不知道為什麽查、想查什麽、查出來後不同結果應該如果應對，也就喪失了體檢的意義。這恐怕也是國內有些人甚至包括中科院某高官，發出“體檢無用論”的原因。錯的不是體檢，而是怎麽來做這個體檢。如果象美國一樣，建立家庭醫生製度，常規體檢由家庭醫生根據每個人的具體情況來定要查的項目，檢查之後由家庭醫生來向病人解讀結果，並確定下一步應該采取的措施，體檢才能真正做到預防和早期監測疾病，防患於未然。而花在體檢上的每一塊錢，才能夠真正做到為以後節約將要花在疾病治療上的十塊、一百塊甚至一千塊錢。
看到這兒，你一定要說：“得，那就建立家庭醫生製度唄！”那麽問題來了，家庭醫生從何而來，尤其是這麽功底紮實而且知識全麵的家庭醫生？
國內的醫學教育和住院醫培訓，走的都是培養專科醫生的路線，學校裏教的都是急病、重病的救治，對於常見病的常規診治，輕描淡寫、一筆帶過，對於疾病的預防篩查，幾乎隻字未提。我們當年在協和醫大和協和醫院，接受的是全國最頂尖的醫學教育，住院醫培訓也應該是全國最正規最嚴格的，幾乎所有住院重病的診治參照的都是國際標準，有些甚至做得比國外更好。做為一名住院醫，我會搶救消化道大出血，我會處理急性心梗、呼吸衰竭；可我幾年住院醫期間，幾乎從來沒有出過門診，我不知道普通泌尿係感染選用抗生素的標準，我不知道慢性心衰的病人常規應該吃什麽藥，我甚至不知道急性上呼吸道感染（也就是普通感冒）根據什麽標準來決定要不要使用抗生素，如果要使用，又如何決定應該用哪種，哪種最有效；至於正常成人應該注射何種疫苗、做什麽腫瘤篩查，則完全一無所知，更不用提親自給病人做宮頸塗片了。這些知識和技能，正是我在美國做住院醫期間覺得自己缺乏的，也正是一名家庭醫生所必須具備的。
所以，要想推廣普及家庭醫生製度，我們的醫學教育在這方麵需要加強，住院醫訓練也應專門設立家庭醫療專業，更有針對性進行醫生培訓。
北京的和睦家醫院設立了家庭醫療科，擁有具有美國行醫執照的家庭醫療醫生。急診科女超人於鶯任CEO的美中宜和綜合門診中心也將成為這樣一個全科醫療中心。卓正醫療也開設了家庭醫療科。這些私立醫院和民營診所的建立，為推廣家庭醫療模式提供了非常好的榜樣。但隻有公立醫院也全麵參與，家庭醫生製度才有可能真正普及。
醫改如果能從建立家庭醫生製度開始，目前的醫療模式下，如果能夠把數量眾多的社區醫院改建為家庭醫療模式，普通內科整合為家庭醫療全科，承擔起大部分民眾的常規醫療任務；同時把這些社區醫院與特定專科醫院、三甲醫院掛鉤，建立通暢有效的轉診會診製度，這樣既可以讓社區醫院成功為三甲醫院分流，也能夠讓三甲更專注於疑難雜症而真正成為領軍人物；隻有讓社區醫院和三甲醫院的醫療資源得到更好地互補利用，才能真正解決廣大民眾看病難的問題。
如果有一天，老張可以輕鬆地在離家十分鍾的社區醫院由家庭醫生來診治他大部分的病，而當他的高血壓糖尿病很難控製的時候，又能夠及時轉診到省醫院專科，則幸甚。
老張有高血壓、糖尿病十幾年了，一直在吃藥治療。最近血壓控製得還行，但藥快吃完了，得再去找醫生開；血糖卻控製得不怎麽好，自己在家監測，經常偏高，得去跟醫生說說，恐怕藥得加量。老伴身體還行，沒什麽大病，陪著他一起去，有個照應，掛號繳費取藥什麽的，每一個都得排長隊，多一個人排隊，也能快點。
老張去的是離家得坐一個小時公交車的省醫院，每次去都得花一天時間，而且病人奇多，人山人海。可老張願意去那兒，那兒的醫生都是專家，開的藥說的話他信任。其實離老張家十分鍾還有一家社區醫院，雖然科室不全，基本的內外婦兒還是有的，可老張很少去，連個心髒專科都沒有，怎麽給我看高血壓？
老倆口到省醫院時才7點半，還不到8點開始掛號的時間，門診大廳裏已經人流如潮，各個窗口前的隊伍已經排得老長。老張和老伴馬上加入了人潮，開始今天的“戰鬥”。
老張今天得掛兩個科的號，心髒專科看高血壓，內分泌專科看糖尿病。老張其實這兩天皮膚還有些不舒服，起了些紅包，癢得很，也許是什麽東西過敏了吧。他自己在藥店買了些藥塗，不太管用，所以老張其實還想掛個皮膚科的號看看。但今天看這架勢，一定是來不及了，還是先看高血壓和糖尿病吧，皮膚隻好等明天再跑一趟了。
經過漫長的排隊、等待，老張和老伴如願掛到了兩個號，然後到二樓的心髒科診室外，接著等。等了一個小時，輪到老張，還好老張血壓穩定，一切正常，大夫給老張續開了降壓藥，很快就看完了。老張於是又趕到三樓的內分泌科，這裏的隊老長了，候診區已擠滿了人，老張好不容易找著個座，接著等。又等了快兩個小時，終於輪到老張。因為血糖控製不好，這回花的時間較長，大夫詳細詢問了老張血糖的波動、飲食、運動等等情況，做了體檢，然後幫老張調整了藥物劑量。
出來，老張已經又累又餓，坐在椅子上，喝幾口自己帶過來的水，吃幾塊餅幹。糖尿病人不能餓了，怕低血糖。老伴則趁著老張休息的時間，去排隊繳費、取藥。
忙完已經是下午，老倆口還沒有吃午飯，還要再坐一個小時公交車回家。
而大洋彼岸，與老張一樣患有高血壓糖尿病的史密斯的就醫情況卻是另一番景象。
史密斯的家庭醫生叫Dr. L, 從三十多歲起史密斯就一直跟著Dr.L, Dr.L對他的病情了如指掌。如今Dr. L也成了史密斯兒子媳婦一家的家庭醫生。年輕的時候，史密斯也不怎麽看醫生，僅僅每年來做一次常規體驗、打個疫苗什麽的，然後就是有病了比如感冒拉肚子什麽的才來看。自從發現患有高血壓後來又發現有糖尿病後，他就比較規律地來看Dr.L了。如今，他的血壓控製穩定，一直吃這個藥這個劑量快半年了，現在藥快吃完了，藥房自動聯係了Dr. L，又續開了三個月的藥，不用為了這事額外跑一趟。但是他最近血糖控製不佳，有時很高，有時又偏低，最近還有一次頭暈，所以他給Dr.L的辦公室打了電話，約了今天8點來看病。
Dr.L已經在這個城市行醫快三十年，他有自己獨立於醫院的診所，平時以看門診病人為主，但如果他的病人住院了，他也到醫院去看他們。這不，他今天7點就到了醫院，把住院的三四個病人看完，再趕回診所8點開始看常規門診病人。門診是他工作最主要的內容。
Dr. L詳細了解了史密斯的血糖波動情況，幫他調整了劑量。史密斯又給Dr. L看了一下這兩天身上起的紅包，Dr.L判斷是接觸性皮炎，開了一支外用藥。8點20, 史密斯非常滿意地走出了診所。
象史密斯這樣的病人，Dr.L一共有五千個。很多人在這建了檔，偶爾生病才來。老年病人則來得比較頻繁。Dr.L希望他的病人每年都來常規體檢一次，問飲食大便基本身體情況，查血糖血脂血壓，該打疫苗的打疫苗，到年齡該做腫瘤篩查的轉診給相關專科做篩查，比如，40歲以上的女性，他會直接開檢查單讓病人去醫院做乳腺鉬靶篩查乳腺癌，50歲以上的，他會轉診給胃腸專科做結腸鏡篩查結腸癌。每個病人的個人病史和家族病史不同，這些篩查的年齡和間隔也會不同，Dr.L會根據病人的具體情況做出調整。
做為一名家庭醫生（又稱全科醫生），大部分成人的常見病，Dr. L都可以診治，包括感冒發燒拉肚子、高血壓高血脂糖尿病甲狀腺疾病的常規診治，咽喉炎、泌尿係感染、等等等等，不太難的皮膚疾病他也可以看，一些小的外科手術，比如皮膚劃傷了縫個一兩針什麽的，他都可以做；對於他處理不了的，他會轉給相應的專科大夫去處理。一個好的家庭醫生，知識全麵但是也知道自己的局限性，不會動不動就轉專科而自己成了除了感冒啥也不能看，但也知道何時該將病人轉診而不至於延誤病人的及時診斷治療。比如，大部分病人的高血壓他都可以處理，但是如果病人的血壓很長時間或者多種藥物都達不到控製滿意，他就會及時轉給心髒科大夫去看。Dr.L就是這樣一個非常好的全科醫生，病人以及和他合作過的專科醫生都很喜歡他。
下班之前，Dr. L接到了一個老病人的老伴打來的電話，說老伴突然說話不清楚了，嘴角也歪了，左手也軟弱無力，該怎麽辦？Dr.L判斷，這恐怕是中風了，叫病人馬上打911去醫院急診。同時，Dr.L給醫院急診掛了個電話："我剛給你送了個病人過去，一會就到。”然後Dr.L向急診醫生備報了病人的相關信息，包括性別年齡簡單病史藥物清單，以便急診科做好準備接診病人。看來，看完門診病人之後，Dr.L還得再跑一趟醫院，去看這個病人。象Dr.L這樣既看住院又看門診病人的家庭醫生並不多，大多數家庭醫生都選擇隻看門診，當他們的病人住院時，就交給專門管住院病人的hospitalist，出院後再繼續在家庭醫生那隨診。
通過這兩個例子，相信大家一定對中美不同的就醫過程有了直觀的比較認識，也對家庭醫生的作用有了大致的了解。
國內沒有家庭醫生製度，大家不管大病小病都去看專科醫生、都往大醫院跑，造成大醫院天天人流如織，而社區醫院卻無人問津；另一方麵，專科醫生隻專注看某一方麵的病，對於病人的整體掌握和疾病的預防，包括常規體檢和腫瘤篩查，卻無人來管。年度常規體檢變成了許多單位來做，單位的財力不同，做的項目也大為不同，決策體檢項目的人也不見得懂醫，於是造成了一些“土豪”體檢項目的產生，比如心髒彩超、甚至PET-CT， 除了燒錢以外，毫無意義；而另一方麵，真正有價值的常見腫瘤的篩查，比如乳腺癌鉬靶篩查、宮頸癌宮頸塗片篩查、結腸癌大便潛血及結腸鏡檢查，卻做得遠遠不夠，其重要性也遠沒有得到足夠認識。
由單位來組織體檢而不是由家庭醫生來進行體檢的另一個顯而易見的壞處是，體檢結果沒有醫生來解釋說明。很多時候，大家隻是被告知結果“正常”還是“不正常”，至於有多“不正常”，是不是需要再做進一步檢查，這個“不正常”是可以忽略不計、檢查誤差，還是可以通過改變飲食和生活習慣來改善，亦或是“不正常”到需要用藥來治療，什麽時候需要複查等等，都不得而知。我爸爸就是這樣，每年單位都組織體檢，連續幾年都被告知“血糖偏高”，而他也絲毫不知道那些數字代表什麽，而耽誤了糖尿病的診斷好幾年。
光檢、光查，卻不知道為什麽查、想查什麽、查出來後不同結果應該如果應對，也就喪失了體檢的意義。這恐怕也是國內有些人甚至包括中科院某高官，發出“體檢無用論”的原因。錯的不是體檢，而是怎麽來做這個體檢。如果象美國一樣，建立家庭醫生製度，常規體檢由家庭醫生根據每個人的具體情況來定要查的項目，檢查之後由家庭醫生來向病人解讀結果，並確定下一步應該采取的措施，體檢才能真正做到預防和早期監測疾病，防患於未然。而花在體檢上的每一塊錢，才能夠真正做到為以後節約將要花在疾病治療上的十塊、一百塊甚至一千塊錢。
看到這兒，你一定要說：“得，那就建立家庭醫生製度唄！”那麽問題來了，家庭醫生從何而來，尤其是這麽功底紮實而且知識全麵的家庭醫生？
國內的醫學教育和住院醫培訓，走的都是培養專科醫生的路線，學校裏教的都是急病、重病的救治，對於常見病的常規診治，輕描淡寫、一筆帶過，對於疾病的預防篩查，幾乎隻字未提。我們當年在協和醫大和協和醫院，接受的是全國最頂尖的醫學教育，住院醫培訓也應該是全國最正規最嚴格的，幾乎所有住院重病的診治參照的都是國際標準，有些甚至做得比國外更好。做為一名住院醫，我會搶救消化道大出血，我會處理急性心梗、呼吸衰竭；可我幾年住院醫期間，幾乎從來沒有出過門診，我不知道普通泌尿係感染選用抗生素的標準，我不知道慢性心衰的病人常規應該吃什麽藥，我甚至不知道急性上呼吸道感染（也就是普通感冒）根據什麽標準來決定要不要使用抗生素，如果要使用，又如何決定應該用哪種，哪種最有效；至於正常成人應該注射何種疫苗、做什麽腫瘤篩查，則完全一無所知，更不用提親自給病人做宮頸塗片了。這些知識和技能，正是我在美國做住院醫期間覺得自己缺乏的，也正是一名家庭醫生所必須具備的。
所以，要想推廣普及家庭醫生製度，我們的醫學教育在這方麵需要加強，住院醫訓練也應專門設立家庭醫療專業，更有針對性進行醫生培訓。
北京的和睦家醫院設立了家庭醫療科，擁有具有美國行醫執照的家庭醫療醫生。急診科女超人於鶯任CEO的美中宜和綜合門診中心也將成為這樣一個全科醫療中心。卓正醫療也開設了家庭醫療科。這些私立醫院和民營診所的建立，為推廣家庭醫療模式提供了非常好的榜樣。但隻有公立醫院也全麵參與，家庭醫生製度才有可能真正普及。
醫改如果能從建立家庭醫生製度開始，目前的醫療模式下，如果能夠把數量眾多的社區醫院改建為家庭醫療模式，普通內科整合為家庭醫療全科，承擔起大部分民眾的常規醫療任務；同時把這些社區醫院與特定專科醫院、三甲醫院掛鉤，建立通暢有效的轉診會診製度，這樣既可以讓社區醫院成功為三甲醫院分流，也能夠讓三甲更專注於疑難雜症而真正成為領軍人物；隻有讓社區醫院和三甲醫院的醫療資源得到更好地互補利用，才能真正解決廣大民眾看病難的問題。
如果有一天，老張可以輕鬆地在離家十分鍾的社區醫院由家庭醫生來診治他大部分的病，而當他的高血壓糖尿病很難控製的時候，又能夠及時轉診到省醫院專科，則幸甚。
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評論
閑人忙人
2015-02-23 20:16:02
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悄悄話
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暗香1
2015-02-17 10:57:03
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發表到國內醫學雜誌，作為評職稱的附加論文：）
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