身體裏住著兩種淋巴瘤細胞，進展了，他到底要不要進行幹細胞治療？

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1

 

初診患癌

馮先生（化名）剛進入了知天命的年齡段，卻突然發現自己得了淋巴瘤。

 

2017年7月，在一次正常的體檢中，醫生發現馮先生體腹腔有多發腫大淋巴結。隨後做的腹膜後淋巴結活檢，病理結果為：非霍奇金淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤，follicular lymphoma, 1-2級）。

 

醫院沒有給馮先生進行任何治療，隻是每3個月進行一次全身淋巴結彩超。

 

解讀：濾泡性淋巴瘤是一種惰性淋巴瘤，一般進展比較緩慢。對於早期的患者，如果沒有什麽明顯的臨床症狀，現在的標準治療指導就是：觀察！

 

 

有一個研究對26個1級濾泡性淋巴瘤進行了超過6年的隨訪，這些患者都沒有接受任何治療，但是有一半的患者（13人）在隨訪期之內都沒有發生疾病進展；有6人出現局部病情進展，但是在放療之後獲得了完全緩解；隻有7人出現遠端複發[1]。

 

在另外一個研究中，對43名1-2級的濾泡性淋巴瘤患者進行了超過7年的隨訪。同樣，這些患者也都沒有接受任何治療，結果有63%的患者（27人）在這7年的時間裏，都不需要接受什麽治療。隻有病情進展的患者（一般在22個月左右發生），才需要治療。總體來說，對於這種以先觀察為主的治療措施，患者5年和10年的生存率分別為97%和85%，還是很不錯的[2]。

 

不過，雖然“以觀察為主”是一個合理的方案，但也許還有更好一點的方案。有一個對6568名早期濾泡性淋巴瘤患者（1～2期，1～2級）的回顧性調查發現，如果患者接受了局部放療，5年總生存率為81%；相比之下，如果一開始隻是觀察，5年總生存率要低一些，隻有71%^[3]。

 

 

2

 

腫瘤進展

按照醫生以“觀察為主”的建議，馮先生一直按時複查，病情也一直沒有出現顯著變化。這樣就過去了兩年。

 

但是，在2019年7月的複查中，當馮先生平躺時，醫生通過觸摸檢查到上腹部一個腫物，而且在輕壓的時候，馮先生會有疼痛感。同時，馮先生還有低熱、盜汗的現象。

 

以為是感染所引起，醫院給予馮先生抗生素治療（頭孢克洛緩釋片，鹽酸莫西沙星，米諾環素等），但是效果都不佳。

 

 

在腹部CT檢查後，發現腹腔及腹膜後多發腫大淋巴結，符合淋巴瘤表現。進一步PET-CT檢查，發現右側頜下可見代謝活性增高的淋巴結（SUVmax：5.5），大小為2.5*0.7cm；腹盆腔多發腫大淋巴結，FDG代謝活性較高，結合病史考慮濾泡淋巴瘤大細胞轉化可能。

 

 

 

馮先生在8月底進行了腹腔鏡活檢，病理結果為彌漫性大B細胞淋巴瘤。

 

萬幸的是，骨髓檢查未見腫瘤。

 

因為已經出現了進展，馮先生就開始了化療，從2019年9月至12月，先後接受了兩個療程的R－CHO化療（利妥昔單抗、環磷酰胺、表柔比星、長春地辛），兩個療程的R－CHOP（利妥昔單抗、環磷酰胺、表柔比星、長春地辛、潑尼鬆），一個療程的R－CHOPE化療（利妥昔單抗、環磷酰胺、表柔比星、長春地辛、潑尼鬆、依托泊苷）。

 

在這個時候，醫院提出了自體幹細胞移植治療的建議。馮先生不確定到底需不需要做這個治療，覺得有必要尋求“第二診療建議”，於是找到MORE Health愛醫傳遞。

 

 

3

 

第二診療建議

MORE Health愛醫傳遞為馮先生鏈接的會診專家是美國賓夕法尼亞大學醫學院的淋巴瘤專家Stephen J. Schuster 博士。

 

 

Dr. Schuster 認為馮先生患有濾泡淋巴瘤，後轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤，但是仍然可能有殘餘的濾泡淋巴瘤。由於細胞上的CD10表達為陽性，說明淋巴瘤細胞來源於生發中心（germinal center）；同時伴有c-myc表達，Ki67評分也比較高。目前因為小腸已經有病灶，按照Ann Arbor 病理分期的標準，馮先生的病理期是3BE期，危險分層為低中危級別。經過四個周期利妥昔單抗聯合蒽環類為基礎的化療後，病情出現部分緩解。

 

遺憾的是，在熒光原位雜交檢查中，並有報告C-MYC和BCL-2基因重排的結果，建議補充檢查該結果，因為它們對於預後有一定的指導意義。

 

對於治療，Dr. Schuster 認為目前的化療＋利妥昔單抗的治療是合理的選擇。在進行6輪治療後，需要PET複查，根據結果決定後續治療方案。

 

 

如果獲得完全緩解（CR）

後麵可繼續兩年的利妥昔單抗維持治療，每2-3個月一次，持續2年，以防止濾泡淋巴瘤的複發。

如果兩年內複發，那很可能是彌漫大B細胞淋巴瘤的複發，可重複進行化療和利妥昔單抗治療，如果達到完全緩解（CR），可以考慮自體造血幹細胞移植；如果隻達到部分緩解（PR），則要考慮選擇CAR-T細胞治療。

如果是兩年之後複發，比如說4、5年後複發，那更可能是濾泡淋巴瘤的複發。

 

 

如果隻是部分緩解（PR）

如果化療後隻是獲得部分緩解，Deauville評分為3或4，那麽建議對殘留病灶進行活檢，以確定殘餘的是濾泡淋巴瘤還是彌漫大B細胞淋巴瘤。

 

A. 如果是濾泡淋巴瘤，可使用利妥昔單抗維持治療；
B. 如果是彌漫大B細胞淋巴瘤，則需要進行挽救性化療。根據挽救性化療後的結果，再決定最後是CD19 CAR-T細胞治療還是自體造血幹細胞移植

 

• 如果挽救化療沒有達成完全緩解：進行CD19 CAR-T細胞治療

• 如果挽救化療後達成完全緩解：推薦進行高劑量化療+自體造血幹細胞移植

如果化療後的Deauville評分為5，不管是濾泡淋巴瘤還是彌漫大B細胞淋巴瘤，都應該按照上述的B方案。

 

 

小知識 

Deauville評分係統

^{1分：沒有超出背景強度的FDG攝取量；}

^{2分：有FDG攝取，但強度≤縱隔；}

^{3分：疑似病灶FDG攝取量>縱隔，但≤肝；}

^{4分：疑似病灶FDG攝取量比肝髒的任何部位都有一些增加；}

^{5分：與肝髒任何部位相比，病灶FDG攝取量都明顯增加；}

^{X分：所顯示的FDG 攝取區域不太可能與淋巴瘤有關。} 

 

^{如果患者檢查結果的Deauville評分是1分或2分，可以認為是陰性；而如果是4分或5分，則認為是陽性結果。如果是 3分，則應根據臨床情況進行解讀。}

 

 

需要說明的是，自體造血幹細胞移植是為了治愈彌漫大B細胞淋巴瘤，不能治愈濾泡淋巴瘤，隻能是減緩其複發。

 

經過治療，患者的預後應該是比較好的。目前的治療包含有利妥昔單抗，轉化型彌漫大B細胞淋巴瘤在治療後預後會很好；對於體內的濾泡淋巴瘤，因為發展緩慢，患者可以帶瘤生存很久，未來會有機會在新的治療後獲得治愈。

整體來說，如果馮先生在這次化療後達到完全緩解，那麽生存預期應該和同齡的一般健康人士差不多。

 

目前在美國進行的針對濾泡淋巴瘤的臨床研究中，CAR-T和雙特異性抗體都是最新的趨勢，CAR-T治療的數據多一些，但雙特異性抗體的臨床數據可能很快會趕上。需要注意的是，對於濾泡淋巴瘤來說，因為發展緩慢，如果沒有到非要治療不可的時候，應該還是以觀察為主。

 

關於複查的問題，在6輪化療結束之後，需要進行PET複查。如果小腸病灶還在，應該進行上消化道造影，來確定小腸受累部位是否存在腸道狹窄或穿孔的風險；如果小腸部位的病灶已經消失，而且患者也沒有其他症狀，就不需要做腸鏡來排除梗阻了。

 

在會診中，Dr. Schuster還回答了馮先生關於治療的一些具體問題。

 

 

Q

 

&

 

A

 

 

 

1

評價5次化療後的治療效果。再化療3次全部消除腫瘤的概率有多大？

Dr. Schuster：化療4周期之後的PET/CT檢查，腹腔內病灶FDG代謝較前減低，呈現部分緩解，但高於肝髒代謝學反應（Deauville評分為4）。建議6周期後複查PET/ CT。在沒有新發病灶的情況下，如果有任何殘餘的腫瘤，隻要FDG攝取活躍，都應進行活檢。在不清楚殘餘病灶是濾泡還是彌漫大B細胞淋巴瘤的情況下，無法估計使用更多化療以全部消除腫瘤可能性。

 

2

現在是否需要做做幹細胞移植？如果移植，移植後複發率是多少？

Dr. Schuster：病情分析及治療意見部分已經詳細給出了有關幹細胞移植的意見。移植後複發率取決於移植前的治療反應。如果沒有達到代謝學完全緩解，則傾向於選用CAR-T細胞治療。移植前達到代謝學完全緩解的患者，移植後複發率約為40-60%。

 

3

^{如果不做幹細胞移植，是否建議現在先把幹細胞采集出，以備後用？}

Dr. Schuster：不建議進行造血幹細胞采集。如果可以進行自體T細胞采集+凍存，且條件能符合日後商業化CAR-T治療細胞生產標準的話，可以考慮 。

 

4

患者的腫瘤是從濾泡轉化為彌漫大B細胞的，請問本次化療前，是濾泡性腫瘤和彌漫大B細胞性腫瘤同時存在嗎？

Dr. Schuster：非常可能。

 

通過會診，馮先生了解到目前並沒有必要急於進行造血幹細胞移植，也沒有必要進行自體幹細胞采集。對於目前的化療方案，馮先生也加強了信心，也了解到化療後的結果很關鍵，決定了後續是否要進行維持治療還是其他治療。

第二診療意見，並不意味著就會多獲得一種治療方案。有時候，減少不必要的治療，可以避免走彎路，意義更重要。

 

最合理的治療，才是最好的治療。

希望馮先生的治療順利。

 

參考文獻

[1] Soubeyran, P., et al., Is there any place for a wait-and-see policyinstage I0 follicular lymphoma? A study of 43 consecutive patients in asinglecenter. Ann Oncol, 1996. 7(7):p. 713-8.

[2] Advani,R., S.A. Rosenberg, and S.J. Horning, StageI and II follicularnon-Hodgkin's lymphoma: long-term follow-up of no initialtherapy. J Clin Oncol,2004. 22(8):p. 1454-9.

[3] Pugh, T.J., et al., Improved survival inpatients with early stagelow-grade follicular lymphoma treated with radiation:a Surveillance,Epidemiology, and End Results database analysis. Cancer,2010. 116(16): p. 3843-51.

 

MH

 

 

 

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