把樓下的回複拉上來添加一些詳細信息成為新帖，希望更多人看到。 因為我們都需要了解 Medicare 醫療保險的運作方式。 我們中國人對醫保的誤解太多了。特別是 Medicare. 我覺得我有義務分享知識.
不知道為什麽絕大多數的中國人都不去搞清楚幾乎所有人老了肯定會用的 Medicare, 聯邦政府的老人醫保。不要隻聽說 一定要自己學 因為這直接關係到我們自己的利益。
首先 我假設大部分人都在美國有十年以上的被僱 employed 或者 自僱 self employed 的年資 這個是決定你在滿 65 歲時 可不可以享受聯邦政府補貼很多的 Medicare 的前提。你的 paycheck 裏麵的 FICA 稅 有 1.5% 是交給 Medicare 的。僱主代你付同樣的。 自僱人士要交雙份 自己和“僱主” 那份。(This is required by tax law) 每年一個人最多可以 攢 4 個 credit. 滿40個 credit 才能 符合用 Medicare 的資格。大概是 2000 hours of paid working hours a year, to earn 40 credits. 這就是為什麽常常會聽到工作 10 年這個數字。
Medicare Part A 是免費的 但是很多項目不保 所以有了 付費的 Part B supplement 但仍然不保藥。 後來又加了 Drug Plan Part D. 十多年前再加了個 Medicare Advantage Plan Part C，這個是最全麵涵蓋的計劃。保費是和 Part B 一樣 但包括了Drug, 有些公司的還包括牙齒保健和基本眼鏡之類。
Medicare Advantage Plan C is the best option for 95% of the people. It is primarily HMO.
許多人錯誤地認為 HMO 不夠好。 這是一種誤解。 HMO 依賴 PCP（家庭醫生）作為看門人，因此他有責任代表您提出請求，For Lab Tests、看專科醫生、特殊治療等方麵的批準。您的工作是仔細選擇一名優秀的 PCP。 從教育與臨床 到患者評級的許多信息都可以在網上找到，您應該不難找到一位知識淵博、技術嫻熟，最重要的是，有愛心的醫生。
Medicare insurance 的 providers 都是大公司 幾乎全部是上市公司，Medicare Insurance 隻是眾多業務中的一部而己。Atena, United Health, Kaiser Permente, Humana, Blue Cross Blue Shield, etc etc 都是業內大公司。Usually there are regional strong presence. For example Kaiser Permente is dominant in California, Humana is strong in Southeastern States, (based in Kuntucky but has dominant position in Florida).
Plan B 的 base premium 是政府訂的 是一個 sliding up scale 跟 你的 AGI 的。
https://www.ssa.gov/benefits/medicare/medicare-premiums.html
如果你巳經領取 社安福利 政府直接從每月的社安福利扣這個 Part B 的保費。它再轉給你的保險公司。 除了傳統的 20/80 計劃外，所有其他計劃您隻能選擇您居住的縣內的有的計劃。你住那兒 隻能從你那兒有的 offers 中選。
然後就是看地區 看計劃 看保險公司 來決定 還需要再有 out of pocket or not. 以及各種服務的花費差異，例如共付額為零 或 多少費用.
下麵真實生活的例子 都是 Medicare Advantage plan, One is in California, one is in Florida.
你可以看到很大的不同。 為什麽會這樣？ 保險公司的計劃 多少保費 保什麽 有多少 deductible 和 copay 全部是根據 聯邦政府付多少 它每年的賠付多少 來製定的。 要有個利潤. 佛州為什麽好那麽多 因為老人人口比例高 聯邦政府付每個 Medicare enrollee 高. 加州的汽車保險比佛州便宜得多的原因相同。
一個人住在 Bay Area, insurance provided by Kaiser Permente, 他每月還要再付近二百，而且幾乎每一樣 care and drug 都有 copay.
一個人住在南佛州，provider is Humana. 0 元 out of pocket. 大家都是付同様的 Part B leve determined by SSA. See the details from the SSA site link above.
在南佛州那個幾乎甚麽都沒有 copay, 包括看專科 各種 lab work, CT, MRI Ultra Sound when requested by PCP and approved by Humana. 家庭醫生的 requests 通常 approved with 48 hours. Humana 還有一個 robot call 通知病人。"This is to inform you that your doctor's request has been approved." Very generic, does not reveal what the request is, to protect patient privacy.
還有 Humana 每個季有 $150 元 可用於在 Humana 的 網上 pharmacy order 各種 OTC 外加一些器材 例如血壓計 糖尿病人的各種需要 例如 compression socks, bathroom safety devices, even 購買 Fitbit watches 等等
去年 Humana in South FL was among 3 or 4 plans nationwide 試行一個 Flexi Dollar, 給 Medicare Advantage member 一個 Visa card, 一月一號存了 $250 但隻能用於 牙 眼 相關的費用 不能用於其它。 今年這個數目跳到 $2500。但是，不再承保牙科，您可以用那 2500 美元支付。 但是，如果您需要假牙，it is worse，因為之前每 5 年 100% cover。Though now if you need tooth inplant, you can use the $2500 too. Tooth inplant is never covered in the past.
住在 Bay Area 那位的 Kaiser Permente 所有這些 extras 都沒有。
Both are Medicare Advantage Plan C.
這個與 佛州老年人口數量高 Medicare insurance providers 容易賺錢有大關係。據我所知 起嗎5年前 聯邦政府付給 Broward County 的 Medicare plan 每一個 member 是近 8千元, Miami Dade 的是近 9千元 但是 Palm Beach 的隻有 6千。 那時所有 Palm Beach county 的 Plans 都有額外的保費要付。
其實 Obamacare 和 Medicare 都有各式各樣的計劃 和普通商業的沒有什麽分別 (employers provided ) 你去買一個 Obamacare 的 bronze 當然比 silver 要差 silver 的又比 gold 差 實在不明白為什麽大部分中國人隻是人雲亦雲。 你不用理會 Obamacare 也吧 但 Medicare 要明白 學會如何選擇 每年十一月底到一月初是 members 的 open enrollment. 政府會寄一本 an inch thick 的 ”shopping guide" 來 詳細列出你住的地方有什麽 plans available.
至於很多人說看不到好醫生 / 醫院 那要看你的標準在那裏。大概是看不了Cleveland Clinic, 但在候斯頓應該可以看 MD Anderson cancer specialists 或者 UT Medical Center. 就是需要 referral from your PCP then approved by your plan provider. 這就是為什麽選擇一個好的 PCP 非常重要。 您可以隨時更換 PCP，通常在下個月生效。
再舉兩個例子 住醫院的
加州那位有一天跪下去看自家的玖瑰花 聽有帕 的 聲音 他的膝蓋裂了 有碎骨 非常痛。四個星期後做了手術 不用換半月板 修複了取出所有碎骨 複健 全好了 自付不到三百。Kaiser Permente Medicare Advantage Plan. He went thru the same process from PCP to specialist.
佛州那位2021 and 2022 都進了急診室 2021 是有肺積水 （有二十年以上 Atrial fibrillation 的病史 心髒 pump blood 的功能不好 不能吃鹽份高的食物）是因為去了外州家人處住的兩個星期 天天吃美國人的食物 然後飛回來的時 飛機要 diversion 因為機上有個手機冒煙。於是原本三個小時的飛機變成六個多小時。即使在過道上經濟艙座位，仍然存在血液循環問題.
回到家時發現左腳腫到豬蹄一様。己經是夜晚 但馬上去 ER. 一測心率和血壓極高 於是各種 medication, intravenous injection, monitoring vital signs, XRays, CT, many times Blood works... 急診室的醫生連上廁所都不讓，叫他用小便器. 說 CT show a tiny shadow at the tip of left lung. You need to stay overnight. 最後折騰到近天亮 admitted to hospital. 第二天一個 Cardiologist 一個 Pulmonarist 來看 Pulmonarist 在 X-ray 上指出有一點肺積水 不礙事 吃 diuretics 利尿藥 pill 可以解決 。 Cardiologist wanted to do an Echo test... 卒之是住了三個晚上.
Copay 是 零。 醫院帳單 before insurance discount 是近 八萬。Humana 付了一萬多。
2022 因為弄牙齒，要停 blood thinner drug. Resumed the drug 2 days later than it should be. 自己大意的錯誤。然後一天早上忽然右臂完全不能動，中風的跡象。 又是馬上去ER。 又是做了無數 blood work, 外加 CT. 醫生說查不到中風 但是為確定起見 要做 MRI. MRI 可以檢測出最軽微的中風。 這次住了一晚 第二天中午去做MRI. 確定有過中風 但是非常輕微 沒有做成永久傷害。那是神經科醫生說的. 那個早上有 neurologist and physical therapist 來訪. Physical therapist 用了一小時教做各種令手臂和手指恢複正常功能的 exercises, 包括從桌子上撿迴紋針然後放進一個翻轉了的 foam cup, cup 的底部捅了一個小裂口 這是為了訓練抖動的手慢慢恢複穩定 . 給了一張列表 回家每天做好多套不同的exercises... 醫生還給了 order 出院後要 therapist 家訪。Therapist 打電話來時他拒絕了這個服務，因為沒有需要。
有點謊謬的是，即使在醫院住了一晚 主治醫生 classified 這個是 outpatient 。 後果是 2021 住了三晚 用了的服務多很多的 因為是 inpatient 一分錢都不用付。 2022 的隻住了一晚 用的服務少很多 因為是 outpatient, copay was $140. 醫院帳單 before insurance discount was 五萬多 Humana 付了近八千，自付 $140。 Humana said the duration from admitted to discharged was less than 24 hrs therefore it was outpatient. 雖然醫生同意讓病人出院後，花了將近3個小時護士長終於有時間處理文書工作，完成出院程序。
所有的文書工作都由醫院處理，即使詳細的賬單來自不同的 organizations，醫院也負責整合所有的賬單。除了提供 Humana ID 外，患者不需要做任何事情。
2022 年的 Claim 最初被拒絕，但 Humana 表示拒絕是因為缺乏門診 PCP 轉診。Just need the paperwork from PCP. 好吧，急診怎麽需要轉診？！ Especially 發生在一個星期六。 PCP 回電指示立即前往急診室。 原來有一個緊急請求授權或類似的東西 needed to file。 當 PCP 被告知 Humana 拒賠時，他不知道需要什麽文件，但他辦公室的“保險程序”女士知道該怎麽做，她向 Humana submitted 所需的表格，Humana 在同一天批準了Claim。 病人有 140 美元的共付額。The copay was to pay the hospital. Can pay online with credit card.
上麵說了 這是一個 AF patient. The anticoagulant drug (to reduce the risk of stroke) Eliquis is brand name drug. Even though FDA 2019 approved generic, but Bristol Mayers Squibb 打官司 成功地把專利延到 2026。 Eliquis 佔 BMY 近 1/2 盈利.
這個藥每個月 $566 元 Humana 付 $561， 自付 $5。但是 Plan D 的 Gap started at $4460 (last year was a bit lower), 所以八個月後會進入 "Donut Hole" 在這個 Gap 中間 自付會是 25% of the drug cost plus pharmacy fulfillment cost, until get out of the gap. 其餘由 Medicare 支付. 如果您 out of pocket payment goes outside the gap（支付超過 7000 美元, forgot about the exact number) you are in "catastrophic stage"。 Medicare 支付 100% 的 the remaining 藥物需求 thru the year。
Eliquis 是 Medicare 2020 藥物支出 上升到 No.1. 2.46 millions Medicare patients use this drug. 這些資料網上都可以找到。相比之下，一些非常昂貴的藥物隻能使少數患者受益，例如數萬。
https://www.beckershospitalreview.com/pharmacy/10-prescription-drugs-medicare-spent-most-on-in-2020-aarp.html
所以請不要說 Medicare 不好 因為這樣的說法是非常具有誤導性的。
今年的 Medicare Part B premium 好像降了一點點，因為原先 Medicare 以為那個極貴的但療效很低老人癡呆症的藥有需求。誰不知很多醫生不開這個藥 （沒有效 FDA 不顧專家委員會全員反對而一意孤行的 approval 正在被國會調查）所以今年把保費降了一點點 去年收多了。
很多公司在你符合 Medicare 時，即使你仍在職 公司也會把你從公司醫保裏移出去。因為公司就省了你的保費了。 也有公司讓你繼續用員工保險，這個可以令你暫時不用 sign up Part B。
65 歲前 六個月吧 政府會提醒你記得 enroll Medicare at 65. 這個 enrollment 和 SS 社安金 是完全分開的。Part B 在你開始 符合資格用 Medicare 時就要選擇 enroll or not. 除非你符合豁免條件 就是你仍然有 employer provided medical insurance, but you still need to sign up Part A. 如果你沒有豁免條件 後來才 sign up Part B, 不單止要付罰款 還要付貴很多的 保費。
最後，一些特殊情況可能不適合使用 Medicare Advantage Plan C，大多數情況下如果你的藥費每年在幾萬+ ，那麽你可能需要購買 Medigap。 Medigap 是多年前推出的，當時還沒有藥物計劃 D，幫助人們支付昂貴的藥物費用。
有一個朋友住科州 他太太有嚴重類風濕 未符合 Medicare 之前 曾被 Aetna 拒絕批藥 那個是極貴的 Enbrel。 Without insurance, it costs $8000 every 30 days. 還有更甚的是 類風濕藥藥效會變 每次轉藥都是一個漫長的過程，要等身體完全代謝了舊藥 開始新藥 要數個月的觀察才知有效與否。是六個月起碼的過程。
符合 Medicare 之後他們選 Traditional, B and D, 並且從 AARP 加買了一個 Medigap, （before Advantage, 很多要用貴藥的人都買 Medigap) 就是害怕再被拒藥。 AARP 的 Medigap 他們買的是 cover anything the other plans do not.
寫這麽多是因為看到太多人不懂 how Medicare works. 而這個是幾乎所有人都終會用到的。希望大家有點基礎知識。
