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訪談嘉賓：北京大學第一醫院 斯崇文教授 以下是訪談實錄： 主持人：各位網友下午好，歡迎光臨搜狐健康訪談間，今天我們談論的主題是哪些乙肝患者需要治療。有些人體檢時發現乙肝表麵抗原陽性，便驚慌失措，憂心不眠。還有一些乙肝患者一聽說自己是“大三陽”、“小三陽”，就急切的想用藥物治療，甚至病急亂投醫，服用了一些假藥，那麽，乙肝表麵抗原陽性的病人到底是否需要治療呢？而“大三陽”、“小三陽”患者又應如何治療用藥，如何處理呢？乙肝患者為什麽需要治療？ 為此，搜狐健康特邀我國著名的病毒性肝炎專家斯崇文教授做客專家訪談間，來跟網友談談乙肝治療的相關問題！ 斯崇文：各位網友你們好，有機會跟大家一起談談關於乙型肝炎的治療問題，我感到很高興。今天主要重點是關於乙型肝炎的治療問題，下麵就開始。 乙型肝炎病毒感染可以導致哪些病症 攜帶者、大三陽、小三陽有什麽區別呢？ 主持人：我們國家有一個非常龐大的乙肝感染人群，訪談的開始，首先請斯教授簡單介紹一下這些人群大概分成幾類，比如平常說的攜帶者、大三陽、小三陽，這個分類之間有什麽區別？
斯崇文：目前，乙型肝炎病毒的感染人數從全世界來講大概有四億人左右，我們國家在1992年做過一次乙肝的流行病學調查，我們的乙型肝炎病毒感染大概在1.2到1.3億人群。大概占三分之一，因此我們國家是HBV感染流行的國家。 乙型肝炎病毒感染包括幾種類型，一類是病原的攜帶者，第二類是急性乙型肝炎，第三類是慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎又根據有沒有e抗原，可以分為e抗原陽性慢性乙型肝炎，e抗原陰性的慢性乙型肝炎，還有乙型肝炎肝硬化這個類型，最後乙肝肝衰竭病，不是人數很多。主要是有上麵幾種類型。 主持人：網友們不太了解，病原攜帶者和慢性乙肝，這兩類具體有什麽區別？ 斯崇文：一般來說病原攜帶者是指這種病人往往是表麵抗原是陽性的，另外有一部分病人是HBVDNA是陽性的，但是這種病人轉氨酶跟肝功能都是正常的，另外他的症狀跟他的體征（如肝腫大）都是正常的。這樣的病人可能是有病毒，還有可能是表麵抗原陽性，這是他的主要特征。這種病人做肝髒病理檢查的時候往往肝髒沒有明顯的肝炎，我們稱為病原攜帶者，全稱是乙型肝炎病毒攜帶者。 主持人：有的患者隻有澳抗陽性，也屬於病原攜帶者範圍嗎？ 斯崇文：如果病人隻有表麵抗原陽性，病毒是陰性的，其他的表現與剛才提到的病原攜帶者一樣，叫慢性乙型肝炎表麵抗原攜帶者，這種病人往往是非活動型的病原攜帶者，他沒有病毒的明顯複製，這種病人愈後會更好一些。 主持人：您講的病原攜帶者，慢性乙肝和病原攜帶者有什麽區別呢？ 斯崇文：慢性乙型肝炎的病人有乙型肝炎病毒複製，同時病人有肝功能的異常，也就是說主要是ALT升高，這是最常見的。同時這種病人肝組織，雖然ALT是正常的，但是肝組織有肝炎，我們也算慢性乙型肝炎。其他的有些病人有症狀，可能是脾髒腫大，這個不像前麵表現那麽明顯。 哪些慢性乙型肝炎患者需要治療？ 主持人：是不是所有慢性異型肝炎的患者都是表麵e抗原陽性？ 斯崇文：國內在2005年有一個《慢性異型肝炎防治指南》，對慢性乙型肝炎的病人應該治療的範圍有明確的規定，假如說是e抗原陽性的慢性乙型肝炎的病人，這種病人HBVDNA水平是大於10的5次方，同時ALT是大於或者等於2倍增長值上限，也就是80以上；或者ALT是正常的，ALT不到兩倍增長值，這種病人假如肝組織裏有明顯的肝炎的表現，這種病人也算是需要抗病毒治療。 e抗原陰性的病人，HBVDNA的病人比e抗原陽性的病人低，我們規定HBVDNA大於或者等於10的4次方，另外轉氨酶是一樣的，要大於或者等於兩倍增長值，都需要抗病毒治療。 臨床上如何判斷肝組織有無炎症？ 主持人：剛才提到肝組織有炎症，一般臨床上有什麽方法來判斷？ 斯崇文：肝組織的炎症，我們必須要查肝組織，我們一般是臨床上要做肝穿刺檢查，其肝組織可以做病理檢查，病理對肝炎有一定的診斷標準，達到什麽程度說它有肝炎，一般來講國內有G2，就是2級標準。或者是寫過一句話S2，就是分級叫第二級。其標準是，大於或者等於2G或者纖維化是S2以上，就屬於需要抗病毒治療的範疇。 肝活檢對肝病患者健康有影響嗎？ 主持人：做肝活檢嗎？ 斯崇文：對。臨床上一般做肝穿刺比較多的，比如我們醫院裏，基本每個禮拜都有幾個病人來做，目的一是為了進一步診斷，比如說肝炎病人到底是不是肝炎，肝組織是不是有肝炎的病變，這個是很重要的。第二鑒別診斷，到底是肝炎還是其他的肝病，肝組織可以直接檢查。還有一個是作為療效考核的標準，我們治療以後，使得病人有沒有好轉，病變恢複得程度怎麽樣，我們必須要做肝組織的檢查。這個是最直接的，因為乙肝的病變主要在肝髒，查肝組織檢查就得診斷治療，這是直接的治療。 但是網友會有顧慮，病人也有這樣的顧慮，肝穿刺有沒有危險，現在來看，隻要按照常規的方法，給他做一些相應的化驗檢查，比如查血小板，看有沒有血小板低，看看有沒有凝血的情況。假如沒有出血的現象，這種病人，我們覺得做是沒有危險。而且我們現在的做法是“一秒鍾穿刺法”，具體說起來，它跟靜脈取血沒有區別，對病人沒有什麽損害。一般來講，需要做的，我們就動員病人來做，很多病人知道這個過程以後，也很容易接受，因為這對疾病的診斷和今後的處理、治療密切相關。 主持人：可能跟判斷是否有肝炎的患者做肝穿刺，治療以後，對療效的評估也需要做肝穿刺。剛才提到了慢性乙肝需要治療的標準，沒有達到這個標準的患者，比如ALT沒有到80，這部分的病人怎麽辦呢？ 斯崇文：這牽涉到一部分病原攜帶者的病人，轉氨酶不是很高，可是病毒可以很高，在這種情況下，我們不能完全確定他是病原攜帶者還是肝髒有肝炎，這種病人我們希望他做一個肝穿刺，因為做了肝組織檢查，就可以鑒別是肝髒有炎症，需不需要進一步進行治療。 乙肝病毒攜帶者都需要做肝穿刺嗎？ 主持人：也不是所有的病毒攜帶者都建議他做？ 斯崇文：從臨床說來，年齡比較大，40歲以上的人，因為這種病人肝髒組織的病變比較明顯，有纖維化的表現甚至有肝硬化的表現，都有可能。另外一個問題，有些脾髒腫大的病人，我們也建議他做。因為這種病人有發生肝炎的可能性。因此我們要進一步做肝組織學檢查，來診斷他是否肝炎。如果是肝炎，要進行抗病毒治療，如果病情進展以後，會發展肝硬化，甚至在肝硬化的基礎上發生肝炎。 主持人：病毒攜帶者需要多長時間來進行監測呢？ 斯崇文：一般來講假如說是比較穩定的，僅僅是慢性表麵抗原陽性，這種病人一般來講可以六個月甚至更長一點時間來查。假如說是病毒攜帶者，除了表麵抗原陽性以外，有HBVDNA陽性，我們希望他三個月來查一下病毒、轉氨酶、B超這些。 e抗原陽性和e抗原陰性哪個更嚴重？ 主持人：e抗原陽性和e抗原陰性，這兩個指標所代表的病情哪個更嚴重一些？ 斯崇文：e抗原陽性和e抗原陰性這是兩種類型的慢性乙型肝炎，e抗原陽性的病人是野生株的感染，假如說是e抗原陰性的病人，它不能產生e抗原，有變異以後不能產生e抗原，所以是e抗原陰性，病原不同。 現在國內外發現早期是e抗原陽性，到後期病毒變異以後，變成e抗原陰性，所以e抗原陰性的病人往往發生的時間要更晚一些。因此有人有報告e抗原陰性的病人得肝硬化、得肝癌的幾率比e抗原陽性的病人要高，因為他肝炎時間長。我們現在看來e抗原陰性的病人一般來講雖然病毒數量比e抗原陽性低，可是實際來講治療的困難程度要比e抗原陽性長，而且預後不如e抗原陽性好，因為它指標不明確。 主持人：前提是必須是慢性乙肝患者，如果他的轉氨酶正常了，大小三陽有沒有區別？ 斯崇文：這個沒有什麽區別，支持病理不一樣，一個是變異株的感染，一個是野生株的感染，都是攜帶者，主要看肝髒，肝髒有沒有炎症，有炎症的話，是慢性異型肝炎，不叫病原攜帶者，隻有病變沒有肝炎，隻是帶著病毒，我們叫病原攜帶者。 慢性乙肝患者治療的目標是什麽？ 主持人：前麵談了哪些乙肝患者需要治療，需要治療檢查哪些指標，接下來談一下慢性乙肝患者治療方麵的問題。很多患者在前期提問中提到一個問題，很期待自己很快能完全治愈的問題，這種觀點很多醫生覺得不太現實，現在的患者應該怎麽確定自己的治療目標呢？ 斯崇文：的確每個疾病的經過是不一樣的，有些是急性的，比如感冒，三五天吃個藥，甚至不吃藥就好了，這個病原是感冒病毒，普通感冒或者是流感病毒。可是乙型肝炎的病毒是屬於比較慢的病毒，他的恢複是很慢的，打個比方艾滋病的病人病毒根本消失不了，不同的病原造成了疾病的過程還是有差異的。這點網友一定有正確的認識，不能說所有的病原都像感冒那樣三五天就好，這不可能的，因為疾病有不同，病原有不同，疾病的過程也不同。 乙型肝炎大家必須有這樣的認識，這個病是可以治療的，治療還是有效的? 要長期地，一定要堅持長期的治療，隻有長期治療以後，病變才能夠控製，防止繼續。這牽涉到治療的目標了，治療目標，應該是長期的，最大限度地抑製病毒。能清除病毒最好，可是這個比較難，不是不能清除病毒，有些少數的可以清除病毒。除此之外，我們要能夠減少或者是防止疾病的進展。因為有了病以後，疾病有進展，會變肝硬化，會變肝癌。還有一個目標，能減少、阻止肝硬化、肝癌和肝衰竭的發生，這是我們目前乙肝治療的目標。可是這個目標首先必須要達到，能夠最大限度地長期地治療病毒。另外也防止他出現肝硬化、肝癌合並症。所以病毒的抑製是最重要的，是放在第一位的。 如何評價抗病毒治療的療效？ 主持人：因為乙肝病毒感染是病毒感染，治療肯定以抗病毒為主，臨床上抗病毒的藥物比較多，乙肝患者檢測的指標除了病毒以外可能還有很多，如何評價抗病毒的療效呢？ 斯崇文：這是很重要的問題，我們抗病毒治療，現在看來在治療乙型肝炎是關鍵的，主要治療。過去說保肝降酶藥，實際上這些都是輔助的，抗病毒治療最重要，假如說適合抗病毒治療的適應症，抗病毒治療是第一位的，我寧可別的藥不治，抗病毒治療不能用別的藥來代替。抗病毒是第一位，在這個基礎上再用保肝藥，這樣免疫調節的治療，這是輔助治療。 治療過程中看療效，最快是看HBVDNA就是病毒是不是下降，是不是能夠檢測不到，就是轉陰。同時看轉氨酶、肝功能，轉氨酶是不是下降，是不是恢複正常……再次會出現e抗原陰轉。我講e抗原陽性的病人，e抗原會陰轉。e抗原陰轉換這是非常重要的療效指標，這預示著已經初步達到治療終點。一般來講根據我們的指南假如能達到e抗原陽性的病人，達到e抗原血轉換，病毒也能陰轉，轉氨酶也正常，我們繼續用抗病毒治療一年，這一年裏繼續保持這個療效，我們可以考慮停了。 有一點，停藥不等於這個病人好了，我們還要定期檢測病毒、DNA的e抗原，e抗體，看他有沒有複發，假如沒有複發，就可以繼續觀察。最好指標就是S抗原陰轉，S抗原血清轉換，就是乙肝表麵抗原，我們說S抗原血清轉換就是S抗原陰轉和表麵抗體。這是最理想的，可惜我們現在的藥品很少能夠達到這樣有效的轉換。 對於e抗原陰性的病人隻能看HBVDNA或者ALT療效。因為他沒有e抗原血清轉換，假如我們能達到S抗原陰轉，S抗原血清轉換，這是最好，可惜這是非常少見。我們說為什麽e抗原陰性的病人需要長期治療比較難容易複發，因為他沒有明確的治療終點，是比較好的容易達到治療，更需要長期治療。 主持人：臨床上大部分都是e抗原陽性的患者。 斯崇文：e抗原陽性的病人在我們國家占多數，這幾年e抗原陰性的病人正在增加。 抗病毒的藥物如何選擇？ 主持人：臨床上可選擇的藥物有很多種，這幾個藥物具備哪些特點。 斯崇文：抗病毒藥物有兩類，一類是幹擾素，還有一類是核苷酸類似物。這兩類藥各有利弊。 幹擾素是免疫調節的藥，同時也有一定的抗病毒作用，這是它的優點，因為免疫調節是非常重要的。另外一個是療程比較固定，一般一年左右的療程就可以了。這是它的優點。 另外一個，e抗原陽性的病人e抗原血清轉換比較高，一年打幹擾素大概30%左右，那是比較高的。核苷酸類似物藥物大概隻有20%左右，但是替比夫定是比較特殊的，它一年的血清學轉換可以與幹擾素媲美，達到30%左右。e抗原血清轉換是非常重要的療效指標，我們希望e抗原陽性的病人血清學轉換，將來繼續治療，保持這個療效，就可以停藥。 核苷酸類似物藥物裏，國內外已經批準了有四種，一個是拉米夫定，大家用得比較多，這是最早應用的。其次是阿德福韋酯，第三個是恩替卡韋，第四種藥是替比夫定，我們叫素比伏。這四種藥國內外已經批準了。替比夫定現在看來也是很強效的抗病毒的藥，一年用48周，病毒能夠下降6.5個，e抗原陽性的病人，所以是強效的藥物。它有一個很大的優點，假如治療24周，病毒能陰轉，他的療效比較持久，兩年以後，絕大多數能繼續保持病毒陰轉。還有一個好處e抗原在24周的時候，病毒陰性檢測不出來，他到兩年的時候，e抗原血清轉換率能夠達到49%，這是其他核苷類藥物達不到的，尤其是轉氨酶，我們講的抗病毒藥物兩倍以上。目前來看，這個藥物有他的特點，一個是24周可以確定將來的療效怎麽樣，24周療效好的話，往往兩年以後耐藥率很低，很少耐藥。現在耐藥也是很重要的問題，一耐藥以後，療效就失掉了。 主持人：有一個預測的功能。 斯崇文：可以預測療效，同時可以預測耐藥發生，其他核苷類似物也有，但是替比夫定做的工作比較細，已經有大量的循證醫學的根據。其他的核苷類藥也有這樣的，但是不同的藥是不一樣的。假如能夠在24周能預測它的療效，療效好可以繼續介入，療效不好就改別的藥或者加別的藥，這樣除了能夠預測療效，預測耐藥率以外，可以決定下一步治療方案，而且它的確有抑製病毒作用比較強，e抗原血清轉換率比較高的優點，這兩個都是衡量療效非常重要的指標。 主持人：首先看抑製病毒的能力，還要看e抗原血清轉換。 斯崇文：這是指e抗原陽性的病人。將來持久療效比較可靠，複發的比較少。要達不到e抗原血清轉換，停藥的話，大多數都有複發，僅僅病毒陰轉或者轉氨酶正常，可是醫院這時候停藥，沒有達到e抗原血清轉換，大部分病人都要轉換，e抗原血清轉換以後，停藥以後，多數病人可以繼續保持，所以療效比較持久。現在以e抗原血清轉換作為治療的重點。 主持人：是不是患者e抗原陽性慢性乙肝產生e抗原轉換，並且檢測不到DNA，就是非常好的治療。 斯崇文：應該說是他的第一步，說明抗病毒有效，可是不等於說已經達到可以停藥了，這還不行，還要繼續治，至少治到e抗原血清轉換。 主持人：臨床上有各種各樣的循證，對於剛才談到的藥物研究結果也證實它的療效。比如剛才舉的例子替比夫定，最近有沒有新的結果？ 斯崇文：現在他們已經有關於它的治療路線圖，24周的結果，HBVDNA的療效，來推斷他兩年的療效，我剛才已經講了，他講到24周陰轉到兩年他的療效很好，絕大部分都能保持。 主持人：下麵回答網友的問題。 網友：ALT低可以抗病毒治療嗎？ 斯崇文：ALT偏低一點，不到2倍，我們定到2倍以上，肯定療效比較好，要低於兩倍，往往抗病毒的療效比較差，這種病人可以治療，可能將來療效比2倍以上要差，這類病人做肝穿刺更好，看看炎症怎麽樣，如果炎症越明顯，療效越好。 網友：是不是我們治療的目標就看e抗原的血清轉換，這個可不可以作為治療的目標？ 斯崇文：治療目標，整個的治療目標剛才講了，實際上來講，你這個叫療效的指標怎麽樣。假如說e抗原血清轉換，往往容易產生持久的療效，就是病毒能夠持久的抑製，持久抑製必然帶來的將來病變進展得可以減少，也可以避免它發生或者減少，或者防止他發生肝硬化的概率。這是抑製。抗病毒治療必須看幾個療效指標，來決定他的病變。 哪些人群應該接種乙肝疫苗？ 主持人：很多網友在前期提問中看到自己患有乙肝了，接觸家人和朋友，家人和朋友在日常生活中需要注意哪些方麵，作為乙肝攜帶者，患者本人在日常生活中應該注意哪些方麵？ 斯崇文：首先對病人，他已經是病原攜帶者，這種病人一定要考慮看他是不是真正病原攜帶者還是肝炎，假如是肝炎，我們要進行抗病毒治療，這個是首先要把診斷搞清楚。假如說真是病原攜帶者，病原攜帶者本身是傳染的，可是他僅僅通過血液傳播，吃飯、握手、大家在一個辦公室工作，這種情況下是不會傳播的。假如說跟他是密切接觸，比如家裏人，大家生活在一起，我們現在有良好的預防保護，就是打乙肝疫苗，跟他密切接觸的人，最好打乙肝疫苗。乙肝疫苗一般必須打三針，0、1、6，打第一次後隔一個月打第二針，再隔六個月打三針，打三針產生抗體，有預防作用，表麵抗體出來，達到有效的水平，一般不會感染。這個預防是很重要的。 現在看來，我們國家乙型肝炎病毒感染的控製，首要的措施是要有乙肝疫苗的預防。從去年開始，新生兒都納入到乙肝疫苗的計劃裏，都是全部免費接種，這個是很好的措施，能夠防止新生兒感染乙型肝炎病毒，假如他母親是表麵抗原陽性，是病毒攜帶者，這種病人，這種嬰兒光打乙肝疫苗還不夠 IG，這樣的話保護率讓他達到90%到95%，嬰兒不感染乙肝病毒。這個是非常有效的措施。因此我們覺得將來應該鼓勵或者是希望所有的新生兒都能接受疫苗接種。還有一定要按照國家的規範來接種。 我想乙肝疫苗除了新生兒以外，今後乙肝的預防還應該擴大接種對象，比如像過去沒有接種過疫苗的兒童，我們要補種，還有高危的人群，比如家裏人有人感染了乙肝病毒了，有傳染性，他家裏密切接觸的人要打疫苗。他家裏人都屬於高危人群，還有醫務工作者、或者經常要接觸乙肝的人員，要接觸肝血的人員，檢驗人員都要打疫苗。假如把範圍更擴大以後，預防麵擴大以後，我想乙肝病毒感染率可以大幅度下降。 主持人：如果母親是乙肝病毒的攜帶者，孩子可以通過打乙肝疫苗和免疫球蛋白獲得免疫；如果母親是大三陽，DNA也高，但是轉氨酶是正常的，這種情況年輕的女性，又不適合抗病毒治療，應該怎麽辦？ 斯崇文：一般來講，育齡期的婦女，這種病人我們建議假如要懷孕，首先確定她有沒有肝炎。假如有肝炎，要進行抗病毒治療，把病毒壓得越低越好，或者肝炎能夠控製。這樣的話一個可以減少傳染病，母嬰傳播可以減少。另外一個問題，控製肝炎後，往往在炎症晚期的時候，嬰兒長大以後，對肝髒負擔加重，本身有肝炎，再加重，可能肝炎有惡化，我們勸她在懷孕以前進行治療，治療最好是幹擾素，幹擾素打了一年以後，治好了，那個時候再懷孕，這是可以的。 假如用核苷酸類，現在看來需要長期用藥，不知道什麽時候能停藥，因為在懷孕期，一般來講不能夠用抗病毒藥物。要選擇最好是在沒懷孕以前，假如是肝炎，用抗病毒治療。假如不是肝炎，一般來講在嬰兒出生以後再預防。 乙肝患者需要“補”嗎？ 主持人：剛才談了預防，乙肝患者本人在生活上應該注意哪些方麵？很多網友提到了比如說飲食上吃一些螺旋藻，他覺得有沒有必要補一補。 斯崇文：對乙肝病人來講，這些營養的物質，它並不抗病毒，因此對肝炎不會有直接的功能，隻能是強化身體。我們想吃是可以吃，可是不能寄希望於它能降病毒，能夠控製肝炎病毒的發展，這是不會的。我想應該是這樣看的。假如是肝炎的病人，在懷孕以前做一些治療。 乙肝患者應該如何正視疾病？ 主持人：時間差不多了，請斯教授對患者提幾句建議。 斯崇文：我想再講幾句，對乙肝的病人，首先采取科學的態度，就要承認疾病的特性，是慢性的，可是不是好不了的。第二，對乙肝的治療要堅持用長期有效的治療來有效的抑製病毒，這是很重要。不能擅自停藥或減量。第三，正確的對待，對他的精神狀態有很大的好處。整天愁眉苦臉，情緒很緊張，會不利於疾病的恢複。第四，我們有問題應該請專科醫生做治療，千萬不要隨便看一些媒體上一些不太正確的宣傳。現在很多藥物沒有經過審批，中藥也有，西藥也有，都沒有證明它一定有抗病毒的作用，這些不要隨便用。它可能有效，也很可能無效，因為沒證實。第二個甚至可能有毒。第三個白花錢。我呼籲患者一定要正確地來對待，最好去問專科醫生，因為專科醫生畢竟是了解了很多這方麵的信息，他會正確告訴你，千萬別受騙上當。這些方麵，請網友能夠注意這樣一些問題，這樣的話，我們就能夠得到正確的治療。使疾病能夠更好地恢複。 專家介紹：
斯崇文，男，74歲。1955年畢業於北京醫學院醫學係。1982年在美國斯坦福(Stanford)大學醫學院作為訪問學者研究1年。1985年提升為教授和主任醫師。先後擔任碩士生導師和博士生導師。為上屆中華醫學會傳染病與寄生蟲病分會主任委員。現為中華醫學會傳染病與寄生蟲病分會名譽主任委員。衛生部病毒性肝炎專家谘詢委員會委員。中華傳染病雜誌顧問。並擔任中華內科雜誌、中國臨床藥理學雜誌、臨床肝膽病雜誌、綜合醫學雜誌等全國性醫學雜誌編委。 先後參加了“六五”、“七五”、“八五” 和“九五” 國家科技攻關課題—“慢性乙型肝炎的治療和療效機製的研究” 。並擔任“八五” 國家科技攻關課題的負責人。並擔任三項國家自然科學基金研究課題的負責人。獲北京市科技進步三等獎。從1992年起，享受國務院頒發的政府特殊津貼。先後主編 “基因治療”、“病毒性肝炎的谘詢和進展”、“現代傳染病治療學”、 “傳染病學”和“感染病學”等專著。先後在全國性醫學雜誌上發表各種論文80多篇。
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