湖南省人民醫院骨科主任 黃象望
2010-06-25 來源：健康報
http://www.jkb.com.cn/document.jsp?docid=133358&cat=09H
29歲的陳先生平日身體健壯，喜歡運動。一天他和兒子玩耍，將兒子拋起來用手去接後，突然感到腰部劇烈疼痛，連走路都困難了。經X線和CT檢查發現，陳先生有腰椎間盤破裂，髓核突出壓迫了神經。醫生建議陳先生保守治療，陳先生在床上躺了整整一個月。
腰椎間盤突出的治療方法頗多，具體落實在每個病人身上必須依據患者的臨床症狀、體征及影像學的改變，才能製訂一個較為合適的方案。目前的治療方法包括非手術治療和手術治療兩類，腰椎間盤突出的患者可采用階梯療法。
保守治療者需絕對臥床
非手術治療也就是保守治療，病程在3個月內、初次發病、症狀和體征不明顯、青少年患者、合並嚴重的內科疾病而不能耐受手術的患者都可接受保守治療。在保守治療中，一項重要的措施是患者必須絕對臥床休息。無論何種原因導致的腰椎間盤突出患者，疼痛都是首發症狀。因此，治療的目的就是減輕椎間盤內的壓力，消除疼痛。
椎間盤內的壓力在坐位時較大，平臥位時最小，因此必須絕對臥床休息，待症狀緩解後再考慮下床活動。此外，也可以根據患者病情選用針灸理療、骨盆及雙下肢的牽引治療、類固醇類藥物硬膜外注射治療等方法。藥物治療主要是起脫水、鎮痛、營養神經及輔助治療的作用。常用的藥物主要有甘露醇+地塞米鬆合用、ATP+輔酶A、生脈飲注射液、山莨菪堿等。
微創手術者選擇術式是關鍵
微創手術治療主要包括注射藥物溶解髓核（溶膠酶類等）和經皮穿刺椎間盤手術。經皮穿刺椎間盤微創手術目前應用較多，主要有椎間盤切吸術、臭氧、等離子、激光、射頻消融等治療方法，以及腰椎後路內鏡下摘除腰椎間盤髓核組織（MED）手術。微創手術種類繁多，療效各異。其中MED手術最突出的特點是能夠直觀顯露脊髓和神經根的受壓情況，通過有目的的減壓取得確切的療效。
微創技術在脊柱外科領域中是一個發展方向。它的優點是創傷小、出血少、恢複快、患者易接受。但受到以下因素製約：
1.手術設備昂貴，不是每個醫院都有，就診不方便。
2.具體術式選擇困難，需具有熟練技術的操作者。
3.屬於局限性手術。
對於病程時間長、神經根瘢痕粘連嚴重，同時合並有腰椎（真性）滑脫或椎體後緣離斷所導致的椎管嚴重狹窄者，不宜選擇微創手術，否則其療效將受影響。
傳統手術方案需個性化
對於3個月以上經保守治療無效、腰腿痛持續治療一周以上疼痛無緩解者，症狀、體征及影像學改變典型，病情嚴重影響工作和生活，患者本人有要求者，可以根據病人情況選擇個性化的手術治療方案。
傳統的手術方法主要包括開窗式、半椎板或全椎板切除減壓摘除髓核的方法。對於同時合並有腰椎不穩者或嚴重椎管狹窄者，需擴大減壓。切除關節突>2/3者，需要考慮使用內固定植骨融合的方法治療。
此外，人工腰椎間盤置換和髓核置換術也是治療腰椎間盤突出症的手段。但是，經過十幾年的臨床療效觀察，行腰椎間盤置換術的椎節大都出現了骨化的現象，故這一方法使用在腰椎上有減少的趨勢。
術後複發者需核磁確診
做過腰椎間盤手術的病人總是擔心術後複發，這樣的擔心不是多餘的。腰椎間盤手術確實存在一個複發的問題，有學者指出其複發率高達5%~15%。這裏一般指術後一年再出現原有的（或加重的）症狀和體征，影像學檢查又在同一節段的，考慮為複發。
複發的因素很複雜，比如髓核摘除不幹淨。傳統的方法是摘除1/3或1/4的髓核（3~5克），這需要憑借術者豐富的操作經驗和體會來完成。此外，術前存在腰椎不穩（動態X線片）合並有椎間盤突出的患者在隻摘除髓核的情況下，隨著不穩椎節的活動，可以再次發生髓核的突出。對於腰椎不穩的患者，摘除突出髓核的同時應予以後路內固定植骨融合。另外，做過腰椎間盤突出手術的患者，易發生鄰近椎節的退變，可發生相鄰節段的椎間盤突出。為明確診斷，必須再行腰椎MRI檢查，予以確診。
為了避免複發，病人必須求診於專科醫師。資深專科醫師能夠綜合分析病情，選擇個性化的治療方案，術後複發率比非專科醫師操作明顯降低。（顏秋雨 譚曉冬整理）
注：本轉貼為中國衛生部下的健康報網的《專家診病》文章，若與目前歐美的標準療法不同，敬請補充，謝謝！
附加：
視頻：腰椎間盤髓核組織（MED = Microendoscopic Discectomy ）手術
lumbar-micro-endoscopic-discectomy-video
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