關於中國醫學教育和學位係統的對話

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同濟醫學院埃裏希·寶隆的雕像

我關於同濟校友侯雲德贏得中國科學技術最高獎的博文,在文學城引來不少跟帖或留言,有些來自美國資深生物醫學專業人士的發言特別有價值。留言很廣泛,這次僅關注一個方麵,那就是中國比較混亂的涉及醫學教育的學位係統。

這是我(雅美之途)與一位生物學家(Rosaline) 的對話。回頭一想,這也同時是耶魯和哈佛家長的聊天。這裏有點值得說明:Rosaline讀過不少Watson、Crick和Rosalind Franklin紛爭的書與材料,但是她告訴我,她的網名Rosaline來自莎士比亞,所以她是文理雙全,我基本上讀不懂莎士比亞的古英文。另外,Rosaline的留言原封不動,我的回答則改了些語句結構。

下麵是對話的內容,來自在我的《同濟人曾經在北京醫學界的輝煌》文章後麵的留言:

Rosaline: 雅美先生,現在中國的醫學教育學位體製,和醫院教授promoting 體製等顯然存在嚴重的問題,後患無窮。將“臨床醫學博士”全部按照PhD/MD來培養,教授提職以學術論文為標準。出現了文章多的醫生不能看好病人,而臨床工作做得好的醫生提不上去。聽說一些外科主任們在手術台上很無能,我聽說過一些匪益所思的嚇人故事。那麽多的造假文章,從某種意義上,是國家衛計委的官員們逼出來的。 我們知道,醫學臨床訓練、生物學研究是有交叉存在,但是從理論到實際操作技能,完全是兩個專業。

我想聆聽雅美先生和您們同行的看法。先謝了。我個人認為這關係著中國的國計民生。

雅美之途:最近不是有位院士建議廢除中國的醫學碩士和博士嗎?武漢大學畢業生去同濟得醫學碩士和醫學博士,但是他們在中國和美國都不能被稱為MD而去當醫生,因為他們沒有學過內、外、婦、兒和病理與解剖。這裏有兩層問題,一個是我剛才說的中國醫學學位的混亂,這其實比例簡單和容易更正,那就是把現在授予的醫學碩士和醫學博士改稱為理學碩士(M. Sc.) 和理學博士(Sc. D.或PhD) 就行了,而對那些在國內直接從本科讀醫開始的學生(僅限醫療係),在他們畢業時授予醫學博士(MD),他們的大部分會走臨床道路, 但是如果部分要在醫學院當教授,那麽他們都必須是醫生科學家,可參見我紀念同濟校慶時的博文。另一層是醫學出身的人從事研究的問題,這是全球範圍的挑戰,所謂醫生科學家的問題。原則上,任何主導醫學發展的教授都必須經營實驗研究,也應該是醫學院的主體力量,他們的臨床能力則是次要的。

Rosaline: 雅美先生,我同意您的學位重分的觀點,但是也很複雜。中國教委和衛計委還沒想到或者定決策。但是有另外一個問題您忽略了:醫生科學家,如果不是以臨床為主,收入很低……。這裏涉及更複雜的中國社會問題……。

雅美之途:歡迎讀我的此文:http://blog.wenxuecity.com/myblog/61002/201703/3532.html

在上文裏我是這樣說的:

“第一。同濟應該重視醫生科學家(Physician Scientist)的培養。在美國的醫學學術界,醫生科學家是指一批學臨床出身的醫生最終走向了以探索生物醫學的未知為主體的科學研究的職業生涯。這裏並不一定強求醫生科學家從事與疾病相關的研究,但是他們即使做純粹基礎研究的領域都帶著不同的視野。美國的經驗證明,醫生科學家的研究成果推動了我們對未知世界的認識、臨床診療水準的提高和對醫療產業的推動。舉個著名的例子,醫生科學家研究脂蛋白運輸的分子機製最終直接造福於包括糖尿病的各類代謝性疾病。而小的例子,大家知道高濃度的單克隆抗體可以存在於雜交瘤刺激產生的腹水中,而腹水產生的病理機製恐怕隻有學醫的人最明白。學醫出身的醫生們習慣於起早貪黑的臨床訓練,他們更願意花費大量的時間在自己選定的並且熱愛的基礎科學領域裏耕耘,這些特質對他們的成功幫助巨大。

雖然美國的醫生科學家也因與臨床同行賺錢的巨大差值而麵臨壓力,但是美國仍然是醫生從事科學研究的最佳國家,早期美國的很多諾貝爾獎的原創性工作是由純粹的MD背景的科學家完成的,包括DNA聚合酶、限製性內切酶、癌基因、LDL受體和朊病毒的發現。在美國頂尖的醫學院裏,你可以欣賞到一些科研做到蛋白質結構域的精細程度而臨床上又是美國最佳醫生的醫生科學家。在聖路易斯華盛頓大學醫學院,細胞調亡係列蛋白,免疫分子(CD46、CD47和CD2AP)和淋巴細胞的陽性和陰性選擇原理這些涉及基本生命規律的重大發現都是在醫生科學家的實驗室完成的。美國諾貝爾醫學獎得主Joe Goldstein總結了NIH在1964-1972的八年間產生的九位諾貝爾獎得主的經曆,9位裏麵的7位僅有MD學位,另外兩位擁有MD和PhD雙博士學位,他們這些傑出醫生科學家的代表幾乎都是在NIH才開始學習如何成為實驗科學家的,從拿試管和加樣器開始的。當然深層的原因是NIH在越戰期間能夠招到最為聰明的醫學畢業生,因為進去了就屬於已經在為美國政府服務,而不必擔心被招募入伍去越南打仗。

美國現在的醫生科學家的絕大部分來源於MSTP培養計劃,也就是Medical Scientist Training Program或醫學科學家培訓計劃,為美國NIH資助的學費全免的人才計劃。聖路易斯華盛頓大學醫學院的MSTP為全美人數之最,原因是它早在NIH資助之前就有,NIH資助實施後,華大仍然保持自己原來的資助額度,再加上NIH的,所以華大可以擁有其他名牌醫學院一倍的雙博士人數。該計劃的程序是本科畢業生進入醫學院後,先讀1.5年左右的醫學基礎課程,然後進入實驗室花費4-6年完成哲學博士研究,再回到醫學院用1.5年左右的時間完成臨床課程的學習和見習,所以總共需要7-9年才能完成MD和PhD的雙博士學位。中國的優勢是高中就進醫學院讀相當於MD的醫學本科,隻要讀博士就是相當於美國的MD和PhD,所以僅從程序上能夠使大量的值得培養的人才走上醫生科學家的職業道路,關健是需要營造從事原創性科研的環境以及對醫生科學家的政策性支持。

同濟應該規定所有臨床科室的主任必須擁有運用現代生物學技術從事科學研究的實驗室,對內、外、婦、兒這些大係裏的亞專科的主任們也應該有同樣的要求。每個係和專科都應該具有一定數量的主要從事科學研究並且擁有獨立實驗室的醫生科學家。臨床科係的醫生科學家的薪金應該至少達到全職同級臨床教授的總收入的80%,並且在時間上應該保證醫生科學家有80%左右的時間從事與經營實驗室有關的科學研究,各係和專科的學術結構以醫生科學家為主體。全職臨床醫生教授的評價指標,應該以臨床療效而不是以所謂的SCI論文為標準,而醫生科學家則應該相當看重原始科研論文的質量和數量以及吸引到的研究經費。醫生科學家的追求最終必將推動醫學的發展,開創了現代免疫治療的美國科學家Steven Rosenberg是位外科醫生,工作於美國NIH的臨床中心。他在幾十年前首先嚐試將病人的淋巴細胞在體外誘導成殺傷細胞,然後輸入病人用於抗腫瘤治療。大家知道美國的外科醫生的薪酬在醫生行業裏都是高的,Rosenberg的工作單位如果不給他在薪金和時間上的外科醫生級別的保護,他肯定不會做出這個造福全人類的進展。無獨有偶,應用抗血管生成成功阻斷癌轉移途經而開創癌症治療新領域的哈佛教授Judah Folkman,也是一位外科醫生。

同濟是中國相當級別的醫學院,應該有宏大的誌向和廣闊的視野,我們暫切不談世界水準,但是同濟應該有高遠的追求。我們走在麻省總醫院的科室,你會知道人類首例乙醚麻醉就發生在那裏;聖路易斯華盛頓大學放射係存放了人類第一台應用到臨床的PET造影議;在瑞典Lund大學則有一個扁牌提醒人們:那裏的包括華裔在內的科學家第一次確定了人類的染色體為46條。我們同濟真正追求的應該是這些改變世界醫學進步的發現,而不是國內崇拜的一位學語言學的美國費城人弄出的SCI指數,那是個很有偏見的洋玩意。同濟以往編醫學院教科書的成就非凡,我們在校時全國的內、外、婦、兒科這四大專科的教科書的一半出自同濟教授之手,當年中國的醫學生靠讀這些書獲得醫學知識,我們也因此而自豪。但是編寫教科書不是科學的原創,真正的知識來源於實驗室,以編書論學術成就的政策不值得鼓勵。”

Rosaline: 謝謝雅美先生的這篇文章,許多很好建議。有一點,我了解到中國沒有辦法將醫生科學家的薪金達到臨床醫生的80%,原因是醫生的薪水收入體製太多灰色,而且差距過大…。

應運而生了許多為醫生教授們提供“做”文章的生物公司。我想到這個問題,是因為我看到Twitter群中,有人重提一年前有一篇文章,認為中國臨床試驗data大多數不可靠,並且分析原因…。

雅美之途:新到博後說國內文章70%造假,嚇我一跳。

Rosaline: 美國那篇文章揭露的是80%造假。前幾天在我的Twitter裏讀了全文,分析頗中肯。 

 

湖畔小草 發表評論於
讚同兩位大師明確的論點。大概行政管理體製和晉升的原因,國內臨床愽士的培養有劍走偏鋒的味道,重論文輕臨床,搞得兩邊都不怎麽樣。國內一些專業人士也心裏很清楚,他們多數人在與國外交流時或到國外行醫時,名字後麵的學位會寫上MD,PhD的,而其MD不少是本科醫學士學位。不管是5,6年製本科還是7、8年製碩博醫科,這裏行醫隻認你的臨床醫學學位。你的老師、同事、還有病人照樣尊稱你為Doctor, 而沒聽誰叫你Medical Bachelor。 關鍵是你自己能不能拿的起來!當然、做科研另當別論,有正規PhD訓練對成功很有幫助……,但就像雅兄說的那樣很多隻有MD沒有PhD的人也能成為科學大家的包括外國培養的MD。有道是"師傅領進門,修行在個人”。同時也有天時地利人和一樣不能少,你能否把握住機會…
笑薇. 發表評論於
在一個有關學製的會議上,一組 scholar 做了一個調查研究。其中的結果之一是國外培養的醫生在board 開始中基礎知識部分比臨床案例分析(或許翻譯用詞不準確)要好。而美國本土培養的相反。總體比較,美國醫學院培養的學生成績遠遠超過外國培養的(包括美國人和外國人)。大概25% 到 30% 的醫生是國外訓練的。每年古巴為美國免費培養100 名醫生。另外的一個研究是比較美國本科學位之後去醫學院和英式高中畢業後直接進行醫學訓練的醫生的board 成績,很有可能出現高中畢業直接進入醫學院的學習。還有一個報告中講,為了降低社會成本,招收國外培養醫生會繼續擴大。
雅美之途 發表評論於
回複 'Rosaline' 的評論 : 你描述了我們同學在同濟的行醫環境,同濟協和的大廳像火車站候車廳。
雅美之途 發表評論於
回複 '湖畔小草' 的評論 : 謝謝分享,讚同。我理解笑薇關於美國醫學教育的4+4+3中的3指住院醫訓練。
湖畔小草 發表評論於
中國高中畢業生可以直接考醫學院,醫學本科基本都是五年製,少數六年製,畢業後給醫學學士學位。中國臨床醫學專業畢業生同其他國家的臨床醫學本科畢業生一樣可以考美國的職業醫生資格考試(USMLE), 考試通過者取得美國醫學院畢業生也既醫學愽士的同等學曆並可申請美國住院醫師規範化培訓。完成培訓並通過相關專業委員會資質考試認證者,就可從事本專業的獨立行醫開業。這與有否MD學位本身無關,關鍵是你有沒臨床醫學學位,考過Board及申請進到住院醫培訓項目。美國4+4後直接授醫學博士學位,國內的協和及少數幾個大學的8年製醫學專業也是這樣的。較為尷尬的是一堅7年製醫學專業,給個不上不下的醫學碩士學位。不明不白笑薇的4+4+3 = 11 years是什麽意思?
露得 發表評論於
兩位專家的對話很值得一讀!
Rosaline 發表評論於
雅美先生是資深醫學科學家,同時博文涉及範圍廣泛,內容深刻。是真的文理雙全,江城人傑。
我真的認為目前國內醫學學位的混亂,醫學院職稱評審標準帶來許多問題。還有醫患關係,剛畢業的年輕醫生工資待遇過低等問題……。我幾年前去武漢,走進武漢的同濟兒科醫生辦公室,醫護辦公室,居然震驚看到辦公室是鐵攔柵門。我問為什麽用這種門?得到的答複是,為了人身安全!…
Rosaline 發表評論於
謝謝雅美先生的新的博文,記敘著雅美先生與我的討論。醫學科學家和“醫學家”不完全是一個概念。醫學家更傾於醫學臨床醫師,而醫學科學家是Biomedicine 領域的學者。
中國的醫學院五年製的本科學位,在美國的外國學位評估權威機構(我忘了名字),是給予MD 的。這也是為什麽中國的醫學院五年製畢業生,可以在美國直接考board …。
笑薇. 發表評論於
中國醫學院畢業相當於MB吧? medical bachelor(4 or 5 years), 英國體製,並不等於美國的MD。(4+4+3= 11 Years ).
portfolio 發表評論於
”醫生科學家“,似乎很拗口,可以把Physician Scientist翻譯成“醫學家“,即有別於普通的”醫生“或”醫師“,又可以與其他學科的各式各樣的”家“相對應,如數學家,化學家,甚至文學家,史學家等等。
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